Co to jest punkcja lędźwiowa?
Nakłucie lędźwiowe, czyli punkcja lędźwiowa (ang. lumbar puncture), to inwazyjny zabieg, który polega na wprowadzeniu igły punkcyjnej do przestrzeni podpajęczynówkowej kręgosłupa, między kręgami w jego odcinku lędźwiowym, w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego do badania. Rzadziej celem punkcji lędźwiowej jest podanie leków (np. chemioterapia nowotworów) lub wykonanie znieczulenia (znieczulenie podpajęczynówkowe). W czasie wykonywania punkcji lędźwiowej igła przebija skórę, więzadło międzykolcowe kręgosłupa oraz oponę twardą i pajęczą.
W którym miejscu i jak wykonuje się nakłucie lędźwiowe?
W czasie punkcji lędźwiowej pacjent siedzi z głową przygiętą do klatki piersiowej lub leży na boku.
Lekarz wyznacza odpowiedni punkt na plecach pacjenta, w którym zostanie wprowadzona igła punkcyjna, dezynfekuje skórę w tym miejscu i w okolicy, po czym wprowadza igłę punkcyjną kierując ją nieco do góry, ku głowie pacjenta.
Wprowadzając igłę w tkanki lekarz wyczuwa pokonywany opór więzadła międzykolcowego oraz opony twardej. Wówczas koniec igły powinien się znaleźć w przestrzeni podpajęczynówkowej i po usunięciu mandrynu (element umieszczony wewnątrz igły) powinien przez nią wypływać płyn mózgowo-rdzeniowy. Nakłucie lędźwiowe wykonuje się zwykle pomiędzy IV a V kręgiem lędźwiowym, czyli poniżej dolnego końca rdzenia kręgowego, aby uniknąć jego uszkodzenia przez igłę. W tym miejscu jama podpajęczynówkowa zawiera jedynie nić końcową i korzenie nerwów rdzeniowych, tworzące tzw. ogon koński. Korzenie nerwów rdzeniowych na ogół nie ulegają uszkodzeniu gdyż w razie zbyt głębokiego umieszczenia igły są przez nią przesuwane.
Kiedy wykonuje sie punkcję lędźwiową?
Wskazania do wykonania nakłucia lędźwiowego można podzielić na diagnostyczne i lecznicze.
Wskazania diagnostyczne do wykonania punkcji lędźwiowej
Ze wskazań diagnostycznych nakłucie lędźwiowe najczęściej wykonuje się przy podejrzeniu zakażenia ośrodkowego układu nerwowego, czyli zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia mózgu. Do rzadszych wskazań należy konieczność zbadania płynu mózgowo rdzeniowego w niezakaźnych chorobach ośrodkowego układu nerwowego, np. chorobach autoimmunologicznych, metabolicznych (np. leukodystrofie), drgawkach o niejasnej etiologii, neuropatiach lub podejrzeniu krwawienia do przestrzeni podpajęczynówkowej.
Wskazania terapeutyczne do wykonania punkcji lędźwiowej
Do wskazań leczniczych do wykonania nakłucia lędźwiowego należy konieczność podania dokanałowego leków (chemioterapeutyki przeciwnowotworowe rzadziej antybiotyki) lub znieczulenia nadoponowego.
Przeciwwskazania do wykonania punkcji lędźwiowej
Najważniejszym przeciwwskazaniem do wykonania nakłucia lędźwiowego jest zwiększone ryzyko wgłobienia mózgu, czyli przemieszczenia pnia mózgu w kierunku kanału kręgowego, co grozi uciskiem na ważne dla życia ośrodki pnia (ośrodki oddychania, krążenia) i nagłym zgonem. Ryzyko takie powstaje w przypadku wytworzenia się różnicy ciśnień między jamą czaszki i jamą rdzenia kręgowego i braku możliwości jej wyrównania. Fizjologicznie płyn mózgowo-rdzeniowy krąży zarówno w jamie czaszki, jak i w jamie rdzenia kręgowego i jego upuszczenie w czasie punkcji lędźwiowej powoduje zmniejszenie ciśnienia w obu wymienionych zbiornikach. Wówczas nie pojawia się gradient ciśnienia, czyli siła, która mogłaby przemieścić w dół pień mózgu. Niekiedy błędnie uważa się samo zwiększone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego za przeciwwskazanie do wykonania punkcji lędźwiowej, podczas gdy samo w sobie nie grozi ono wgłobieniem mózgu i jest częstym zjawiskiem (np. z reguły towarzyszy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych). Ryzyko wgłobienia powstaje wówczas, gdy nie ma możliwości wyrównania ciśnień po upuszczeniu płynu mózgowo-rdzeniowego – np. u pacjentów z niektórymi wrodzonymi wadami pogranicza kręgowo-czaszkowego, guzami tylnego dołu czaszki lub obrzękiem mózgu, który „uszczelnia” połączenie jamy czaszki z jamą rdzenia kręgowego. Wykonanie punkcji lędźwiowej w takich przypadkach może spowodować spadek ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale kręgowym przy nadal utrzymującym się podwyższonym ciśnieniu w jamie czaszki, co grozi wgłobieniem mózgu.
Do przeciwwskazań do punkcji należą także: zakażenia tkanek w okolicy nakłucia (np. zmiany ropne skóry), zaburzenia krzepnięcia krwi, brak współpracy pacjenta oraz ciężki stan chorego. W większości przypadków nakłucie lędźwiowe wykonuje się ze wskazań diagnostycznych, zatem pierwszeństwo mają zabiegi ratujące życie chorego. Punkcję lędźwiową będzie można wykonać, gdy stan chorego się poprawi lub po wyrównaniu zaburzeń krzepnięcia.
Jakie są możliwe powikłania nakłucia lędźwiowego?
Najczęstszym, choć niegroźnym, powikłaniem nakłucia lędźwiowego jest zespół popunkcyjny. Do rzadszych powikłań należą objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych: ból, wymioty oraz nasilenie objawów oponowych. Bardzo rzadko może dochodzić do krwawienia podpajęczynówkowego, krwawienia podtwardówkowego lub wytworzenia się krwiaka nadtwardówkowego. Igła punkcyjna może mechanicznie uszkodzić więzadła kręgosłupa. Sporadycznie zdarza się przewlekły wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.
Najgroźniejszym powikłaniem punkcji lędźwiowej jest wgłobienie. Jeżeli punkcja będzie wykonana niejałowo, co jest praktycznie niemożliwe przy prawidłowym wykonaniu i stosowaniu aseptyki, może dojść do rozwoju powikłań ropnych: ropnego zapalenia kręgów, wytworzenia się ropnia, ropniaka nadtwardówkowego lub ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Bardzo rzadkim późnym powikłaniem (może się rozwinąć po kilku latach po punkcji) jest guz epidermoidalny. Jest to łagodny guz, który może powstać z komórek skóry przeniesionych w czasie nakłucia do wnętrza kanału kręgowego. Dlatego punkcji lędźwiowej nie należy wykonywać zwykłą igłą do zastrzyków. Służy do tego specjalna igła punkcyjna, która – dla uniknięcia wspomnianego powikłania – jest zaopatrzona w mandryn.
Co to jest zespół popunkcyjny?
Zespół popunkcyjny to ból głowy po wykonanej punkcji lędźwiowej. Charakterystycznymi cechami bólu jest jego nasilanie się w ciągu około 15 minut po przyjęciu przez pacjenta pozycji siedzącej lub stojącej i zmniejszanie się w ciągu 15 minut po przyjęciu pozycji leżącej. Bólowi głowy towarzyszy przynajmniej jeden z wymienionych objawów: nudności, sztywność karku, niedosłuch, szum w uszach lub światłowstręt. Ból pojawia się do 5 dni po wykonaniu nakłucia lędźwiowego.
Zespół popunkcyjny ustępuje samoistnie w ciągu tygodnia i nie pozostawia trwałych następstw. Za zasadniczą przyczynę zespołu popunkcyjnego uznaje się przeciekanie płynu mózgowo-rdzeniowego przez uszkodzoną oponę twardą i obniżenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Pewne znaczenie mogą odgrywać: przemieszczenie struktur wewnątrzczaszkowych lub rozszerzenie wewnątrzczaszkowych naczyń krwionośnych, do którego dochodzi wskutek kompensacji obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zespół popunkcyjny nie jest spowodowany bezpośrednio poprzez pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego, gdyż płynu pobiera się mało (kilka, kilkanaście mililitrów), a zespół popunkcyjny występuje również w przypadkach nakłucia lędźwiowego bez pobrania płynu do badania. Współczesne igły do nakłuć lędźwiowych zostały zaprojektowane w taki sposób by zminimalizować uraz opony twardej. Częstość występowania zespołu popunkcyjnego może sięgać 30–40% punkcji lędźwiowych.
