Zasady stosowania leków u osób z chorobami nerek

Nerki i wątroba to dwa najważniejsze narządy, które metabolizują leki i usuwają je z organizmu. Leki można podzielić na dwie zasadnicze grupy: usuwane głównie przez wątrobę oraz usuwane głównie przez nerki.

Jeżeli lek jest usuwany głównie przez wątrobę, to zazwyczaj można go stosować w zwykłych dawkach u osób z przewlekłą chorobą nerek, jeżeli niewydolność nerek nie jest ciężka.

Leki usuwane głównie przez nerki wymagają dostosowania (zmniejszenia) dawek w zależności od ciężkości choroby nerek lub nie można ich stosować u osób z niewydolnością nerek.

Co to jest przewlekła choroba nerek?

Jeżeli cechy uszkodzenia nerek utrzymują się dłużej niż przez kilka miesięcy, mamy do czynienia z przewlekłą chorobą nerek.

Cechy uszkodzenia nerek to zmniejszone przesączanie kłębuszkowe (GFR) lub nieprawidłowe wyniki badania moczu (białkomocz, krwiomocz).

Usuwanie leków lub ich metabolitów (czyli związków chemicznych, które powstają w organizmie podczas metabolizmu tych leków) jest zależne od wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR). Wartość GFR oblicza się ze specjalnych wzorów, w których najważniejszym parametrem jest stężenie kreatyniny w surowicy krwi.

Zwykle wielkość GFR oblicza lekarz opiekujący się pacjentem, korzystając z podręcznych kalkulatorów lub stron internetowych. Obecnie wartość GFR jest zwykle podawana przez laboratoria oznaczające stężenie kreatyniny w surowicy krwi. Wartość GFR znajduje się na wyniku wraz ze stężeniem kreatyniny.

Aby wskaźnik był bardziej dokładny, podaje się go w przeliczeniu na pole powierzchni ciała ≥osoby badanej, dlatego zwykle GFR jest podawane w ml/min/1,73 m² (mililitr na minutę na 1,73 m² powierzchni ciała).

Jako prawidłowe przyjęto GFR ≥90 ml/min/1,73 m².

Jak określa się ciężkość przewlekłej choroby nerek?

W zależności od wielkości GFR wyróżnia się 5 stadiów przewlekłej choroby nerek:

• stadium 1 – GFR powyżej 90 ml/min/1,73 m²
• stadium 2 – GFR 60 do 90 ml/min/1,73 m²
• stadium 3 – GFR 30 do 59 ml/min/1,73 m²
• stadium 4 – GFR 15 do 29 ml/min/1,73 m²
• stadium 5 – GFR poniżej 15 ml/min/1,73 m²

W celu ustalania dawek leków w zależności od ciężkości niewydolności nerek często rozróżnia się 3 zakresy GFR:

• od 20 do 50 ml/min/1,73 m² – łagodna niewydolność nerek
• od 10 do 20 ml/min/1,73 m² – umiarkowanie ciężka niewydolność nerek
• poniżej 10 ml/min/1,73 m² – ciężka niewydolność nerek.

Jak zmienia się dawki leków u osób z chorobą nerek?

Istnieją dwa zasadnicze sposoby dobierania odpowiedniej dawki leku w przypadku choroby i niewydolności nerek:

1. Zmniejszenie każdej dawki i zachowanie odstępu między dawkami.
   Na przykład u osoby ze zdrowymi nerkami stosuje się lek w dawce 2 tabletki co 8 godzin.
   U osoby z chorobą nerek, u której dawka powinna być zmniejszona o 50%, stosuje się 1 tabletkę co 8 godzin (zachowuje się ten sam odstęp pomiędzy dawkami).
2. Stosowanie takiej samej dawki jak u osoby ze zdrowymi nerkami i wydłużenie odstępu pomiędzy dawkami.
   Na przykład u osoby ze zdrowymi nerkami stosuje się lek w dawce 2 tabletki co 8 godzin.
   U osoby z chorobą nerek, u której dawka powinna być zmniejszona o 50%, stosuje się 2 tabletki co 16 godzin (podaje się tę samą dawkę, ale odstęp jest dwukrotnie dłuższy).

Niekiedy konieczne jest zarówno zmniejszenie dawki, jak i wydłużenie odstępu pomiędzy dawkami. Jeżeli pacjent jest leczony hemodializami, sytuacja jest bardziej skomplikowana, gdyż wiele leków jest usuwanych przez dializę z organizmu chorego i konieczna może być zmiana pory dawkowania leków, tak aby były podawane po hemodializie, lub zastosowania dodatkowej dawki leku po hemodializie.

Niebezpieczeństwo wynikające z przepisywania leków przez różnych lekarzy

Osoby z przewlekłą chorobą nerek zwykle cierpią również na kilka innych przewlekłych chorób, często zaawansowanych, takich jak cukrzyca, niewydolność serca, miażdżyca, przewlekła choroba płuc, czy choroba nowotworowa. Z tego powodu zwykle pozostają pod opieką kilku lekarzy różnych specjalności, którzy zlecają leki z zakresu swojej specjalności. Ponadto z powodu ostrych chorób, takich jak zakażenie dróg oddechowych lub uraz, również szukają porady lekarskiej otrzymują dodatkowe leki. Wiele z tych leków wymaga zmiany dawkowania z powodu choroby nerek lub nawet ma działanie uszkadzające nerki (nefrotoksyczne) i nie należy ich stosować u osób z uszkodzeniem nerek. Może to dorowadzić do niebezpiecznych sytuacji, gdy łatwo dochodzi do działań niepożądanych lub działań toksycznych leków.

Dlatego pacjent z chorobą nerek, zwłaszcza gdy czynność nerek jest upośledzona, powinien informować o tym fakcie każdego lekarza, który się nim opiekuje lub udziela mu doraźnej pomocy. W razie zalecenia nowego leku należy zawsze wprost zapytać lekarza, czy ten lek jest bezpieczny w chorobie nerek, czy nie jest konieczna zmiana dawkowania oraz czy może być bezpiecznie stosowany z innymi lekami, które już pacjent przyjmuje. Bardzo pomocne jest posiadanie przy sobie spisanej listy wszystkich przyjmowanych aktualnie leków. Leki otrzymywane od innych lekarzy należy przy okazji najbliższej wizyty konsultować z prowadzącym nefrologiem.

Czy osoby z chorobą nerek mogą bezpiecznie przyjmować leki dostępne bez recepty?

Przeznaczeniem leków dostępnych bez recepty jest doraźna pomoc w powszechnie występujących problemach zdrowotnych, takich jak ból (np. ból głowy, ból zębów, ból krzyża, ból po urazach), gorączka lub przeziębienie. Zawierają one substancje chemiczne często o silnym działaniu lub potencjalnie szkodliwych działaniach niepożądanych. Substancje te również są usuwane z organizmu przez nerki lub mogą mieć działanie szkodliwe dla nerek. Przykładem są leki przeciwbólowe dostępne bez recepty, które nadużywane są przyczyną trwałego uszkodzenia nerek (tzw. nefropatia analgetyczna).

Dlatego osoby z chorobą nerek powinny przestrzegać zasady, aby nie przyjmować żadnych leków bez zgody lekarza, również leków dostępnych bez recepty. Tylko w razie absolutnej konieczności można je przyjmować w najmniejszych ilościach i jak najkrócej, do czasu uzyskania porady lekarskiej.

Czy osoby z chorobą nerek mogą bezpiecznie przyjmować preparaty ziołowe?

Preparaty pochodzenia roślinnego, czyli zioła i leki ziołowe, często zawierają substancje o silnym działaniu oraz wiele substancji nieznanych i dotychczas niezidentyfikowanych. Dodatkowym problemem jest fakt, że również ilość tych substancji nie jest dokładnie określona lub jest nieznana. Ponadto substancje te mogą wchodzić w interakcje z lekami przyjmowanymi z zalecenia lekarza i wywoływać groźne i szkodliwe reakcje. Zioła mogą również zawierać substancje silnie uszkadzające nerki (przykładem jest choroba nerek wywoływana przez chińskie zioła, tzw. nefropatia ziół chińskich, inaczej nefropatia arystolochowa). W preparatach roślinnych znajduje się też zawsze pewna ilość potasu, co może przyczynić się do groźnego dla życia zwiększenia stężenia potasu we krwi.

Dlatego co do zasady osoby z chorobą nerek powinny absolutnie unikać przyjmowania leków ziołowych, nawet jeżeli są one zalecane przez osoby zajmujące się ziołolecznictwem lub praktykowaniem innych tzw. naturalnych metod leczenia.

Ogólne zasady stosowania różnych klas leków u osób z chorobą nerek

1. Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne

Jedne z najczęściej przyjmowanych leków, z których niektóre dostępne są bez recepty.

• niesteroidowe leki przeciwzapalne, np. ibuprofen, naproksen, diklofenak, to jedne z najbardziej nefrotoksycznych leków. Mogą powodować bardzo ciężkie choroby nerek, takie jak ostre uszkodzenie nerek, zespół nerczycowy, ostre zapalenie nerek. Często powodują pogorszenie czynności nerek u osób z przewlekłą chorobą nerek. Tak zwane nowe leki przeciwzapalne, czyli inhibitory COX2 (np. celekoksyb, nimesulid) również są nefrotoksyczne. Leków tych należy unikać w przypadku choroby nerek, a zwłaszcza u osób z niewydolnością nerek. Można je stosować tylko w razie konieczności, w małych dawkach i krótko. Gdy się je stosuje, należy często kontrolować czynność nerek.
• paracetamol to najbezpieczniejszy lek przeciwbólowy u osób z chorobami nerek. Może być stosowany w zwykłych dawkach.
• tramadol – nie przekraczać dawki 50—100 mg dwa razy na dobę, gdyż dochodzi do kumulowania leku i działań niepożądanych.
• inne leki opioidowe, np. kodeina, morfina, oksykodon. Konieczne zmniejszenie dawek (o 50–75%, jeżeli GFR <50). Należy ich unikać u chorych z GFR <15 oraz u leczonych dializami. Dotyczy to również leków opioidowych w plastrach.

2. Antybiotyki i inne leki przeciwdrobnoustrojowe

Stosując antybiotyki u osoby z chorobą nerek, najczęściej należy zmniejszyć dawkę lub wydłużyć odstęp między dawkami. Tylko niektóre antybiotyki i leki przeciwgrzybicze można stosować bez zmiany dawki. O dawkowaniu tych leków każdorazowo decyduje lekarz. Antybiotyki z grupy aminoglikozydów (np. gentamycyna, amikacyna) często powodują uszkodzenie nerek i należy ich unikać u osób z chorobą nerek.

3. Leki hipotensyjne (stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego)

W terapii nadciśnienia tętniczego kilka grup leków często stosuje się w skojarzeniu

• inhibitory konwertazy angiotensyny (np. enalapryl, kaptopryl, lizynopryl, ramipryl, chinapryl, benazepryl) oraz blokery receptora angiotensynowego (np. losartan, walsartan, telsartan, walsartan) to leki bardzo często stosowane u osób z chorobą nerek, ze względu na ich działanie ochronne na nerki. Należy rozpoczynać leczenie od małej dawki i stopniowo ją zwiększać. Może dojść do zwiększenia stężenia kreatyniny lub potasu we krwi po rozpoczęciu leczenia tymi lekami, dlatego należy je oznaczać początkowo co 2–3 tygodnie. Konieczne może być odstawienie tych leków, jeżeli stężenie kreatyniny nadmiernie się zwiększy (ponad 30%) lub stężenie potasu jest niebezpiecznie duże (>5,5 mmol/l). Zwykle dawki tych leków należy zmniejszyć o 25–50%, jeżeli GFR <50, o 50–75%, jeżeli GFR <10. Nie wolno łączyć inhibitora konwertazy angiotensyny i blokera receptora angiotensynowego.

• beta-blokery (atenolol, bisoprolol, acebutolol, nadolol) – należy zmniejszyć dawkę o 25–50%, jeżeli GFR <50, o 75%, jeżeli GFR <10. Metoprolol, propranolol, labetalol, karwedilol – zwykle nie ma konieczności zmniejszania dawki.
• blokery kanału wapniowego (np. amlodypina, nifedypina, lacydypina, werapamil). Zwykle nie ma konieczności zmniejszania dawki.
• alfa-blokery (doksazosyna). Zwykle nie ma konieczności zmniejszania dawki.

4. Leki moczopędne (diuretyki)

• diuretyki pętlowe (np. furosemid, torasemid) są bezpieczne i skuteczne u osób z niewydolnością nerek. Konieczne mogą być dawki większe niż u osób bez choroby nerek.
• diuretyki tiazydowe (np. hydrochlorotiazyd, indapamid). Należy unikać, gdy GFR <30, gdyż wtedy zwykle są nieskuteczne.
• diuretyki oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon). Należy unikać w ciężkiej niewydolności nerek (GFR <10) i ostrożnie stosować u osób z chorobą nerek i cukrzycą lub niewydolnością serca, gdyż mogą być niebezpieczne (zwiększają stężenie potasu we krwi).

5. Doustne leki przeciwcukrzycowe

• metformina. Unikać, jeżeli GFR <30; zmniejszyć dotychczasową dawkę, jeżeli GFR <45. Lek należy odstawić 2 dni przed planowanym badaniem radiologicznym (np. TK) z podaniem środka kontrastującego.
• pochodne sulfonylomocznika (np. gliklazyd, glimepiryd, glipizyd). Glipizyd – nie ma konieczności zmniejszania dawki, jeżeli GFR >10. Inne leki tej grupy – stosować mniejsze dawki lub unikać, jeżeli GFR <50.
• akarboza. Unikać, jeżeli stężenie kreatyniny jest większe niż 180 µmol/l.
• inhibitory DPP-4 (np. sitagliptyna, saksagliptyna). Zmniejszyć dawkę o 50%, jeżeli GFR <50, o 75%, jeżeli GFR <10.

6. Leki zmniejszające stężenie cholesterolu (statyny)

• atorwastatyna - nie ma konieczności zmniejszania dawki
• simwastatyna – początkowa dawka 5 mg/dz., jeżeli GFR <30; maksymalna dawka 40 mg/dz
• rozuwastatyna – początkowa dawka 5 mg/dz., jeżeli GFR <30; maksymalna dawka 10 mg/dz
• lowastatyna – unikać, jeżeli GFR <30.

7. Leki stosowane w leczeniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

• omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol – nie ma konieczności zmniejszania dawki
• ranitydyna – zmniejszyć dawkę o 50%, jeżeli GFR <50, o 75%, jeżeli GFR <10
• famotydyna – zmniejszyć dawkę o 75%, jeżeli GFR <50, o 90%, jeżeli GFR <10.