Urazy nosa i ciała obce w nosie

Co to jest i jakie są przyczyny?

Urazy prowadzące do uszkodzenia okolicy nosa mogą powodować przerwanie ciągłości skóry (otwarte/zamknięte), uszkodzenia rusztowania chrzęstnego i kostnego oraz deformację nosa, uszkodzenia okolicznych tkanek. W wieku dziecięcym często w następstwie urazu występują całkowite lub częściowe złamania przegrody bez złamań kostnych. Urazom towarzyszy zwykle krwawienie z jam nosa, często krwiak w obrębie tkanek miękkich oraz masywny obrzęk.

Najczęstsze urazy są wynikiem aktywności sportowej (częściej w sportach kontaktowych), pobicia lub wypadków komunikacyjnych. Izolowane złamanie piramidy kostnej nosa to 40% wszystkich złamań w obrębie twarzoczaszki (ryc.).

Ciało obce w nosie jest jedną z najczęstszych przyczyn jednostronnego upośledzenia drożności nosa u dzieci. W 80% przypadków dotyczy dzieci w wieku 2–4 lat i jest zazwyczaj przypadkową konsekwencją zabawy i chęci poznania nowego przedmiotu oraz braku nadzoru.

Ryc. Kości i chrząstki nosa

Ciała obce to najczęściej koraliki, kulki, pestki, zwitki papieru, fragmenty zabawek, orzeszki, ziarna roślin strączkowych, kamyki, śrubki, plastelina, płaskie baterie używane do niewielkich urządzeń elektrycznych wprowadzane do jam nosa przez nozdrza przednie. Sporadycznie ciało obce może być wprowadzone do nosa podczas urazu przez drążące rany lub podczas wymiotów przez nozdrza tylne. Ciała obce lokalizują się najczęściej w przewodzie nosowym wspólnym między małżowinami nosowymi środkową i dolną a przegrodą nosa lub w przewodzie nosowym dolnym. Prawdopodobieństwo uwięźnięcia ciała obcego zwiększają wąskie przewody nosowe i skrzywienie przegrody nosa.

Jak się objawia?

Pourazowe uszkodzenie okolicy nosa objawia się zwykle obrzękiem i zasinieniem grzbietu nosa, krwawieniem z nosa i/lub deformacją grzbietu nosa.

Powikłania związane z urazem nosa:

• krwiak przegrody nosa – poduszkowate obustronne uwypuklenie przegrody nosa, postępujące upośledzenie drożności nosa w ciągu kilku dni po urazie. Leczenie: nacięcie, opróżnienie krwiaka, tamponada przednia w znieczuleniu ogólnym, antybiotykoterapia, leki przeciwbólowe;
• ropień przegrody nosa (skutek zakażenia krwiaka przegrody nosa) to groźne powikłanie, które może prowadzić do martwicy chrząstki i zapadnięcia grzbietu nosa, posocznicy oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Objawy jak przy krwiaku przegrody, dodatkowo bolesność przy dotyku i zaczerwienienie grzbietu nosa, gorączka. Leczenie: nacięcie, drenaż ropnia, tamponada przewodów nosowych w znieczuleniu ogólnym, antybiotykoterapia, leki przeciwbólowe;
• perforacja przegrody nosa (mała perforacja – słyszalny świst przy oddychaniu, duża – zasychanie wydzieliny, nawracające krwawienia z nosa). Leczenie: zachowawcze - nawilżanie błony śluzowej nosa, operacyjne – zamknięcie ubytku przegrody;
• płynotok nosowy (wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodów nosowych);
• deformacja nosa i/lub skrzywienie przegrody nosa wymagające korekty chirurgicznej (nie wcześniej niż 6 mies. po urazie).

Objawy obecności ciała obcego w nosie zależą od rodzaju, wielkości i czasu jego zalegania. W początkowym okresie jedyną reakcją może być kichanie lub łzawienie. Następnie pojawiają się objawy miejscowe: jednostronna niedrożność nosa, wzmożony wyciek z nosa wydzieliny śluzowej, następnie śluzowo-ropnej, cuchnięcie z nosa, bóle głowy, jednostronne niewielkie krwawienia z nosa.

Długo zalegające ciała obce (nawet kilkanaście lat) mogą przybierać formę kamienia nosowego (rhinolit), powstającego w wyniku odkładania się soli mineralnych znajdujących się w wydzielinie gruczołów nosa i łzach. Są one przyczyną długotrwałego, jednostronnego cuchnącego wycieku z nosa, nawracających krwawień oraz stanów zapalnych zatok przynosowych. Sporadycznie ciała obce występują w przewodach nosowych obustronnie.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

W razie urazu nosa: w ciągu 24–48 godzin od urazu konieczna jest konsultacja laryngologiczna w celu oceny jego następstw oraz ustalenia konieczności wykonania repozycji kości nosa. Najczęściej potrzebna jest ponowna ocena po ustąpieniu obrzęku tkanek miękkich. W przypadku ran należy przeprowadzić ich opracowanie chirurgiczne bezpośrednio po urazie, w przypadku krwawienia nieustępującego samoistnie istnieje konieczność zgłoszenia się na oddział ratunkowy.

Podejrzenie obecności ciała obcego (jeżeli przy incydencie był ktoś obecny lub dziecko samo zgłasza fakt włożenia przedmiotu do nosa) wymaga oceny laryngologicznej. Konsultacja powinna być także przeprowadzona w przypadkach utrzymywania się jednostronnego upośledzenia drożności nosa.

Jak lekarz stawia diagnozę?

W przypadku urazu nosa na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego (oglądanie, badanie palpacyjne, wziernikowanie jam nosa, ocena jamy ustnej, uszu). Zdjęcie RTG boczne nosa ma znaczenie praktyczne niewielkie, często wykonuje się je do celów orzeczniczo-sądowych. Duża deformacja pourazowa nosa może być wskazaniem do wykonania zdjęcia RTG zatok przynosowych lub tomografii komputerowej zatok w celu wykluczenia złamań nosowo-sitowych (zwykle w większych urazach obejmujących twarzoczaszkę).

Rozpoznanie obecności ciała obcego opiera się na danych z wywiadu uzyskanych od opiekuna dziecka lub sporadycznie od samego chorego, objawów oraz badania wziernikowego: rynoskopii przedniej po odaspirowaniu (wydzielinę usuwa się za pomocą ssaka z końcówką nosową) wydzieliny, często z dodatkowym obkurczeniem błony śluzowej nosa przez założenie setonu ze środkiem miejscowo znieczulającym i lekiem anemizującym. W wybranych przypadkach konieczne jest badanie endoskopowe jam nosa i badanie radiologiczne.

Jakie są sposoby leczenia?

W warunkach domowych, bezpośrednio po urazie można zastosować zimny okład na okolicę grzbietu nosa. Wygodniej jest stosować miejscowo leki przeciwobrzękowe (Altacet, przechowywany w lodówce) w celu ograniczenia obrzęku i lepszej oceny kształtu nosa, także przed repozycją nosa. Podaje się leki przeciwbólowe (paracetamol).

W przypadku deformacji grzbietu nosa laryngolog dokonuje repozycji (nastawienia) kości nosa oraz przegrody nosa w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym w ciągu 7 dni od przebytego urazu po zmniejszeniu lub ustąpieniu obrzęku, zwykle z założeniem tamponady nosa (setonów do przewodów nosowych) oraz niekiedy ze stabilizacją grzbietu nosa (gips, blaszka metalowa).

Ciało obce usuwa laryngolog w znieczuleniu miejscowym z anemizacją błony śluzowej nosa za pomocą haczyka, pęsety lub kleszczyków. Przedmioty duże, zaklinowane, długo zalegające, z towarzyszącym obrzękiem lub ziarniną oraz przy braku współpracy chorego wymagają usunięcia w znieczuleniu ogólnym.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Zabawki powinny być dostosowane do wieku dziecka. Należy unikać pozostawiania drobnych przedmiotów w zasięgu małego dziecka. Należy stosować ogólne zasady ochrony dzieci przed urazami.