Przywiązanie jest nieuniknione

Lekarz powinien się spodziewać odejścia pacjenta, to powinno wynikać z jego wiedzy i oceny sytuacji. Jeśli odpowiednio często zleca badania, w miarę kontroluje sytuację, to wtedy to zaskoczenie śmiercią jest mniejsze, jest się na nie przygotowanym – mówi dr n. med. Marek Ziobro, kierownik Kliniki Nowotworów Układowych i Uogólnionych Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddziału w Krakowie.

Dr n. med. Marek Ziobro. Fot. Karolina Krawczyk

Karolina Krawczyk: Czy lekarze przywiązują się do pacjentów?

Dr n. med. Marek Ziobro: Oczywiście, że tak – czy tego chcą, czy nie. Dzieje się tak zwłaszcza wtedy, gdy pacjent przebywa dłużej na oddziale szpitalnym lub przez lata jest pod opieką w gabinecie. Ta więź powstaje zwłaszcza wtedy, gdy pacjent pokłada nadzieję w lekarzu i ma do niego zaufanie, gdy wierzy w słuszność jego działań. Takie chwile sprawiają, że do pacjenta czuje się po prostu sympatię.

Zawsze tak jest?

Przywiązanie jest nieuniknione. Zespół wypalenia zawodowego występuje głównie wtedy, gdy lekarz usiłuje oddzielić jakąś niewidzialną barierą swoje emocje i próbuje traktować pacjenta jako przedmiot, a nie podmiot, gdy depersonalizuje pacjenta. Czy się tego chce, czy nie, w relacjach między ludźmi zawsze będą grać jakieś emocje.

Z drugiej strony nie da się zaprzeczyć, że emocjonalne „odgrodzenie się” na pierwszy rzut oka lekarzowi ułatwia funkcjonowanie, zwłaszcza w tych trudnych momentach.

Powiedział Pan „na pierwszy rzut oka” – co kryje się dalej?

Moim zdaniem nawet w tych trudnych sytuacjach, a zwłaszcza wtedy, gdy pacjent umiera, łatwiej jest przejść przez tę sytuację, gdy pozwoli się sobie samemu na emocje, także te trudne: smutek, łzy czy poczucie utraty, pewien rodzaj refleksji. Gdy się emocjonalnie „odgradzamy”, to pacjent czuje tę barierę i na ogół to nie jest dla niego dobre. Ten brak „ludzkiego” kontaktu zwykle jest źle odbierany, zarówno przez pacjenta jak i jego rodzinę.

Jak lekarz radzi sobie ze śmiercią pacjentów? Można się przygotować na tę chwilę?

W tych relacjach moim zdaniem ważna jest pewna dynamika – zarówno lekarz, jak i pacjent muszą się przygotowywać, że leczenie nie będzie trwało wiecznie. Bardzo istotna jest obiektywna ocena sytuacji pacjenta. Nie ukrywam, że czasem chciałoby się widzieć sytuację bardziej różową, niż ona jest w rzeczywistości, dlatego ważny jest obiektywizm i profesjonalizm. Jeśli pacjent jest świadomy sytuacji, w jakiej się znajduje, to wtedy łatwiej mu przyjąć informację o możliwościach leczenia lub ich braku.

Lekarz powinien się spodziewać odejścia pacjenta – to powinno wynikać z jego wiedzy i oceny sytuacji. Jeśli lekarz odpowiednio często zleca badania, w miarę kontroluje sytuację, to wtedy to zaskoczenie śmiercią jest mniejsze, jest się na nie przygotowanym.

Które z tych śmierci są najtrudniejsze?

Te, które są niespodziewane i nagłe. Planujemy długie leczenie, mamy jakąś jego perspektywę i plan wobec pacjenta. Nagle dochodzi do najgorszego. To dla lekarza duży szok, bo przecież „nie tak miało być”. Nie wspominając o tym, że dużo bardziej cierpi rodzina, która też się tego nie spodziewała. To bardzo obciążające chwile.

„Nie zrobił pan wszystkiego, żeby go wyleczyć”, „nie chciał pan pomóc”, „to pana wina, że on nie żyje” – jak często słyszy Pan takie zarzuty? Jak sobie Pan z nimi radzi?

Czasem zdarzają się takie sytuacje. Ważne jest, żeby – mimo nieuchronnego końca życia pacjenta – stosować pewną „profilaktykę” przed tego typu zarzutami. Jeśli pacjent jest w stanie terminalnym, to ważna jest inicjatywa lekarza w tych ostatnich dniach bądź godzinach. Jeśli stan zdrowia sukcesywnie się pogarsza, trzeba po prostu poszukać przyczyn, wykonać dodatkowe badania, choć czasem mogą się one wydawać nie do końca logicznie uzasadnione. W tych chwilach, gdy mimo nieuchronności końca lekarz działa, takie zarzuty się nie pojawiają. A nawet jeśli się pojawią, to lekarz i tak ma materiał do „tłumaczenia się”.

Zarzuty, o których pani mówi, trudno odeprzeć, gdy lekarz nic nie robi i zjawia się przy łóżku pacjenta od niechcenia, gdy bez elementarnego wyczucia mówi, że „nic się nie da zrobić”. Każdy z tych lekarzy pewnie ma świadomość, że koniec jest blisko, ale ważny jest pewien aspekt psychologiczny i najzwyczajniejsza w świecie empatia.

...po to, by pacjent mógł godnie umrzeć.

Czasem tak bywa. Jeśli pacjent widzi, że są podejmowane jakieś próby leczenia lub złagodzenia bólu, jeśli lekarz się stara, to jest to także lepiej odbierane i ma zwyczajnie dobry wpływ na pacjenta.

Były kiedyś takie trendy, by po prostu przedstawiać pacjentowi informację o stanie jego zdrowia niczym „zimny prysznic”. Ale chorzy bardzo źle znoszą taki sposób informowania. W mojej opinii nie wolno nam pacjenta okłamywać, należy po prostu działać. Nawet leczenie przeciwbólowe czy podanie kroplówki są elementem, który sprawia, że pacjent lepiej znosi swoje odchodzenie. Wszyscy i tak wiemy, że koniec jest nieuchronny. My musimy sprawić, żeby chory ten koniec przyjął ze spokojem.

Ważny jest też aspekt opiekuńczy – pacjent nie powinien być pozostawiony sam sobie, zapomniany, gdzieś w szarym kącie. Podejście pielęgniarki, wykonanie podstawowych pomiarów, krótka rozmowa o dolegliwościach i informacja o tym, że próbuje się to opanować – to wszystko jest jakimś dobrem.

To, że rodzina pacjenta ma jakiś żal, jest też wynikiem zaburzeń postrzegania rzeczywistości w tych pierwszych chwilach po śmierci kogoś bliskiego. Wtedy najczęściej padają takie oskarżenia. Lekarz może się bronić tylko jednym: rzetelnie wykonywaną pracą. A to, że nie zawsze uda się pacjentowi pomóc, jest naszą codziennością. Gdzieś jest kres medycyny. Jednak inaczej jest odbierane leczenie, jeśli mówimy pacjentowi „nie robię już nic, bo to nie ma sensu”, a inaczej, gdy mówimy choremu: „robimy, co możemy”. Te dwa podejścia się różnią.

Kolejny zarzut, który często się pojawia, jest taki, że jeśli ktoś z bliskich jest przy łóżku pacjenta, to wtedy lekarz bardziej się angażuje w leczenie chorego. Robi to niejako „na pokaz”.

I tak, i nie. Tak naprawdę to, ile czasu poświęcamy pacjentowi, zależy od wielu różnych czynników. Na pewno sytuacja materialna czy rodzinna pacjentów nie powinna mieć żadnego wpływu na jakość opieki ze strony personelu medycznego. Nie powinno być takich sytuacji, w których lekarz jest stronniczy. Powinniśmy wykazywać się profesjonalizmem i poświęcać pacjentowi tyle uwagi, ile potrzebuje. Powiedziałbym nawet, że lekarz powinien lgnąć do tych osób, które są w trudniejszej sytuacji.

Jeśli pacjent jest samotny, to lekarz czy pielęgniarka nie jest w stanie zastąpić rodziny. Być może w takich drobnych, minimalnych sprawach jest to możliwe, ale na pewno nie na dłuższą metę.

Z drugiej strony w pewien sposób naturalny może dojść do tego, o czym pani mówi – jeśli w przypadku pacjenta otoczonego opieką rodziny, która ciągle pyta o to, jak ułatwić leczenie pacjenta, ma więcej możliwości, ten czas spędzony przy łóżku pacjenta może się wydłużyć. No i gdy pacjent jest otoczony rodziną, to wtedy łatwiej jest się pogodzić z myślą, że czas odejść. Łatwiej umierać przy kimś niż w samotności.

Z kolei ja osobiście staram się unikać podchodzenia do pacjenta w momencie, gdy widzę przy nim rodzinę. Zwyczajnie przeszkadza mi to w pracy.

Grad pytań? Własne koncepcje i teorie leczenia?

Tak. Czasem ktoś „wie lepiej”, ktoś inny słyszał o chorej sąsiadce, inni czytali w internecie. Ja staram się ograniczać takie spotkania, zazwyczaj nie przerywam odwiedzin rodziny. Przekazanie informacji o stanie zdrowa pacjenta ograniczam do jednej, dwóch osób wskazanych przez samego chorego.

A później słyszy się historie typu „mój tata był w szpitalu przez tydzień i ani razu lekarz do niego nie podszedł”.

Trzeba mieć świadomość, że jak jestem na dyżurze, to zazwyczaj jednocześnie na dwóch oddziałach. Gdybym chciał ganiać od rodziny do rodziny, to nie miałbym czasu na nic innego. To nie jest moja rola. W czasie dyżuru staram się po prostu podchodzić do pacjentów, badać ich i zajmować się tymi, którzy mojej pomocy potrzebują.

Porozmawiajmy teraz o tym, co w zachowaniu pacjenta ułatwia pracę lekarzowi.

Przede wszystkim dobrze jest, gdy pacjent ufa lekarzowi. Wiadomo, że lekarz w pewien sposób musi to zaufanie zdobyć. Jeśli to się uda, to wtedy ta współpraca dobrze się układa. Jeśli pacjent zaufa lekarzowi, to zrozumie jego decyzje, nie będzie starać się podważać decyzji lekarza ani weryfikować ścieżki leczenia. Gdy pacjent wierzy, że lekarz jest profesjonalistą, gdy ufa, że ten chce dla niego dobrze, to nie przychodzi ze swoimi pomysłami i propozycjami leczenia, co najwyżej zadaje podstawowe pytania i dopytuje o przebieg leczenia.

A gdy tego zaufania nie ma?

To wtedy jest trudniej. Czasem pacjent przychodzi z myślą, że np. lekarz nie chce dać pewnych skierowań na badania. Myśli, że musi o to zawalczyć. Taka postawa oczywiście odbija się źle na całym leczeniu. Wtedy lekarz robi pewne rzeczy z przymusu, choć niekoniecznie optymalnie dla pacjenta, ale na pewno bezpiecznie dla siebie samego. Kieruje się swoim bezpieczeństwem.

Przed czym się chroni?

Pacjenci grożą, że pójdą z czymś do mediów, nagrywają nas, kontrolują nasze ruchy. Stale jesteśmy też elementem jakiejś gry politycznej. Jeśli pozwolimy na to, żeby zawładnął nami strach, to będziemy się bardziej przejmować takimi rzeczami, a nie optymalizacją leczenia pacjentów. To w jakimś odsetku już ma miejsce.

Lekarz się boi tego, co mógłby zrobić pacjent?