Rak piersi należy do nowotworów, w których kobiety mogą zrobić dla siebie szczególnie dużo – przede wszystkim można go względnie łatwo wykryć w wyniku regularnego samobadania lub badania mammograficznego. Ten nowotwór we wczesnej fazie rozwoju charakteryzuje się doskonałym rokowaniem, niemal wszystkie kobiety udaje się uratować, w większości bez potrzeby amputacji piersi. – mówi prof. Jacek Jassem, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Prof. Jacek Jassem. Fot. arch. wł.
Iwona Duraj: Na całym świecie październik jest miesiącem walki z rakiem piersi. To najczęściej wykrywany, występujący u kobiet nowotwór złośliwy na świecie. W Polsce aż 18 000 kobiet rocznie ma diagnozowanego raka piersi, w Europie jest ich około 1,5 mln. Niestety, ze statystyk wynika, że ryzyko zachorowań ciągle rośnie. Czy rośnie również wykrywalność?
Prof. Jacek Jassem: W większości rozwiniętych krajów świata rośnie zachorowalność, co wynika z czynników demograficznych (głównie starzenia się społeczeństwa), zmiany stylu życia i diety, zmniejszającej się dzietności czy późniejszej pierwszej ciąży.
Niezależnie od tego rosnąca zachorowalność jest także pośrednim skutkiem coraz szerszego wdrażania masowych badań przesiewowych. Można przypuszczać, że część wykrytych w ich wyniku raków piersi nigdy nie spowodowałaby objawów klinicznych i nie zostałaby wykryta.
Niepokojące jest to, że zdecydowana większość przypadków choroby rozwija się u kobiet, u których nie stwierdza się żadnych czynników ryzyka, a także to, że może ona dotyczyć kobiet praktycznie w każdym wieku.
Istotnie, u większości kobiet rak piersi ma charakter „sporadyczny” i nie jest związany z czynnikami dziedzicznymi. Nie ma jednego dominującego czynnika, takiego jak np. palenie tytoniu w raku płuca, a wpływ np. nadwagi czy niskiej dzietności jest względnie niewielki.
Rak piersi, podobnie zresztą jak większość nowotworów, rzeczywiście może wystąpić w każdym wieku, ale jego częstość wzrasta dwukrotnie w ciągu każdej dekady, a 80% zachorowań w Polsce dotyczy kobiet powyżej 50. roku życia.
O leczeniu onkologicznym mówi się, że jest leczeniem wielodyscyplinarnym. Co to oznacza?
Jeszcze 40 lat temu rak piersi uważany był za nowotwór o miejscowym przebiegu, w którym o powodzeniu leczenia decydowała rozległość zabiegu operacyjnego. Obecnie wiemy, że najczęstszą przyczyną niepowodzenia nie jest nawrót miejscowy, lecz rozsiew krwiopochodny. Aby zmniejszyć to ryzyko, większość chorych otrzymuje okołooperacyjne leczenie systemowe, w tym często kilka metod, np. chemioterapię, hormonoterapię czy leczenie celowane. Ważne miejsce w uzupełniającym leczeniu raka piersi odgrywa także radioterapia – jest ona np. stosowana u wszystkich chorych leczonych z zachowaniem piersi.
Te wszystkie metody trzeba ze sobą połączyć w logiczny i harmonijny sposób, do czego potrzebny jest wielodyscyplinarny zespół z udziałem chirurga, onkologa klinicznego i specjalisty radioterapii.
Czy chore na raka piersi w zaawansowanym stadium z przerzutami do narządów wewnętrznych mają szansę na wyleczenie?
Ostatnie lata przyniosły duży postęp w leczeniu zaawansowanego raka piersi. W efekcie u wielu kobiet rak w tym stadium staje się chorobą przewlekłą, z którą można żyć wiele lat. Nie oznacza to jednak, że chore te można trwale wyleczyć – takie przypadki nadal należą do rzadkości.
Doniesienia naukowe z ostatniego kongresu ASCO (American Society of Clinical Oncology – czerwiec 2018 r., USA) na temat terapii raka piersi sugerują, że samodzielna hormonoterapia jest nie mniej skuteczna niż łącznie stosowane chemioterapia z hormonoterapią, jak i że 6-miesięczna terapia anty-HER2 trastuzumabem (herceptyną) jest nie mniej skuteczna (non inferiority) niż 12-miesięczne leczenie. W Polsce program NFZ obejmuje roczne jej przyjmowanie. Chorzy narzekają na działania niepożądane tej terapii. Czy to doniesienie może być podstawą do ew. skrócenia podawania trastuzumabu?
Doniesienie dotyczące możliwości zaniechania pooperacyjnej chemioterapii dotyczy wybranej grupy chorych na raka piersi, u których rutynowo stosuje się hormonoterapię, a chemioterapię dodaje się wyłącznie w przypadku zwiększonego ryzyka nawrotu. We wspomnianym badaniu wykazano, że u części tych chorych z chemioterapii można zrezygnować na podstawie indywidualnej oceny ryzyka nawrotu ocenionego specjalistycznym testem molekularnym. Obecnie nie wykonuje się rutynowo takich testów, ale dostępne są inne, podobnie skuteczne metody oceny ryzyka, oparte na rutynowych kryteriach klinicznych i patologicznych. Wydaje się, że ich upowszechnienie rzeczywiście przełoży się na zmniejszenie wskazań do uzupełniającej chemioterapii.
Czas podawania trastuzumabu w leczeniu uzupełniającym był przedmiotem kilku dużych badań klinicznych z randomizacją. W większości z nich porównywano standardowe leczenie trwające rok z leczeniem krótszym, w granicach od 9 tygodni do 6 miesięcy. Wyniki tych badań wykazały, że skrócenie czasu leczenia trastuzumabem nie obniża istotnie jego skuteczności, choć w sensie statystycznym istniały pomiędzy nimi niewielkie rozbieżności. Tymczasem nadal standardowym postępowaniem pozostaje leczenie trwające 12 miesięcy, ale myślę, że obecnie pojawi się tendencja do skracania tego okresu, szczególnie u chorych z małym ryzykiem nawrotu.
Leczenie onkologiczne niesie ze sobą również zwiększone ryzyko nowotworów wtórnych, które mogą rozwinąć się w każdej tkance i każdym narządzie. Co mówią statystyki: które pacjentki są najbardziej zagrożone?
Ryzyko wtórnych nowotworów związanych z leczeniem raka piersi jest niewspółmiernie małe w stosunku do korzyści. Metody stosowane w leczeniu raka piersi są względnie bezpieczne, a niepożądane objawy (często bardzo uciążliwe w trakcie leczenia) z reguły ustępują po kilku miesiącach.
Czy aktualny system refundacji świadczeń zdrowotnych oraz organizacja opieki onkologicznej w Polsce zapewnia każdej pacjentce z rakiem piersi poziom opieki odpowiadający międzynarodowym standardom?
Refundacja leków w raku piersi jest w Polsce na względnie przyzwoitym poziomie, choć nadal na pozytywną decyzję czeka kilka nowych leków przydatnych w zaawansowanym stadium nowotworu. Myślę, że refundacja tych leków jest kwestią czasu, ponieważ ich kliniczna wartość nie budzi wątpliwości.
Prowadzone są akcje informacyjne, kampanie promujące profilaktykę raka piersi. Czy odnoszą zamierzony efekt, czy wpływają na świadomość Polek, że choroba wykryta w odpowiednim czasie nie jest wyrokiem i można ją wyleczyć?
Odpowiedni poziom wiedzy medycznej społeczeństwa jest niezbędnym warunkiem skuteczności leczenia nowotworów. Rak piersi należy do nowotworów, w których kobiety mogą zrobić dla siebie szczególnie dużo – przede wszystkim można go względnie łatwo wykryć w wyniku regularnego samobadania lub badania mammograficznego. Ten nowotwór we wczesnej fazie rozwoju charakteryzuje się doskonałym rokowaniem, niemal wszystkie kobiety udaje się uratować, w większości bez potrzeby amputacji piersi. Tę wiedzę trzeba cały czas przekazywać społeczeństwu.
Pod Pana kierunkiem zespół 200 ekspertów z całego kraju opracował Strategię Walki z Rakiem w Polsce na lata 2015–2024, polski Cancer Plan. Obejmuje on wszystkie aspekty związane z szeroko pojętym zwalczaniem nowotworów (nie tylko diagnostyką i leczeniem, ale także m.in. edukacją społeczną, nauką, profilaktyką i aspektami społecznymi chorób nowotworowych). Wiem, że były pewne potyczki w Ministerstwie z jego wdrożeniem. Jakie są jego losy?
Strategia została opracowana w 2014 roku i zaktualizowana na zlecenie ministra zdrowia w 2017 roku. Wiele z jej elementów zostało już wdrożonych lub przewiduje się ich wdrożenie w najbliższym czasie. Nadal jednak nie jest to oficjalny program rządowy, co utrudnia jego pełną realizację.
24 września minister zdrowia Łukasz Szumowski zapowiedział, że w listopadzie ma wystartować pilotażowy program Narodowego Instytutu Onkologii. Założeniem systemu jest „prowadzenie pacjenta za rękę”, stworzenie sieci ze szpitalami. We Francji ten system się sprawdza, czy w Polsce może być podobnie?
Projekt tzw. sieci onkologicznej oceniam bardzo krytycznie. Został on opracowany przez dyrektorów dużych szpitali onkologicznych, którzy mają go pilotować, a następnie sami realizować, czerpiąc przy tym dla swoich instytucji duże korzyści. Projekt rozporządzenia wprowadzającego pilotaż jest do 2 listopada w konsultacjach zewnętrznych, więc nie ruszy on wcześniej niż w grudniu, ale mam nadzieję, że w tej formie w ogóle nie będzie uruchomiony. Pilotaż powierzono bez przeprowadzenia konkursu dwóm ośrodkom, których dyrektorzy opracowywali kocepcję sieci. Koszt pilotażu wynosi 48 milionów złotych i uszczupli środki przeznaczone na inne świadczenia gwarantowane. Te ogromne pieniądze mają być przeznaczone na podniesienie w tych ośrodkach o 30-35% wyceny hospitalizacji, co jest sprzeczne z tendencją do przechodzenia od opieki stacjonarnej do ambulatoryjnej. Zachęcam wszystkich do uważnego zapoznania się z tym projektem i zgłaszanie swoich uwag.
Wspomniane „prowadzenie za rękę” jest możliwe w ramach tzw. opieki skoordynowanej, np. w formie breast units, a nie hierarchicznego systemu podporządkowania jednych jednostek innym. Taki nakazowo-rozdzielczy system może tylko pogorszyć obecną sytuację. W sieci onkologicznej praktycznie nie ma szpitali klinicznych, choć wykazują one największe kompetencje i możliwości leczenia chorych.
Mierniki wybrane do pilotażu, np. liczba udzielonych czy zakończonych świadczeń, zwołanych konsyliów, porad i konsultacji itd., są zupełnie bezwartościowe, bowiem nic nie mówią o jakości całego procesu i nie wiadomo, do czego je odnieść. W całym projekcie nie widzę żadnych elementów, które mogłyby podnieść jakość świadczeń czy poprawić los chorych.
Nieporozumieniem jest powoływanie się na francuski model. Niezależnie od tego, że dotyczy on szeroko pojętej walki z rakiem, a nie tylko opieki medycznej, jego zasadniczym i podstawowym elementem jest Narodowy Instytut Raka (INCA), czyli jednostka koordynująca, kontrolująca i certyfikująca wszystkie podmioty zajmujące się nowotworami (oczywiście nie jest to placówka medyczna). Bez takiej centralnej instytucji trudno mówić o koordynacji.
Obecnie wokół sieci toczy się żywa debata publiczna. Wierzę, że zaowocuje ona wycofaniem się z tego niefortunnego pomysłu lub jego gruntowną modyfikacją.
Rozmawiała Iwona Duraj
Prof. dr hab. n. med. Jacek Jassem – kierownik Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Specjalista w dziedzinie radioterapii i onkologii klinicznej. Jego główne zainteresowania naukowe to rak płuca, rak piersi oraz onkologia molekularna. Autor ponad 700 pełnotekstowych prac naukowych, kilku monografii i ponad 100 rozdziałów w podręcznikach polskich i zagranicznych. Autor kilkunastu patentów i wniosków patentowych. Laureat licznych nagród naukowych, w tym m.in. Prezesa Rady Ministrów, Prezydenta Miasta Wiednia, Nagrody im. Sobolewskich PTO, Nagrody im. Josepha Cullena IASLC, Nagrody Naukowej Miasta Gdańska im. Jana Heweliusza oraz tytułu „Wybitny Polak” Fundacji „Teraz Polska”. Członek Academia Europea, European Academy of Cancer Sciences i Polskiej Akademii Umiejętności. Były prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Przewodniczący Środkowoeuropejskiej Grupy Onkologicznej (CEEOG). Był m.in. przewodniczącym Grupy Raka Piersi EORTC, członkiem Zarządu EORTC, członkiem Zarządów ESTRO i ESMO oraz przewodniczącym Komitetu Spraw Zagranicznych ASCO. Członek komitetów redakcyjnych ponad 25 czasopism krajowych i zagranicznych. Był promotorem 19 ukończonych przewodów doktorskich; siedem osób z jego Zespołu uzyskało stopień naukowy doktora habilitowanego, a dwie tytuł profesora. Autor nowelizacji ustawy zakazującej palenia tytoniu w miejscach publicznych. Koordynator Strategii Walki z Rakiem w Polsce 2015–2024.
