Co to jest rana operacyjna?
Rana operacyjna to każda rana wykonana przez chirurga w celu przeprowadzenia operacji. Każda operacja wiąże się z koniecznością jej wykonania. We współczesnej chirurgii dąży się do zmniejszenia w miarę możliwości rozmiarów rany oraz ewentualnie jej ukrycia, ale jak do tej pory, każdy zabieg chirurgiczny wiąże się z powstaniem rany operacyjnej.
Zabiegi nazywane powszechnie „operacjami bezkrwawymi” lub „operacjami bez blizny” też wiążą się z koniecznością wytworzenia rany, tyle że jest ona mniejsza, ukryta i trudno zauważalna. Każda rana operacyjna jest potencjalnie narażona na wystąpienie powikłań. W zależności od rodzaju zabiegu, stanu chorego, rozległości i umiejscowienia rany, ryzyko powikłań może być bardzo różne.
Jakie powikłania mogą wystąpić w ranie pooperacyjnej?
Do najczęstszych powikłań związanych z raną należą ból, odczyn zapalny, gorączka, ropienie oraz rozejście się rany operacyjnej. Niewielki odczyn zapalny, czyli małe zaczerwienienie wokół rany oraz jednodniowe podwyższenie temperatury to normalne objawy i mogą wystąpić w związku z każdą raną operacyjną. Wiążą się one z rozpoczynającym się w obrębie rany operacyjnej procesem gojenia.
Jeżeli jednak do tych objawów dołącza się silny ból, gorączka wzrasta lub utrzymuje się dłużej niż jeden dzień, a obszar zaczerwienienia się powiększa, to należy podejrzewać zakażenie rany. Infekcja rany może prowadzić do powstania ropnia w ranie, a w dalszym przebiegu do rozejścia się rany operacyjnej. Nieleczona infekcja rany może doprowadzić do uogólnienia się procesu zapalnego i rozwoju posocznicy, stanowiącej bardzo poważne niebezpieczeństwo dla chorego.
Inne poważne powikłania związane z raną operacyjną to powstanie przetoki w obrębie rany oraz (w dłuższej perspektywie po operacji) przepuklina w bliźnie pooperacyjnej.
Jakie badania należy wykonać przy podejrzeniu powikłanej rany operacyjnej?
Wysoka gorączka, gorączka utrzymująca się dłużej niż jeden dzień po operacji, ból rany, zaczerwienienie rany są objawami wzmagającymi czujność lekarza prowadzącego i wymagającymi starannego zbadania rany.
Podczas badania lekarz sprawdza oglądaniem i dotykiem ranę, poszukując obszarów o zwiększonej boleśności, wypływie treści ropnej lub treści wskazującej na przetokę oraz sprawdza objaw chełbotania. Chełbotanie, to inaczej wyczuwanie pod skórą przelewającego się zbiornika gęstego płynu. W zależności od rodzaju rany oraz stwierdzonych powikłań otwarcie rany można przeprowadzić bez znieczulenia, w znieczuleniu miejscowym lub w znieczuleniu ogólnym.
Przy niewielkich oraz płytko położonych zmianach można przeprowadzić zabieg bez znieczulenia lub w znieczuleniu miejscowym. Otwarcie rany służy jej zdrenowaniu, czyli usunięciu treści ropnej, ale nie tylko. Po otwarciu, chirurg zbada dokładnie wnętrze rany, aby upewnić się, że nie ma konieczności przeprowadzenia większego zabiegu wymagającego znieczulenia ogólnego.
Jeżeli już przy pierwszym badaniu podejrzanej rany chirurg podejrzewa poważne powikłanie, może zlecić badania dodatkowe jeszcze przed próbą drenażu rany. W niektórych sytuacjach badaniami dodatkowymi mogą być USG, tomografia komputerowa z kontrastem lub zdjęcie rengenowskie z kontrastem. Ponadto w badaniu krwi oznacza się markery stanu zapalnego (głównie liczbę leukocytów oraz stężenie białka CRP) oraz czynniki krzepnięcia krwi.
Jak się leczy powikłania związane z raną pooperacyjną?
Jak wspomniano, podstawowym leczeniem powierzchownych infekcji rany jest jej otwarcie. Otwarcie rany, wykonywane bez znieczulenia lub ze znieczuleniem może dotyczyć części lub całej rany. W momencie stwierdzenia treści ropnej w ranie pierwszym krokiem jest pobranie posiewu z tej treści. Wynik posiewu pozwoli na dopasowanie najbardziej odpowiedniego do danej sytuacji antybiotyku. Jednak w leczeniu infekcji rany najważniejszym elementem jest prawidłowy drenaż.
Nawet najlepszy antybiotyk nie rozwiąże ropnego zakażenia rany, jeżeli wcześniej nie przeprowadzono prawidłowego drenażu. W zakres drenażu może wejść samo otwarcie rany, ale czasem konieczne może być pozostawienie w ranie sączka (w formie gazy lub sączka z tworzywa sztucznego – często takim sączkiem może być po prostu fragment sterylnej rękawiczki chirurgicznej), a czasem drenu. Rozległe i głębokie rany wymagają czasem stosowania drenów wielokanałowych, które pozwalają na systematyczne płukanie rany przez wiele dni po ich zdrenowaniu.
Po rozległym otwarciu zainfekowanej rany często pozostaje duży ubytek powłok. Aby ułatwić zamknięcie ubytku, już podczas drenowania rany można czasem założyć tak zwane szwy odroczone, czyli szwy, które w późniejszym okresie będą mogły służyć zamknięciu (lub przynajmniej zbliżeniu) brzegów rany. W niektórych sytuacjach nie jest to potrzebne, bo ubytek jest na tyle niewielki, że zamknięcie rany nastąpi w miarę szybko w wyniku ziarninowania, czyli tworzenia się blizny od dna rany.
Rozejście się rany operacyjnej jest powikłaniem poważnym, ale jego ciężkość jest uzależniona od głębokości rozejścia oraz od pierwotnej głębokości, czyli od tego, do jakiej głebokości było prowadzone cięcie chirurgiczne. Rany, które nie penetrowały do głębokich jam ciała, czyli operacje w obrębie skóry i tkanek miękkich, nie stanowią bardzo dużego zagrożenia, gdy brzegi rany się rozeszły. Zazwyczaj wystarczające wówczas leczenie stanowi opisany schemat otwarcia i zdrenowania. Inaczej jest w przypadku ran, które penetrowały, np. do jamy otrzewnej, opłucnej czy osierdzia. Wówczas rozejście się rany stanowi dużo poważniejszy problem. Taka sytuacja wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej zmierzającej do zamknięcia brzucha. Operacje takie są niestety bardzo trudne i obarczone dużym ryzykiem powikłań.
W niektórych, na szczęście rzadkich sytuacjach, infekcja rany pomimo prawidłowego drenażu i antybiotykoterapii może się nadal rozwijać. Tego rodzaju sytuacje dotyczą zwłaszcza chorych o znacznie upośledzonej odporności (np. chorzy leczeni chemioterapeutycznie, chorzy w starszym wieku, wyniszczeni, chorzy na AIDS) oraz pacjentów, u których doszło do infekcji tkanek, do których przenikanie antybiotyków jest znacznie utrudnione (np. kości). Leczenie powikłanych ran u tych chorych jest bardzo trudne i nie zawsze przynosi pozytywne rezultaty. W leczeniu wykorzystuje się oprócz wspomnianych powyżej technik także terapie eksperymentalne, takie jak leczenie tlenem w komorach hiperbarycznych (komory dekompresyjne stosowane w leczeniu nurków).
Jakie są zalecenia po leczeniu powikłanej rany pooperacyjnej?
Powikłane rany goją się w sposób dużo mniej estetyczny niż rany czyste.
Jeżeli w ramach leczenia powikłań doszło do szerokiego otwarcia rany, a następnie została ona pozostawiona na ziarnionowanie od dna, mamy wówczas do czynienia z rozległą, nierówną i brzydką blizną. U niektórych chorych można rozważyć zabiegi chirurgii plastycznej, zmierzające do poprawienia wyniku kosmetycznego. Jest to jednak uzależnione od pełnego wyzdrowienia i zakończenia gojenia, a co za tym idzie do pełnego wyleczenia infekcji lub innej choroby, która była podłożem powikłania się rany operacyjnej. Rany brzuszne, które uległy powikłaniom, zwłaszcza związanymi z ich częścią głęboką (powięzią) są bardziej narażone na rozwój przepuklin.
