Czerniak rośnie lawinowo, mamy do czynienia z największym przyrostem zachorowań pośród wszystkich rodzajów raka. Sądzę, że po włączeniu go do pakietu onkologicznego i w związku z poprawą zgłaszalności do KRN okaże się, że będziemy mieli ok. tysiąca więcej przypadków rocznie – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków COI w Warszawie.
Jerzy Dziekoński: Jak jest ze świadomością czerniaka u Polaków?
Prof. Piotr Rutkowski
Można odczytać to w ten sposób, że pacjenci świadomie ryzykują śmierć odwlekając wizytę u lekarza?
Część chorych przychodzi do lekarza zdecydowanie za późno. I to nie z winy lekarza, tylko z powodu własnego zaniechania. Słyszę często: „ta zmiana rosła rok czy dwa i ją obserwowałem, aż mnie w końcu do lekarza wysłała rodzina, bo znamię zaczęło krwawić”. Bywa tak, że pacjenci nie tyle nie zdają sobie sprawy z zagrożenia, co właśnie podejrzewają, że może to być coś złego i obawiają się diagnozy. Konieczna jest tutaj zmiana sposobu myślenia. Wyniki leczenia czerniaka w danym stopniu zaawansowania są u nas takie same jak na zachodzie. Problemem jest, że ten stopień zaawansowania jest często wyższy i dlatego u nas ginie jedna trzecia chorych, kiedy na przykład w Niemczech umiera ich 7 – 10 proc. W Niemczech nie ma cudownych terapii, ale jest inna mentalność.
Polacy są coraz lepiej przygotowani do diagnostyki. Przykładem jest sukces polskiej drużyny kierowanej przez dr Monikę Słowińską i dr Grażynę Kamińską-Winciorek w międzynarodowym konkursie dermatoskopowym, w którym zajęliśmy pierwsze miejsce. Byliśmy najlepsi. Postponowanie, że źle się dzieje w ochronie zdrowia i dlatego pacjenci umierają, nie jest prawdą.
Czy pakiet onkologiczny poprawia sytuację, jeśli chodzi o rozpoznawalność czerniaka we wczesnym stadium rozwoju?
Można powiedzieć, że na leczenie zgłasza się więcej pacjentów. To dobra wiadomość. Kolejna dobra wiadomość jest taka, że coraz więcej wycinamy wczesnych czerniaków. Statystyki jednak od lat są bardzo podobne. Jeśli przeprowadzamy ankiety wśród Polaków, to okazuje się, że wiedza stoi na dość wysokim poziomie, ale zachowania w ogóle się nie zmieniają. Cześć ankietowanych osób twierdzi, że nie należy się opalać, a po skórze możemy stwierdzić, że robią to często.
Jaka zatem jest świadomość czynników ryzyka?
Podobnie jak z wiedzą dotyczącą wyglądu czerniaka – jest coraz lepiej. I podobnie: nic sobie z tej wiedzy jako naród nie robimy. Jak wspomniałem wcześniej, jest duża rozbieżność między wiedzą a właściwymi zachowaniami. Minimalizowanie ryzyka zachorowania na ten nowotwór nie jest wcale trudne. Większość z nas i tak będzie spędzać czas na zewnątrz, tylko czy będziemy racjonalnie zachowywać się na słońcu?
Znaczy to tyle, że nie powinniśmy doprowadzać do zaczerwienienia skóry. Nie mówię, że nie powinniśmy wychodzić na plażę. Sugerowałbym jednak, żeby koszulkę zdejmować głównie do kąpieli, żeby jednak chronić skórę przed promieniowaniem ultrafioletowym. Ludzka skóra spokojnie wytrzymuje 10-15 minut ekspozycji na promienie słoneczne. Wszystko ponadto bez zabezpieczeń niszczy skórę. Więcej, wspomniane 10-15 minut zupełnie wystarczy, aby dostarczyć odpowiednią dawkę witaminy D dla organizmu. Tymczasem, trzeba to powiedzieć, mamy coraz częściej do czynienia ze zjawiskiem tanoreksji. To widać na ulicach.
A co z osobami o rudych lub jasnych włosach, jasnej skórze, z piegami? Trzeba chować się przed słońcem pod czapką, koszulką, za ciemnymi okularami?
Tak. Trzeba też zabezpieczać odkrytą skórę odpowiednim filtrem. Taki fototyp ma ok. 30 proc. Polaków, czyli jedna trzecia jest bardzo narażona na działanie promieni słonecznych. Pozostałe 70 proc. ma niską odporność na opalanie się. To jest ciekawa obserwacja – jak widzę moich pacjentów, którzy zachorowali na czerniaka 15 lat temu, teraz w ogóle się nie opalają, mają znacznie lepszą skórę, są świeżsi. Mimo że bywają starsi, to skórę mają młodszą od pacjentów, którzy do nas trafiają po raz pierwszy.
Zachorowanie na czerniaka w polskich warunkach, najczęściej wiąże się z krótką, ale intensywną ekspozycją na słońce. Mało mamy marynarzy czy rolników, którzy cały czas przebywają na słońcu. Czerniak kiedyś był nowotworem, w którym mediana wieku zachorowania wynosiła 60 lat. Dzisiaj zachorowalność rośnie we wszystkich grupach wiekowych, nawet wśród osób młodszych. A rośnie właśnie dlatego, że zmieniliśmy swoje zachowania. Duży wpływ ma również fakt, że na rynek weszły solaria. Co więcej, spowodowało to, że mamy przypadki czerniaka w miejscach nietypowych.
Czerniak rośnie lawinowo, mamy do czynienia z największym przyrostem zachorowań pośród wszystkich nowotworów. Cały czas nie jest to pierwszoplanowy nowotwór, ale sądzę, że po włączeniu go do pakietu onkologicznego i w związku z poprawą zgłaszalności do Krajowego Rejestru Nowotworów okaże się, że będziemy mieli ok. tysiąca więcej przypadków rocznie.
Ile przypadków czerniaka rejestrowanych jest obecnie?
Ok. 3 tysięcy. Sądzę, że jest to liczna niedoszacowana. Czesi i Niemcy, którzy prowadzą bardzo dokładne rejestry, w przeliczeniu na populację mają 2,5 razy więcej przypadków czerniaka.
Mamy zatem podobne warunki atmosferyczne, podobne zachowania i mniej czerniaków. Z czego to wynika?
Myślę, że czerniaków jest znacznie więcej, ale nie są rejestrowane.
Jaką rolę w diagnostyce czerniaka mają lekarze pierwszego kontaktu?
Lekarze POZ mają kolosalną rolę do odegrania. Z reguły jako pierwsi podczas badania mogą obejrzeć skórę pacjentów. Kiedy przed wprowadzeniem pakietu onkologicznego prowadzone były szkolenia onkologiczne, przeszło je ok. tysiąca lekarzy rodzinnych. Problem w tym, że mamy ok. 20 tys. lekarzy POZ. Nie chodzi o to, żeby lekarz pierwszego kontaktu był perfekcyjny w rozpoznawaniu nowotworów. Chodzi raczej o to, żeby zwracał uwagę na częste nowotwory, a nowotwory skóry takie właśnie są; żeby potrafił udzielić rzetelnej informacji o czynnikach ryzyka, na temat racjonalnych zachowań na słońcu oraz na temat nowych zmian na skórze i ewentualnie pokierować pacjenta do odpowiedniego specjalisty.
Mamy dwa rodzaje specjalistów, którzy się na tym znają – chirurdzy onkolodzy i dermatolodzy. W Centrum Onkologii-Instytucie jest poradnia, w której dwa razy w tygodniu prowadzimy badania dermatoskopowe. Można się do nas zapisać.
Niestety NFZ nie pomaga w tej batalii, ponieważ wprowadził skierowania do dermatologa. Podsumowując: lekarze pierwszego kontaktu mają w diagnozowaniu nowotworów skóry coraz większy udział, bo muszą pacjentów kierować do specjalisty.
Jak przedstawia się w kraju dostęp do nowoczesnych terapii lekowych?
Większość czerniaków jesteśmy w stanie wyleczyć chirurgicznie. Jeżeli trafia do nas osoba z wczesnym czerniakiem, to ma prostą chirurgię i 98 – 99 procent pewności, że nowotwór nie wróci.
Jedna trzecia chorych ma w polskich warunkach nawrót choroby, rozsiew i to prowadzi do śmierci. W tych przypadkach często nie mamy możliwości interwencji chirurgicznej. Pod względem terapii lekowych wcale nie jest tak źle. Dzisiaj mamy dostęp do jej dwóch rodzajów – pierwsza to immunoterapia za pomocą leku ipilimumabu, czyli przeciwciał anty CTLA-4, działających nie na sam nowotwór, lecz na układ immunologiczny. Odblokowany układ odpornościowy zaczyna skutecznie walczyć z nowotworem. Lek niestety działa nieswoiście. Niestety odblokowane ze stanu immunosupresji limfocyty działają również na organizm gospodarza. Jedna trzecia chorych ma ciężkie objawy uboczne, aczkolwiek jeśli precyzyjnie przestrzega się algorytmów, to z tym też jesteśmy w stanie sobie poradzić. Poza tym lek działa u ok. 25 proc. pacjentów.
Oczywiście mamy i tak duży postęp, bo wcześniej po 2 latach żył co dziesiąty chory. Przy zastosowaniu tego leku żyje co czwarty. Lek ten jest dostępny tylko w drugiej linii terapii, przy bardzo ograniczonych wskazaniach, co nie ma do końca uzasadnienia merytorycznego.
Druga grupa to leki ukierunkowane molekularnie, skuteczne u osób z genem BRAF, czyli u ok. połowy chorych. One działają spektakularnie, szybko, tylko że w ograniczonych czasie – przez 7-8 miesięcy. Ten lek nazywa się wemurafenib i jest dostępny tylko w pierwszej linii terapii. Niekoniecznie jest to właściwe, bo niektórzy chorzy nie powinni otrzymywać tego leku z przyczyn medycznych. Brakuje nam innych leków – inhibitorów BRAF jak dabrafenib, który ma inny profil toksyczności i dużo mniejszą nadwrażliwość na promieniowanie ultrafioletowe, co daje wemurafenib i co jest bardzo uciążliwe dla chorych.
Nie mamy też leku, który można łączyć z dabrafenibem, czyli trametynibu. Daje dłuższe odpowiedzi, bo 10-11 miesięcy, czyli przeżycia ok. pół roku dłużej. Mediana przeżycia chorych, przy zastosowaniu tych nowoczesnych preparatów, wynosi ok. 1,5 roku, kiedy jeszcze 5 lat temu wynosiła pół roku.
Są jeszcze dwa leki, których nam brakuje, zarejestrowane w Stanach Zjednoczonych, które za chwilę zostaną zarejestrowane w Europie – pembrolizumab i niwolumab. Pembrolizumab mamy dostępny w trzeciej linii dla pacjentów po ipilimumabie w ramach specjalnego programu. Wraz z rejestracją tego leku w Unii Europejskiej program dobiegnie końca. Pembrolizumab jest lekiem bardzo interesującym, który jak ipilimumab jest immunoterapią, przeciwciałem anty-PD-1, ale działa nie na poziomie wszystkich węzłów chłonnych, tylko na poziomie tych komórek układu immunologicznego, które potrafią już walczyć z nowotworem. Jeśli zostaną one odblokowane, to już nie co czwarty chory będzie odpowiadał na leczenie, lecz co drugi. Przy tym leku przeżycia trzyletnie utrzymują się na poziomie 40 procent. To pokazuje, że w ciągu ostatnich 4-5 lat nastąpił ogromny postęp. Przez 20 lat nie mieliśmy nic, żeby pomóc pacjentem, a teraz co chwila mamy nowy lek.
Czekamy zatem aż ministerstwo włączy nowe terapie?
Tak, ale ważniejsze jest to, żeby było mniej chorych do leczenia. Wtedy inaczej można rozmawiać o finansowaniu.
Trzeba zatem kłaść nacisk na profilaktykę. Czy Tydzień Świadomości Czerniaka to nie za mało?
Musimy przeliczać siły na zamiary. Nie mamy instytucjonalnego wsparcia ministerstwa, prowadzimy profilaktykę jako towarzystwo naukowe. Przygotowaliśmy lekcję dla szkół i już ok. 40 tys. uczniów w szkołach ponadgimnazjalnych brało udział w lekcjach poświęconych nowotworom skóry i profilaktyce UV. Uważam więc, że całkiem sporo udało nam się zrobić przez ostatnie dwa lata, jeśli weźmiemy pod uwagę nasze ograniczone siły.
Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych ma objąć profilaktykę pierwotną nowotworów skóry, zobaczymy, na ile skutecznie. Spodziewam się jednak, że przeznaczone na to finanse będą niewielkie. Wtórna profilaktyka, która pozwala swobodnie zgłosić się na badania, niestety kuleje, zwłaszcza odkąd wprowadzono skierowania do dermatologa. To nie był dobry pomysł.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
