Co to jest i jakie są przyczyny?
Choroby oczodołu u dzieci to procesy chorobowe o różnych przyczynach, toczące się pierwotnie lub wtórnie w obrębie oczodołu. Najczęściej są następstwem zmian zapalnych, nowotworowych i urazowych.
Ryc. 1. Budowa oczodołu. 1 – nerw wzrokowy, 2 – mięsień skośny górny, 3 – mięsień prosty górny, 4 – mięsień dźwigacz powieki górnej, 5 – zatoka czołowa, 6 – bloczek, 7 – rąbek rogówki, 8 – rogówka, 9 – mięsień skośny dolny, 10 – mięsień prosty dolny, 11 – zwój rzęskowy
Choroby zapalne oczodołu dzielą się na: zapalenie tkanek miękkich przedprzegrodowe (cellulitis praeseptale), umiejscowione w przedniej, bardziej zewnętrznej części oczodołu przed przegrodą oczodołową (zob. Budowa przedniego odcinka oka i powieki - pkt 3) i zapalenie tkanek zaprzegrodowe (cellulitis orbitae), umiejscowione w głębi oczodołu, za przegrodą oczodołową (zob.: Budowa narządu wzroku).
Zapalenie przedprzegrodowe powstaje najczęściej w wyniku szerzenia się procesu zapalnego z otaczających oczodół tkanek miękkich, przede wszystkim skóry, tkanki podskórnej i tłuszczowej. Do zapalenia miękkich tkanek wokół oczodołu dochodzi w następstwie zakażenia, po zranieniach skóry powiek, urazach mechanicznych, po ukąszeniu przez owady, w stanach zapalnych powiek (np. jęczmień; zob. Guzki zapalne powiek – jęczmień i gradówka). Znacznie groźniejsze w przebiegu i w skutkach jest zapalenie zaprzegrodowe.
Ryc. 2. Przekrój powieki górnej
Zapalenie zaprzegrodowe, czyli zapalenie tkanek miękkich oczodołu (zob. Zapalenie tkanek miękkich oczodołu), może być skutkiem rozprzestrzeniania się zapalenia przedprzegrodowego, przede wszystkim jednak jest wynikiem szerzenia się zapalenia zatok obocznych nosa (90% przypadków). U małych dzieci, do 10. roku życia, najczęściej jest następstwem ostrego zapalenia zatok sitowych, u starszych dzieci może być powikłaniem po zapaleniu zatok czołowych, szczękowych lub klinowych. Zapalenie zaprzegorodowe powstaje także przez rozsiew zapalenia z oddalonych ognisk (zapalenie ucha środkowego, ogniska zębopochodne, zakażenia dróg oddechowych). Rzadziej przyczyną zapalenia tkanek oczodołu jest zakażenie po urazie (złamanie kości oczodołu, ciało obce), zwłaszcza u dzieci z chorymi zatokami. Wywołują je najczęściej bakterie: paciorkowce, gronkowce, pałeczki Gram-ujemne, ziarenkowce Gram-dodatnie. Pałeczka Gram-ujemna Haemophilus influenzae od czasu wprowadzenia u dzieci szczepień przeciw grypie nie jest najczęstszą przyczyną zapalenia oczodołu.
Nowotwory oczodołu dzielą się na łagodne i złośliwe. Nowotwory łagodne to wrodzone guzy oczodołu, złośliwe mogą wystąpić w oczodole pierwotnie lub być przerzutami z innych narządów.
Wśród guzów łagodnych wyszczególnia się dwa rodzaje zmian: choristomata i hamartomata.
Guzy typu choristoma (odpryskowe) powstają na skutek rozrostu prawidłowej, w pełni zróżnicowanej tkanki w miejscu, w którym nie występuje ona w warunkach prawidłowych. W tej grupie guzów najczęstsze są skórzaki (dermoidy), w dalszej kolejności wymienia się tłuszczakoskórzaki i potworniaki (teratoma).
Guzy typu hamartomata powstają na skutek nadmiernego, nieprawidłowego rozrostu tkanki w okolicy, w której ona normalnie występuje. Przykładem takich zmian są guzy naczyniowe (wśród nich przeważają naczyniaki włośniczkowe) i znamiona barwnikowe (zob. Zmiany barwnikowe powiek).
Do guzów pochodzących z tkanki nerwowej, a usytuowanych pierwotnie w oczodole, należy glejak nerwu wzrokowego (zob.: Glejak nerwu wzrokowego), o zazwyczaj łagodnym przebiegu, i oponiak (zob.: Oponiak nerwu wzrokowego), łagodny guz wywodzący się z opony pajęczej. Glejak nerwu wzrokowego w 25–50% towarzyszy nerwiakowłókniakowatości typu I (choroba Recklinghausena). Inwazyjność oponiaka wynika z ucisku na nerw wzrokowy.
Pierwotnym guzem złośliwym oczodołu, występującym najczęściej wśród dzieci, jest mięsak poprzecznie prążkowany (zob. Rhabdomyosarcoma [mięsak komórek prążkowanych, mięsak prążkowanokomórkowy]). W 90% pojawia się przed 15. roku życia. Budowa komórkowa guza decyduje o stopniu złośliwości i ma znaczenie dla rokowania. Najczęstszym typem histopatologicznym jest postać embrionalna, dobra rokowniczo. Najgorsze rokowanie ma zaś postać pęcherzykowa, rzadko występująca u dzieci. Najlepsze rokowanie – 5 lat przeżycia – dotyczy 94% chorych z guzem typu embrionalnego i 74% z guzem typu pęcherzykowego. Wiek dziecka wpływa na rokowanie, im mniejsze dziecko tym gorsze rokowanie, śmiertelność u niemowląt poniżej 1. roku życia wynosi 46%.
Guz rzekomy oczodołu to proces zapalny o nieznanej przyczynie. Ma podłoże immunologiczne, różny obraz kliniczny i przebieg. Objawy są podobne jak w innych guzach oczodołu (zob. Guz rzekomy oczodołu).
Orbitopatia tarczycowa (wytrzeszcz endokrynny) to zaburzenie o niewyjaśnionej przyczynie zaliczane do chorób autoimmunologicznych, występuje u dzieci sporadycznie.
Do guzów przerzutowych stwierdzanych w oczodole u dzieci należą:
- nerwiak zarodkowy (neuroblastoma),
- mięsak Ewinga
- zieleniak w przebiegu ostrej białaczki szpikowej.
Urazy oczodołu (wypadki komunikacyjne, zajęcia sportowe itp.) zarówno tępe (zob.: Urazy oka), jak i zranienia oraz złamania kostnych ścian oczodołu, powodują także różnorakie zmiany w oczodole, łączące się niekiedy z powikłaniami w ośrodkowym układzie nerwowym.
Jak często występuje?
Choroby oczodołu u dzieci nie są częste, zarazem częstotliwość występowania jest różna dla poszczególnych grup wiekowych. Zapalenie zatok obocznych nosa łączy się z objawami zapalenia tkanek oczodołu (zob.: Zapalenie tkanek miękkich oczodołu) i jest powodem częstego zgłaszania się do okulisty z powodu gwałtownie narastających objawów miejscowych i ogólnych.
Guzy złośliwe oczodołu stanowią około 4% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci. Zachorowalność na mięsaka mięśni prążkowanych oczodołu, który jest najczęstszym pierwotnym złośliwym nowotworem u dzieci, ocenia się na 4,3:1 mln, chłopcy chorują częściej niż dziewczynki 1,3:1.
Spośród łagodnych guzów naczyniowych usytuowanych w oczodole, naczyniak włośniczkowy jest jednym z najczęściej stwierdzanych. Naczyniaki włośniczkowe dotyczą 4–10% noworodków i niemowląt, są częściej obserwowane u dziewczynek. Do innych często występujących u dzieci guzów łagodnych oczodołu należą torbiele skórne, które stanowią ponad 40% wszystkich guzów oczodołu.
Jak się objawia?
Różnorodność czynników wywołujących choroby oczodołu powoduje różny przebieg kliniczny. Objawy podstawowe są jednak podobne. Należy do nich przede wszystkim wytrzeszcz gałki ocznej jedno- lub obustronny. Wytrzeszcz może być osiowy lub nieosiowy (tzn. że gałka oczna może przemieszczać się do przodu, ale także w innym dowolnym kierunku – do dołu, do góry, w prawo i w lewo). Do pomiaru wielkości wytrzeszczu służy egzoftalmometr Hertla (zob.: Badanie wytrzeszczu [egzoftalmometria]), oceniający w milimetrach wystawanie szczytu rogówki ponad krawędź boczną oczodołu (norma 15–21 mm). Różnica pomiędzy jednym i drugim okiem (asymetria) przekraczająca 2 mm jest uważana za nieprawidłową (patologiczną). Wytrzeszcz, zwłaszcza nieosiowy, wiąże się z ograniczeniem ruchomości gałki ocznej, z zezem oraz podwójnym widzeniem (zob. Zaburzenia ruchomości gałek ocznych, Zez oraz Podwójne widzenie [diplopia]). Może wystąpić obrzęk i rumień powiek, opadnięcie powieki, obrzęk i przekrwienie spojówki gałkowej (zob. Opadnięcie powieki (ptoza) i Zaczerwienienie oka). Obrzęk i rumień powiek w zapaleniu zaprzegrodowym nie przekraczają górnej krawędzi oczodołu. Charakterystyczne jest też pogorszenie widzenia i pojawienie się zmian na dnie oka. Ogólnie złe samopoczucie, ból oka i głowy, wysoka ciepłota ciała towarzyszą ostremu pozaprzegrodowemu zapaleniu tkanek oczodołu.
Co robić w razie wystąpienia objawów?
Pojawienie się wytrzeszczu (wraz z innymi wyżej opisanymi objawami) jest zawsze sygnałem do niezwłocznej wizyty u lekarza, najczęściej jest to w pierwszej kolejności okulista.
Jak lekarz ustala diagnozę?
Do postawienia diagnozy niezbędne jest badanie przedmiotowe (dane z wywiadu), kompleksowe badanie okulistyczne uwzględniające stan kliniczny narządu wzroku, a także badania konsultacyjne interdyscyplinarne (czyli laryngologiczne, neurologiczne, internistyczne, onkologiczne) związane z ustalonym rozpoznaniem.
Kolejność postępowania diagnostycznego uwzględnia ponadto badania obrazowe, tj. badanie ultrasonograficzne (USG) oczodołów, tomografię komputerową (TK) oczodołów, rezonans magnetyczny (MR) oczodołów, badania naczyniowe (angiografia fluoresceinowa); zob. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny w okulistyce, Ultrasonografia w prezentacji A (biometria), Ultrasonografia w prezentacji B, Angiografia fluoresceinowa.
W przypadkach nowotworów złośliwych przeprowadza się biopsję operacyjną i/lub badanie usuniętego chirurgicznie guza oraz weryfikację histopatologiczną.
Jakie są sposoby leczenia?
Leczenie zależy od stwierdzonej przyczyny zmian chorobowych w oczodole. W stanach zapalnych stosuje się leczenie zachowawcze, farmakologiczne (antybiotyki, kortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne), niekiedy zachodzi potrzeba interwencji chirurgicznej. W zapaleniu pozaprzegrodowym, ze względu na burzliwy zazwyczaj przebieg i możliwość powikłań, konieczne jest leczenie szpitalne.
Guzy łagodne są leczone operacyjnie lub kwalifikują się do obserwacji. Naczyniaki włośniczkowe zazwyczaj w ciągu kilku lat cofają się samoistnie. Nowotwory złośliwe leczone są zgodnie z obowiązującymi standardami, z uwzględnieniem leczenia onkologicznego (chemioterapia, radioterapia), w uzasadnionych przypadkach wymagają usunięcia gałki ocznej lub całej zawartości oczodołu (zob. Wyłuszczenie gałki ocznej [enukleacja]).
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?
Możliwości wyleczenia wynikają z rozpoznania choroby i stwierdzonego stanu miejscowego i ogólnego. Całkowite wyleczenie jest możliwe zarówno w stanach zapalnych oczodołu, w przypadkach guzów łagodnych (chirurgiczne wycięcie), jak i po leczeniu onkologicznym i operacyjnym guzów złośliwych, odpowiednio wcześnie rozpoznanych.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?
Po zakończonym leczeniu konieczna jest systematyczna kontrola lekarska, zgodnie ze specjalistycznymi zaleceniami.
Co robić, aby uniknąć zachorowania?
Nie da się przewidzieć i zapobiec rozwojowi większości chorób oczodołu. Najłatwiej wyeliminować przyczyny zapalenia tkanek miękkich oczodołu, stosując się do ogólnie przyjętych zaleceń w profilaktyce i leczeniu chorób sprzyjających procesom zapalnym w oczodole.
