Co to jest i jakie są przyczyny?
Siatkówczak (retinoblastoma) jest najczęściej występującym nowotworem wewnątrzgałkowym u dzieci. Jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z prymitywnych komórek siatkówki, który nieleczony prowadzi do przerzutów i śmierci dziecka. Współczesne metody leczenia pozwalają w ponad 90% przypadków uratować życie chorego dziecka i często zachować przynajmniej w jednym oku użyteczny stopień widzenia.
Siatkówczak występuje w dwóch postaciach: dziedzicznej (uwarunkowanej genetycznie) oraz niedziedzicznej (spowodowanej mutacją, która nie jest dziedziczona). Postacie te różnią się zarówno mechanizmem powstawania choroby (patogeneza), jak i objawami klinicznymi (tab. 1).
Tabela 1. Różnicowanie postaci dziedzicznej i niedziedzicznej siatkówczaka | |
---|---|
Postać dziedziczna | Postać niedziedziczna |
zazwyczaj obustronna | zawsze jednostronna |
najczęściej wieloogniskowa | zawsze jednoogniskowa |
pierwsze objawy <1. roku życia | pierwsze objawy w 1.–5. roku życia |
możliwość dziedziczenia 40–50% | nie dziedziczy się |
dziedziczenie autosomalne dominujące | – |
możliwość rozwoju nowotworów wtórnych | nowotwory wtórne nie występują |
*Należy pamiętać, że ok. 10% przypadków jednoocznych i jednoogniskowych stanowi postać dziedziczna i dlatego prawdopodobieństwo dziedziczenia przypadków jednoocznych i jednoogniskowych wynosi 4–5%. |
Postać dziedziczną obserwuje się u około 40% wszystkich chorych, przy czym rodzinne występowanie choroby stwierdza się w 10–15% przypadków. Wykrywalność rodzinnego występowania się zwiększała w związku z coraz lepszą diagnostyką i metodami leczenia, czyli z większym odsetkiem chorych, którzy przeżywają mimo zachorowania na ten nowotwór. Siatkówczak dziedziczony jest autosomalnie dominująco z penetracją 80–100% (penetracja oznacza częstość występowania objawów chorobowych u osób posiadających gen chorobowy). Do rozwoju nowotworu dochodzi wskutek mutacji w obrębie prążka q14 chromosomu 13. Powstanie siatkówczaka wyjaśnia tzw. teoria Knudsena. Według niej do rozwoju choroby potrzebne są dwie mutacje. Pierwsza rozwija się w genach, które dziecku przekazują rodzice i powoduje uszkodzenie genu supresorowego, tzw. antyonkogenu odpowiedzialnego za hamowanie rozwoju nowotworu. Do drugiej mutacji dochodzi w pierwotnych komórkach siatkówki. Miejsce powstanie tych mutacji warunkuje rozwój postaci dziedzicznej lub niedziedzicznej. W postaci dziedzicznej do pierwszej mutacji dochodzi w komórce rozrodczej (plemniku lub komórce jajowej) przed zapłodnieniem. Dlatego też wszystkie komórki urodzonego dziecka będą zawierały zmutowany, nieczynny gen supresorowy. Do drugiej mutacji (jednej lub kilku) dochodzi w somatycznych, pierwotnych komórkach siatkówki. Mutacje te powstają częściej niż rozwija się siatkówczak, ale w prawidłowych warunkach są one kontrolowane przez antyonkogen, który u dzieci z siatkówczakiem zostaje uszkodzony w czasie pierwszej mutacji. Ponieważ pierwsza mutacja dotyczy komórki rozrodczej, występuje ona we wszystkich komórkach siatkówki. Choroba jest dziedziczona i pojawia się dość wcześnie. Brak kontroli drugiej mutacji powoduje, że choroba jest najczęściej obuoczna i wieloogniskowa. Z powodu obecności mutacji antyonkogenu we wszystkich komórkach organizmu dzieci chorujące na dziedziczną postać siatkówczaka mają większe prawdopodobieństwo zachorowania na inne nowotwory złośliwe (tzw. nowotwory wtórne). W postaci niedziedzicznej obie mutacje zachodzą w siatkówce i dlatego choroba nie jest przekazywana potomstwu (zmutowane geny znajdują się tylko w komórkach siatkówki chorego, a nie w jego komórkach rozrodczych).
Ryc. 1. Siatkówczak – mały biało-kremowego guzek uwypuklony do ciała szklistego w obwodowej części siatkówki
Ryc. 2. Siatkówczak – duży guz w plamce siatkówki
Ryc. 3. Siatkówczak – guz wypełniający prawie całą gałkę oczną i powodujący powstanie białego odblasku w obrębie źrenicy (tzw. leukokoria)
Ryc. 4. Siatkówczak – widoczny rozsiew komórek nowotworowych w ciele szklistym
Jak często występuje?
Nowotwór stwierdza się go u jednego na 15 000–20 000 urodzonych dzieci.
Jak się objawia?
W większości przypadków pierwsze objawy choroby występują w 1. roku życia. W postaci niedziedzicznej zmiany nowotworowe mogą się pojawić do 5. roku życia. Najczęstszym objawem klinicznym, który pozwala rozpoznać siatkówczaka, jest biały odblask z dna oka (tzw. objaw białej źrenicy – leukokoria) oraz zez. pp nie jest wczesnym objawem chorobowym i świadczy o tym, że guz zajął już dość duży obszar siatkówki. Często można ją zaobserwować na zdjęciach fotograficznych wykonywanych z użyciem lampy błyskowej, na których widoczny jest objaw białej źrenicy. Obecność zeza (zob. Zez: przyczyny) wskazuje, że zmiany nowotworowe zajęły plamkę (zob. Budowa narządu wzroku: siatkówka). Inne objawy występują rzadko i są charakterystyczne dla zaawansowanych postaci siatkówczaka (jaskra, różnice w zabarwieniu tęczówek obu oczu, występowanie białych komórek nowotworowych lub krwi w komorze przedniej oka, jednostronne poszerzenie źrenicy); zob. Jaskra, Krew w przedniej komorze oka (krwistek), Zaburzenia źreniczne.
Co robić w razie wystąpienia objawów?
Siatkówczak nie może być rozpoznany przez rodziców dziecka. Właściwą diagnozę może postawić tylko lekarz okulista po wykonaniu badań diagnostycznych. W przypadku podejrzenia siatkówczaka (choroba w rodzinie, występowanie objawu białej źrenicy lub zeza) u dziecka należy jak najszybciej zgłosić się do ośrodka specjalizującego się w jego leczeniu (zob. Zez). Należy pamiętać, że zez u małego dziecka zawsze jest objawem choroby oka, a jego przyczyną mogą być poważne choroby soczewki, siatkówki lub nerwu wzrokowego.
Jak lekarz stawia diagnozę?
Najważniejszą metodą stosowaną w diagnostyce siatkówczaka jest wziernikowanie pośrednie (zob. Wziernikowanie pośrednie). Na podstawie tego badania można rozpoznać siatkówczaka w około 85% przypadków. Inne badania pomocne w diagnostyce to ultrasonografia (zob. Ultrasonografia w prezentacji B) oraz tomografia komputerowa (TK; zob. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny w okulistyce). Oba uwidaczniają charakterystyczne dla siatkówczaka zwapnienia w obrębie guza, tomografia zaś pozwala dodatkowo na wykrycie nacieków nowotworowych poza gałką oczną. Rezonans magnetyczny (MR) nie jest metodą zalecaną w diagnostyce siatkówczaka, ponieważ nie uwidacznia zwapnień w obrębie guza. Może on być natomiast pomocny w ocenie nacieków poza gałką oczną oraz przerzutów. W przypadku podejrzenia o przerzuty konieczne jest wykonanie punkcji szpiku kostnego, badania płynu mózgowo-rdzeniowego, badania krwi, zdjęć rentgenowskich czaszki oraz kości długich.
W trakcie wziernikowania można wyróżnić trzy typy siatkówczaka:
- typ endofityczny – nowotwór rośnie do wnętrza gałki ocznej i jest widoczny w postaci białego lub białokremowego guzka uwypuklonego do ciała szklistego (zobacz: Budowa narządu wzroku), przy czym naczynia siatkówki pokrywają jego powierzchnię. Wielkość guza może być bardzo różna: od zmian o średnicy 1 dd do dużych guzów (do 2 cm średnicy) wypełniających prawie całą gałkę oczną. W niektórych przypadkach komórki nowotworowe mogą oderwać się od guza i przeniknąć do ciała szklistego. Widoczne są wówczas w postaci białych, małych kulek zawieszonych w ciele szklistym ponad siatkówką (ryc. 1–4).
- typ egzofityczny – guz rozrasta się pod siatkówką i powoduje jej odwarstwienie wskutek gromadzenia się płynu przesiękowego w przestrzeni podsiatkówkowej. W niektórych przypadkach są widoczne ogniska zwapnień pod uniesioną siatkówką (ryc. 5 i 6).
- typ rozsiany (nazywany też rozlanym) – charakteryzuje się rozsiewem komórek nowotworowych w ciele szklistym. Towarzyszy temu zazwyczaj płaski naciek w siatkówce. Obraz kliniczny może przypominać stan zapalny oka (zob. Zapalenie naczyń siatkówki oraz Zapalenie pośredniej części błony naczyniowej). Zmian guzowatych w siatkówce zazwyczaj wtedy nie widać. Ten typ siatkówczaka jest bardzo trudny do rozpoznania i odróżnienia go od zapalenia wnętrza gałki ocznej, występuje zwykle u starszych dzieci (5 lat).
Ryc. 5. Siatkówczak – typ endofityczny guza. Widoczne rozrost guza pod siatkówką i jej odwarstwienie wskutek gromadzenia się płynu przesiękowego w przestrzeni podsiatkówkowej
Ryc. 6. Siatkówczak – zwapnienia w gałce ocznej w obrazie tomografii komputerowej
Klasyfikacje zmian w narządzie wzroku w przebiegu siatkówczaka przedstawiono w tabeli 2 i 3.
Nieleczony lub oporny na leczenie siatkówczak daje przerzuty do innych narządów. Dzieje się tak zazwyczaj w ciągu roku po rozpoznaniu siatkówczaka. Są one spowodowane naciekaniem naczyniówki (skąd drogą krwi rozprzestrzeniają się do kości, ośrodkowego układu nerwowego i narządów wewnętrznych; zob. Budowa narządu wzroku) oraz nerwu wzrokowego i twardówki (w wyniku czego może dojść do rozwoju zmian w oczodole i ośrodkowym układzie nerwowym). Przerzuty w przebiegu siatkówczaka najczęściej umiejscawiają się w kościach czaszki, kościach długich kończyn, narządach wewnętrznych (wątroba), węzłach chłonnych i rdzeniu kręgowym.
Tabela 2. Klasyfikacja siatkówczaka wg Reese i Ellswortha |
---|
Grupa I: Zmiany nowotworowe z bardzo korzystną prognozą odnośnie zachowania widzenia A. Pojedynczy guz o średnicy mniejszej niż 4 średnice tarczy nerwu wzrokowego (ok. 6 mm) umiejscowiony w równiku gałki lub do tyłu od niego B. Liczne guzy wszystkie o średnicy mniejszej niż 4 średnice tarczy nerwu wzrokowego (ok. 6 mm) umiejscowiony w równiku gałki lub do tyłu od niego |
Grupa II: Zmiany nowotworowe z korzystną prognozą odnośnie zachowania widzenia A. Pojedynczy guz o średnicy 4–10 średnic tarczy nerwu wzrokowego (6–15 mm) umiejscowiony w równiku gałki lub do tyłu od niego B. Liczne guzy wszystkie o średnicy 4–10 średnic tarczy nerwu wzrokowego (6–15 mm) umiejscowiony do tyłu od równika gałki |
Grupa III: Zmiany nowotworowe o wątpliwej prognozie odnośnie zachowania widzenia A. Każdy guz po przodu od równika gałki ocznej B. Pojedynczy guz większy niż 10 średnic tarczy nerwu wzrokowego (15 mm) umiejscowiony do tyłu od równika gałki |
Grupa IV: Zmiany nowotworowe o niekorzystnej prognozie odnośnie zachowania widzenia A. Liczne guzy, z których niektóre mają średnicę większą niż 10 średnic tarczy nerwu wzrokowego (15 mm) B. Każda zmiana umiejscowiona do przodu od rąbka zębatego |
Grupa V: Zmiany nowotworowe o bardzo niekorzystnej prognozie odnośnie zachowania widzenia A. Duży guz zajmujący więcej niż połowę powierzchni siatkówki B. Rozsiew komórek nowotworowych do ciała szklistego |
Tabela 3. Międzynarodowa klasyfikacja siatkówczaka | ||
---|---|---|
Grupa | Nazwa skrócona | Cechy kliniczne |
A | mały guz | – guz o średnicy <3 mm |
B | większy guz obejmujący plamkę, okołotarczowy płyn podsiatkówkowy | – guz o średnicy >3 mm albo umiejscowiony w plamce (w odl. <3 mm od dołeczka plamki), – przy tarczy nerwu wzrokowego (w odl. <1,5 mm od tarczy), – płyn podsiatkówkowy w odl. <3 mm od granicy guza |
C | rozsiew miejscowy | – guz z towarzyszącymi zmianami:
|
D | rozsiew rozlany | – guz z towarzyszącymi zmianami:
|
E | zaawansowane zmiany | – guz obejmujący więcej niż 50% gałki albo:
|
Jakie są sposoby leczenia?
Jeszcze kilkadziesiąt lat temu jedyną skuteczną metodą leczenia siatkówczaka było usunięcie gałki ocznej (enukleacja). Wprowadzona w latach trzydziestych radioterapia, a następnie szerokie zastosowanie w ciągu ostatnich lat chemioterapii były krokami milowymi w leczeniu choroby, diametralnie zmieniając rokowanie. Współczesne metody leczenia nie tylko umożliwiają zachowanie gałki ocznej, ale często i dobrego widzenia.
Obecnie nie ma ogólnie stosowanej metody leczenia siatkówczaka. Różne ośrodki mają wypracowane własne schematy lecznicze, w których preferowane są różne metody. Mimo to ogólne zasady leczenia są podobne.
Obecnie stosuje się dwie metody leczenia siatkówczaka: ogólne i miejscowe. Do metod ogólnych zalicza się chemioterapię, czyli dożylne stosowanie silnych środków przeciwnowotworowych. Wśród metod miejscowych należy wymienić: krioterapię, laserową termoterapię (termochemoterapię), fotokoagulację laserową, radioterapię miejscową (płytki zawierające izotopy promieniotwórcze naszywane na twardówkę tzw. brachyterapię) i ogólną (naświetlanie oka z pól zewnętrznych za pomocą akceleratora liniowego umieszczonego obok głowy pacjenta), miejscową chemioterapią oraz usunięcie gałki (enukleację).
W większości przypadków leczenie zaczyna się od chemioterapii (tzw. chemioredukacja nowotworu). Po zmniejszeniu się masy nowotworu pod wpływem leków przeciwnowotworowych konieczne jest następnie zastosowanie, w zależności od potrzeb, różnych metod leczenia miejscowego, aby zniszczyć pozostałe po chemioterapii ogniska nowotworowe. Jedynym wyjątkiem, kiedy leczenie zaczyna się od metod miejscowych, są jednooczne, pojedyncze, małe guzy położone na obwodzie siatkówki.
Gałkę oczną usuwa się, gdy wcześniejsze metody leczenia nie zniszczyły guza lub gdy w momencie rozpoznania zmian w gałce ocznej choroba jest w zaawansowanym stadium. W standardowym postępowaniu po usunięciu gałki ocznej powinno się stosować wszczep (implant) oczodołowy. U dzieci jest to szczególnie ważne, ponieważ nie tylko poprawia to ruchomość protezy, ale też umożliwia prawidłowy rozwój oczodołu i symetryczny rozwój twarzoczaszki.
Usuniętą gałkę oczną powinien dokładnie zbadać histopatolog, zwracając szczególną uwagę na ewentualną obecność naciekania przez siatkówczaka naczyniówki i nerwu wzrokowego (zob. Budowa narządu wzroku). W przypadku nacieku nerwu wzrokowego należy ustalić, czy komórki nowotworowe przekraczają blaszkę sitową, a jeśli tak – czy wychodzą poza miejsce odcięcia nerwu wzrokowego w czasie zabiegu wyłuszczenia gałki ocznej.
Jeżeli leczenie siatkówczaka jest skuteczne, obserwuje się regresję guza. Tylko w nieznacznym odsetku przypadków guzy zanikają całkowicie – dotyczy to tylko najmniejszych zmian. W pozostałych przypadkach po zniszczeniu komórek nowotworowych pozostaje łącznotkankowy zrąb bez czynnych komórek nowotworowych, a w przypadku guzów większych – zwapnienia, które są bardzo charakterystyczne dla siatkówczaka (ryc. 7–8).
Ryc. 7. Siatkówczak – zanik guza w obwodowej części siatkówki po krioterapii
Ryc. 8. Siatkówczak – zanik guza w tylnym biegunie oka po termo chemoterapii
Ryc. 9. Siatkówczak – regresja dużego guza w plamce po leczeniu z licznymi zwapnieniami
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?
Współczesne metody leczenia pozwalają w ponad 90% przypadków uratować życie chorego dziecka i w wielu przypadkach na zachowanie użytecznego widzenia przynajmniej w jednym oku. Rokowanie w konkretnym przypadku zależy od wielu czynników – na przykład stopnia zaawansowania zmian nowotworowych, ich umiejscowienia, podatności na leczenie, występowania wtórnych nowotworów. O wiele lepsze rokowanie jest w postaci jednoocznej choroby.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenie?
Dzieci po leczeniu siatkówczaka powinny być badane przez lekarza okulistę co 3–6 miesięcy do 6. roku życia, a później co rok.
Co robić, aby uniknąć zachorowania?
Jednym z istotnych elementów leczenia jest poradnictwo genetyczne. Ze względu na charakter choroby bardzo ważne jest dokładne poinformowanie rodziców o możliwości jej dziedziczenia.
Jak opisano wyżej, siatkówczak jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący z wysoką penetracją genu wynoszącą 80–100% (to znaczy, że choroba pojawia się u 80–100% osób posiadających gen chorobowy). Dlatego w przypadku pacjentów z obuoczną postacią guza prawdopodobieństwo posiadania chorego potomstwa wynosi 40–50%. Z kolei wśród pacjentów z jednoocznym siatkówczakiem postać dziedziczna stanowi 10%, dlatego też prawdopodobieństwo posiadania chorego potomstwa w tych przypadkach wynosi 4–5% (tab. 4).
Jeżeli rodzice, u których w wywiadzie nie stwierdzono występowania choroby, mają jedno dziecko z jednooczną postacią siatkówczaka, to prawdopodobieństwo, że kolejne dzieci będą chore, wynosi 1%. Jeżeli rodzice bez obciążonego wywiadu (tzn. kiedy choroba nie występowała w rodzinie) mają dziecko z obuoczną postacią siatkówczaka, prawdopodobieństwo, że ich kolejne dziecko będzie chore, wynosi 2–4%.
Tabela 4. Możliwość dziedziczenia siatkówczaka | ||||
---|---|---|---|---|
Jakie jest prawdopodobieństwo, że moje kolejne dziecko będzie chore? | ||||
pytającym jest: | choroba jednooczna | choroba obuoczna | ||
udokumentowana historia rodzinna | brak historii rodzinnej | udokumentowana historia rodzinna | brak historii rodzinnej | |
rodzic chorego dziecka | 40–50% | 1% | 40–50% | 2–4% |
chore dziecko | 40–50% | 4–5% | 40–50% | 40–50% |
Wszystkie dzieci z obciążonym wywiadem rodzinnym (tzn. kiedy choroba występowała w rodzinie) powinien zbadać specjalista 2 tygodnie po urodzeniu, a następnie w 1. roku życia co 3 miesiące, w 2. roku życia co 4 miesiące i w następnych latach co 6 miesięcy (do ukończenia 6. roku życia). Należy również pamiętać, że u pacjentów z obuocznym siatkówczakiem istnieje 15% prawdopodobieństwo pojawienia się tzw. wtórnych nowotworów. Są to zazwyczaj złośliwe nowotwory (kostniakomięsak, czerniak złośliwy, włókniakomięsak, guzy szyszynki), które rozwijają się najczęściej w miejscach poddanych napromieniowaniu z pól zewnętrznych w obrębie głowy i pojawiają się zwykle między 10. a 25. rokiem życia.