Co to są nowotwory złośliwe żołądka?
Nowotwory złośliwe żołądka to najczęściej tak zwane gruczolakoraki. Niewielki odsetek nowotworów złośliwych żołądka ma inną budowę komórkową, wśród nich są nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (gastro-intestinal stroma tumor – GIST), nowotwory neuroendokrynne (dawniej określane ogólną nazwą rakowiaków [carcinoid]) oraz chłoniaki żołądka.
Wszystkie nowotwory złośliwe żołądka mają zdolność tworzenia przerzutów odległych – gruczolakoraki najczęściej tworzą przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych oraz w wątrobie.
Jak często występują nowotwory złośliwe żołądka?
Nowotwory złośliwe żołądka występują często – w 2012 roku w Polsce, w Krajowym Rejestrze Nowotworów, odnotowano 5440 zachorowań. W 2012 roku 5300 Polek i Polaków zmarło z powodu nowotworów złośliwych żołądka. Trzeba podkreślić, że liczba zachorowań na raka żołądka w naszym kraju w ostatnich 3 dekadach systematycznie spada. Zjawisko to przypisuje się między innymi zmianie przyzwyczajeń dietetycznych społeczeństwa, a także zmianie sposobu konserwacji żywności – obecnie nie stosuje się w tym celu substancji, które mogły w przeszłości sprzyjać występowaniu raka żołądka.
Jak klasyfikuje się nowotwory złośliwe żołądka?
Podstawowy podział tej grupy nowotworów omówiono wyżej – opiera się on na budowie mikroskopowej i obejmuje gruczolakoraki (raki gruczołowe), nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST), nowotwory neuroendokrynne, chłoniaki, mięsaki i inne.
Z kolei uwzględniając mechanizm rozwoju choroby, można wyodrębnić następujące postaci gruczolakoraka żołądka:
- sporadycznego raka żołądka (łącznie co najmniej 80% przypadków; ta postać nie wiąże się ze znanymi, konkretnymi przyczynami);
- wrodzonego raka żołądka (związanego z konkretnymi zmianami genetycznymi);
- raka kikuta żołądka (np. u chorych, u których wiele lat wcześniej wycięto część żołądka z powodu choroby wrzodowej);
- raka połączenia przełykowo-żołądkowego.
Jakie są czynniki ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych żołądka?
Jeśli chodzi o gruczolakoraka żołądka, to wystąpieniu tego nowotworu sprzyjają tak zwane czynniki środowiskowe, w tym zakażenia bakteryjne (przede wszystkim bakterią Helicobacter pylori), dieta zawierająca dużo soli kuchennej i związków azotowych, palenie tytoniu i spożywanie alkoholu oraz zmiany genetyczne.
W przypadku chłoniaków żołądka dużą rolę odgrywa zakażenie bakterią Helicobacter pylori.
W odniesieniu do innych nowotworów złośliwych żołądka nie określono konkretnych czynników ryzyka zachorowania.
Jakie są objawy nowotworu złośliwego żołądka?
Wczesnemu, niezaawansowanemu rakowi żołądka zwykle nie towarzyszą żadne objawy.
Zaawansowany nowotwór złośliwy żołądka manifestuje się głównie:
- chudnięciem,
- stałym słabym bólem w górnej części brzucha,
- brakiem apetytu, uciążliwym odbijaniem po posiłku,
- objawami wynikającymi z niedokrwistości (uczuciem zmęczenia, bladością skóry itp.),
- powiększeniem obwodu brzucha.
Ponadto, w bardziej zaawansowanym stadium, można wyczuć guz żołądka w górnej części brzucha, bezpośrednio poniżej żeber. Dodatkowo czasem mogą być wyczuwalne guzki powyżej obojczyków – są to zmienione przez przerzuty węzły chłonne.
Jak się rozpoznaje nowotwory złośliwe żołądka?
Lekarz najpierw zbierze wywiad, a następnie zbada pacjenta. Trzeba pamiętać, że objawy, które mogą wskazywać na raka żołądka, występują też w wielu innych chorobach. Następnie lekarz zleci badania dodatkowe. Podstawowym badaniem jest gastroskopia, czyli oglądanie wnętrza przewodu pokarmowego, po wprowadzeniu do żołądka przez usta i przełyk elastycznego urządzenia wyposażonego w kamerę. Dzięki temu lekarz może w razie konieczności pobrać fragment guza do badania mikroskopowego. Czasem nowoczesne urządzenia do gastroskopii pozwalają dodatkowo na wykonanie USG od strony wnętrza żołądka – takie badanie może lekarzom pomóc w ocenie grubości guza oraz stopnia naciekania ściany żołądka lub oceny obecności przerzutów w sąsiadujących z żołądkiem węzłach chłonnych. Uzupełnieniem gastroskopii są badania obrazowe. Należą do nich przede wszystkim: USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (ewentualnie tomografia komputerowa klatki piersiowej).
Jeśli istnieją wątpliwości co do zaawansowania choroby, albo gdy za pomocą gastroskopii nie udaje się potwierdzić jej nowotworowego charakteru, czasem wykonuje się laparoskopię, czyli operacyjne wprowadza się kamerę do brzucha pacjenta i ocenia żołądek oraz jego otoczenie. Taki zabieg nosi nazwę laparoskopii diagnostycznej. Podczas zabiegu można również wykonać biopsję lub pobrać wycinek z uwidocznionych w jamie brzusznej guzów.
Jak się leczy raka żołądka?
Leczenie raka żołądka polega przede wszystkim na operacji – chorobę tę obecnie można wyleczyć wyłącznie operacyjnie. Inne metody leczenia – chociaż ważne i przydatne – stosowane samodzielnie nie doprowadzą do wyleczenia.
W przypadku tak zwanego raka wczesnego, to znaczy postaci raka żołądka ograniczonej do powierzchownych wewnętrznych warstw ściany żołądka, można endoskopowo usunąć ognisko choroby, czyli wyciąć guz podczas gastroskopii, bez konieczności otwierania jamy brzusznej. Jednak w przypadku, gdy rak wczesny zajmuje duży obszar, konieczne jest usunięcie większej części żołądka lub całego narządu, czasem wraz z sąsiadującymi z nim węzłami chłonnymi.
W przypadku zaawansowanego raka żołądka operacja polega na usunięciu całego żołądka i odpowiednich, ściśle określonych grup węzłów chłonnych znajdujących się w górnej części brzucha. W ostatnich latach opracowano dodatkowo sposoby leczenia przedoperacyjnego – za pomocą odpowiednich leków podawanych przed operacją można doprowadzić do częściowego zmniejszenia się guza żołądka i w ten sposób zwiększyć efektywność całego leczenia, łącznie z operacją. W niektórych przypadkach stosuje się także leczenie uzupełniające, to znaczy stosowane już po wycięciu żołądka. Dodatkowo, po operacji, w niektórych ośrodkach u wybranych chorych stosuje się napromienianie.
U chorych na raka żołądka, u których nie ma możliwości przeprowadzenia operacji radykalnej, stosuje się leczenie objawowe, czyli takie, którego celem jest wyłącznie łagodzenie objawów choroby, albo leczenie systemowe, czyli chemioterapię, jeśli stan ogólny chorego na to pozwala. Trzeba podkreślić, że leczenie objawowe może również obejmować postępowanie operacyjne – czasem u chorych na raka żołądka konieczne jest wytworzenie tak zwanej przetoki odżywczej. Pod tą nazwą kryje się połączenie żołądka lub jelita z powierzchnią skóry, w celu podawania dojelitowo substancji odżywczych. Takie rozwiązanie jest konieczne na przykład wówczas, gdy rozwijający się guz uniemożliwia normalne połykanie pokarmów.
Jak się rozpoznaje i leczy GIST?
Nowotwory podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) to szczególna grupa nowotworów rozwijająca się z tak zwanej tkanki mezenchymalnej przewodu pokarmowego. Mogą się one rozwijać w całym przewodzie pokarmowym, ale około 2/3 przypadków GIST stwierdza się w żołądku.
W większości przypadków nowotwory te nie powodują żadnych objawów. Dopiero zaawansowane guzy mogą powodować anemię lub być wyczuwalne przez skórę na brzuchu.
Niektóre z tych guzów mogą przebiegać w sposób charakterystyczny dla nowotworów niezłośliwych, to znaczy nie powodując przerzutów odległych. Większość z nich ma jednak zdolność tworzenia przerzutów odległych i inne cechy typowych guzów złośliwych.
Leczenie polega na wycięciu guza w całości z marginesem zdrowych tkanek – w przeciwieństwa do raka żołądka, nie ma uzasadnienia dla wycinana całego żołądka i okolicznych węzłów chłonnych. Ponadto, w leczeniu części GIST można stosować leki ukierunkowane molekularnie (np. imatynib albo sorafenib).
Jak się rozpoznaje i leczy chłoniaka żołądka?
Chłoniaki stanowią około 5% wszystkich nowotworów złośliwych żołądka. Typową cechą chłoniaków żołądka jest ich powolny rozwój. Jak wspomniano wyżej, bardzo często wiążą się z zakażeniem bakterią Helicobacter pylori. Większość z nich to tak zwane chłoniaki związane z błoną śluzową (mucosa-associated lymphoid tissue – MALT). Głównym objawem nowotworu jest postępująca anemia – jest to związane z powolnym, nieznacznym krwawieniem z guza do światła żołądka.
Diagnostyka przebiega w sposób podobny do diagnostyki prowadzonej w przypadku innych nowotworów złośliwych żołądka.
Leczenie chłoniaka żołądka obecnie najczęściej nie wymaga operacji – pierwszym krokiem jest zastosowaniem antybiotyków, które niszczą bakterię Helicobacter pylori (zob. Eradykacja Helicobacter pylori). Jeśli uda się usunąć tę bakterię z żołądka, zazwyczaj dochodzi do powolnego zaniku chłoniaka. Leczenie operacyjne stosuje się rzadko, głównie w przypadku znacznego krwawienia, a także wówczas, gdy leczenie z użyciem antybiotyków nie jest skuteczne. W takich przypadkach konieczne jest wycięcie części lub całego żołądka.
Często stosuje się chemioterapię, czasem także radioterapię. Sposób leczenia chłoniaków żołądka nie jest jednoznacznie ustalony i lekarze podejmują decyzję co do sposobu postępowania uwzględniając indywidualną sytuację pacjenta.
Jakie jest rokowanie w przypadku raka żołądka?
Rokowanie w przypadku raka żołądka jest na ogół złe. Choroba często rozpoznawana jest późno – na etapie, na którym obecne są przerzuty w węzłach chłonnych lub nawet przerzuty odległe. Rozpoznanie zaawansowanej postaci bardzo pogarsza szanse na długie przeżycie.
Jak obserwować chorych po leczeniu raka żołądka?
Schemat obserwacji chorych, u których rozpoznano w przeszłości raka żołądka, przebiega według typowego schematu obserwacji onkologicznych. Najczęściej pacjent odwiedza lekarza co 3–6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata. Po upływie 5 lat od zakończenia leczenia wizyty kontrolne odbywać się powinny raz w roku.
W zależności od tego, jakie dolegliwości ma pacjent, lekarz prowadzący obserwację zleca odpowiednie badania obrazowe (np. USG jamy brzusznej), endoskopię (np. gastroskopię) oraz badania krwi.
