Co to jest kamica pęcherzyka żółciowego i jakie są jej przyczyny?
Kamica pęcherzyka żółciowego polega na pojawieniu się w pęcherzyku żółciowym dziecka (określanym błędnie jako woreczek żółciowy) nieprawidłowych struktur różnej wielkości (o średnicy od kilku milimetrów do kilku centymetrów) nazywanych kamieniami.
Kamienie w pęcherzyku żółciowym (ryc. 1 i 2) mogą się pojawić w każdym okresie życia dziecka, poczynając od płodowego, poprzez noworodkowy, niemowlęcy aż do przedszkolnego czy szkolnego. Badania wskazują na złożone mechanizmy uczestniczące w powstawaniu tej choroby.
Przyczyny kamicy pęcherzyka żółciowego u dzieci
Kamica pęcherzykowa u dzieci może wynikać z następujących przyczyn:
- predyspozycji rodzinnych
- wrodzonych i nabytych nieprawidłowości w zakresie budowy oraz funkcjonowania pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych
- otyłości
- zaburzeń hormonalnych
- niektórych chorób metabolicznych
- chorób krwi
- lub czynników zewnętrznych, takich jak m.in. zakażenia, intensywne leczenie (np. odwadniające lub odżywianie pozajelitowe) czy nieprawidłowa dieta.
Jedną z przyczyn powstawania kamicy pęcherzyka żółciowego jest również intensywne odchudzanie się, podejmowane często przez dziewczęta w okresie dojrzewania.
Ryc. 1. Lokalizacja kamieni w pęcherzyku żółciowym
Ryc. 2. Lokalizacja kamieni w pęcherzyku żółciowym i w drogach żółciowych
Zasadniczym elementem patogenetycznym mającym wpływ na powstawanie kamieni, złożonych głównie z cholesterolu, są zaburzone proporcje pomiędzy stężeniami cholesterolu, kwasów żółciowych i lecytyny w pęcherzyku żółciowym. Zwiększone wydzielanie cholesterolu przez wątrobę lub obniżone wydzielanie kwasów żółciowych do żółci prowadzi do wzrostu stężenia cholesterolu w pęcherzyku żółciowym. Wskutek tego wzrasta tzw. litogenność żółci (czyli skłonność do wytwarzania się w niej malutkich kryształków cholesterolowych) prowadząca do powstawania kamieni w pęcherzyku żółciowym.
U dzieci nie stwierdza się zależności pomiędzy podwyższonym stężeniem cholesterolu we krwi a zwiększoną skłonnością do wytwarzania się kamieni żółciowych w pęcherzyku żółciowym.
Inne przyczyny
Pomimo bardzo szczegółowego zbierania wywiadu chorobowego oraz prowadzenia dokładnej diagnostyki u znacznej grupy dzieci (ok. 15—20%) nie udaje się ustalić przyczyn choroby. W tych przypadkach mówimy o tzw. idiopatycznej kamicy pęcherzyka żółciowego.
Jak często występuje kamica pęcherzyka żółciowego u dzieci?
Kamica pęcherzyka żółciowego jest chorobą stosunkowo rzadko rozpoznawaną u dzieci, częstość jest występowania w okresie rozwojowym wynosi ok. 0,2%.
U małych pacjentów w wieku do 3 lat kamica pęcherzyka żółciowego występuje prawie z jednakową częstością zarówno u chłopców, jak i dziewcząt, z kolei w grupie dzieci starszych, podobnie jak i u osób dorosłych, częściej stwierdza się kamicę pęcherzyka żółciowego u dziewcząt.
U najmłodszych dzieci do kamicy predysponują: wady rozwojowe pęcherzyka i dróg żółciowych utrudniające odpływ żółci, wrodzone zaburzenia gospodarki lipidowej, anemia hemolityczna, żywienie pozajelitowe i inne.
Jak się objawia kamica pęcherzyka żółciowego u dzieci?
U ok. 10—20% dzieci kamica pęcherzyka żółciowego przebiega bezobjawowo, a choroba jest rozpoznawana przypadkowo podczas wykonywania badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej.
W okresie niemowlęcym i u dzieci najmłodszych (do ok. 3 rż.) objawy kamicy pęcherzyka żółciowego często nie są charakterystyczne, dlatego ustalenie rozpoznania jedynie na podstawie objawów klinicznych może być bardzo utrudnione.
Niemowlęta i małe dzieci z kamicą pęcherzyka żółciowego mogą być niespokojne, wykazywać brak łaknienia, a okresowo mogą u nich występować również wymioty po posiłkach.
Objawami, które mogą bezpośrednio wskazywać na obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym u niemowląt i małych dzieci, są: żółtaczka lub oddawanie bardzo jasnych, odbarwionych stolców.
U dzieci starszych najczęstszym objawem kamicy pęcherzyka żółciowego jest występowanie przewlekłych, nawracających bólów brzucha zlokalizowanych głównie w nadbrzuszu środkowym lub pod prawym łukiem żebrowym. Bóle te występują z reguły po posiłkach (zwłaszcza po potrawach tłustych i/lub smażonych), często bólom towarzyszą nudności lub wymioty.
Dodatkowo, u dzieci z kamicą pęcherzyka żółciowego mogą występować wzdęcia brzucha oraz zaparcia.
W porównaniu z osobami dorosłymi stosunkowo rzadko, bo jedynie u ok. 20% dzieci z kamicą pęcherzyka żółciowego, stwierdza się objawy kolki żółciowej, będącej wynikiem zatkania przewodu wyprowadzającego żółć z pęcherzyka żółciowego (przewód pęcherzykowy) przez kamienie żółciowe.
Typowe objawy kolki żółciowej
- nagły silny ból zlokalizowany w górnej części brzucha połączony z jego promieniowaniem do prawego barku
- nudności i wymioty
- żółtaczka
Kamica pęcherzyka żółciowego u dzieci może zagrażać wystąpieniem poważnych powikłań, takich jak:
- ostre zapalenia trzustki
- ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
- przewlekły stan zapalny pęcherzyka żółciowego
- perforacja (przedziurawienie) pęcherzyka żółciowego lub zatkanie i perforacja przewodów żółciowych.
Co robić w razie wystąpienia objawów kamicy u dziecka?
Każde dziecko z wymienionymi powyżej objawami kolki żółciowej wskazującymi na obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym należy jak najszybciej zgłosić na ostry dyżur pediatryczny (najlepiej jeżeli będzie to oddział specjalizujący się w gastroenterologii dziecięcej) lub na dyżur chirurgiczny.
Jeżeli u dziecka występują wymioty, silne bóle brzucha lub żółtaczka nie wolno samemu próbować leczenia w warunkach domowych.
U dzieci z nietypowymi, mało charakterystycznymi objawami (np. przewlekłe bóle brzucha, nudności, wzdęcia brzucha czy zaparcia) wskazane jest przeprowadzenie zaplanowanych przez lekarza badań diagnostycznych celem ustalenia przyczyny dolegliwości.
Rozpoznanie kamicy u dziecka - jak lekarz stawia diagnozę?
Badaniem z wyboru dla rozpoznania kamicy pęcherzyka żółciowego u dzieci jest ultrasonografia (USG) jamy brzusznej. Badanie USG pozwala ustalić liczbę i wielkość kamieni oraz ocenić wielkość, grubość ścian i kurczliwość samego pęcherzyka żółciowego.
U dzieci z ostrymi objawami kamicy pęcherzyka żółciowego badanie USG pozwala również na wykrycie powikłań kamicy - wodniaka lub ropniaka pęcherzyka żółciowego (pęcherzyka wypełnionego znaczną objętością płynu względnie ropy), ostrego zapalenia trzustki.
Obecność kamieni w jamie brzusznej jest rzadziej wykrywana w wyniku innych badań radiologicznych, jak np. na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej (w ten sposób można wykryć jedynie kamienie, które w swym składzie zawierają sole wapnia) lub podczas tomografii komputerowej jamy brzusznej.
Dla oceny ewentualnych powikłań kamicy pęcherzyka żółciowego lekarz każdorazowo zleca również badania krwi i moczu pozwalające na zdiagnozowanie ewentualnego stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego (badanie liczby krwinek białych we krwi oraz badanie białka CRP), objawów zastoju żółci w drogach żółciowych (oznaczenie aktywności fosfatazy alkalicznej i/lub gammaglutamylotranspeptydazy [GGTP] w surowicy krwi), bądź cech zaburzeń czynności wątroby (aktywność aminotransferaz AspAT, AlAT w surowicy krwi) czy występowania ostrego zapalenie trzustki (aktywność amylazy w surowicy krwi i w moczu).
Jakie są sposoby leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego u dzieci?
Rozpoznanie kamicy pęcherzyka żółciowego u dziecka nie w każdym przypadku powinno być jednoznaczne z wdrożeniem leczenia, w tym zwłaszcza chirurgicznego. Lekarz, planując leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego, uwzględnia wiek dziecka, czynniki wywołujące chorobę, obecność lub brak objawów klinicznych oraz ich charakter, występowanie powikłań oraz chorób współistniejących.
W populacji dziecięcej, a szczególnie u noworodków i niemowląt, z jednej strony można zaobserwować samoistne rozpuszczanie się złogów w pęcherzyku żółciowym, ale jednocześnie trzeba też brać pod uwagę ryzyko występowania ciężkich powikłań, takich jak: perforacje dróg żółciowych i/lub pęcherzyka żółciowego czy incydenty ostrego żółciopochodnego zapalenia trzustki.
Każdorazowo decyzja o sposobie postępowania u dziecka z tą chorobą powinna być podjęta po konsultacji z lekarzem specjalizującym się w zagadnieniach gastroenterologii dziecięcej, po szczegółowym przeanalizowaniu stanu dziecka, czynników wywołujących chorobę oraz jej objawów klinicznych.
W leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego u dzieci można stosować zarówno metody chirurgiczne, jak i leczenie farmakologiczne za pomocą kwasu ursodezoksycholowego, pozwalające na rozpuszczenie kamieni w wybranych przypadkach kamicy cholesterolowej.
Preferowanym (zwłaszcza przez chirurgów) sposobem postępowania leczniczego w kamicy pęcherzyka żółciowego jest wykonanie cholecystektomii, czyli usunięcie pęcherzyka żółciowego wraz z kamieniami. Upowszechnienie się metod laparoskopowych sprawiło, że cholecystektomie klasyczne (polegające na otwarciu jamy brzusznej) są u dzieci przeprowadzane coraz rzadziej, a z roku na rok wzrasta liczba wykonanych cholecystektomii laparoskopowych, które zostały uznane przez szerokie grono klinicystów i są ich zdaniem najbardziej optymalną i jednocześnie najczęściej stosowaną metodą leczenia.
Niewątpliwie usunięcie pęcherzyka żółciowego wraz ze złogami ostatecznie rozwiązuje problem kamicy u pacjenta. Należy jednak pamiętać, a zwłaszcza w odniesieniu do dzieci, że nie jest to jedyny sposób postępowania w tej chorobie. Dodatkowo, jednym z odległych powikłań usunięcia pęcherzyka żółciowego jest zwiększone ryzyko wystąpienia raka jelita cienkiego.
W ostatnich dekadach u wybranych pacjentów z kamicą pęcherzyka żółciowego stosowane jest również - z dobrym efektem - farmakologiczne rozpuszczanie kamieni za pomocą kwasu ursodezoksycholowego. Niestety leczenie to może być skuteczne tylko u dzieci z kamieniami cholesterolowymi, nieuwapnionymi, o niezbyt dużej średnicy (najlepsze wyniki uzyskuje się, gdy wielkość kamieni nie przekracza 10 mm) oraz wtedy, gdy nie jest zaburzona czynność pęcherzyka żółciowego.
Leczenie farmakologiczne można stosować jedynie u dzieci bez powikłań kamicy. Dopiero po wykonaniu odpowiednich badań przez lekarza mającego doświadczenie w postępowaniu z dziećmi z tą jednostką chorobową można zakwalifikować małego pacjenta do leczenia farmakologicznego.
Całkowity czas leczenia farmakologicznego (rozpuszczania kamieni) zależy od ich wielkości i wynosi od 3—6 miesięcy do nawet roku.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie dziecka?
Całkowite wyleczenie następuje jedynie w przypadku usunięcia pęcherzyka żółciowego wraz z kamieniami. Jednak brak pęcherzyka żółciowego nie jest obojętny dla organizmu, zwłaszcza jeżeli dotyczy to małych dzieci. Z kolei po 5 latach od farmakologicznego rozpuszczenia kamieni, u około połowy chorych obserwuje się ich ponowne wytworzenie w pęcherzyku żółciowym.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia dziecka?
U wszystkich dzieci - po ustąpieniu ostrych objawów - zaleca się leczenie chirurgiczne.
Jeżeli kamienie żółciowe są małe - ich wielkość nie przekracza 10 mm - i nieuwapnione oraz gdy nie jest zaburzona czynność pęcherzyka żółciowego, wówczas można rozważyć rozpuszczanie kamieni kwasem ursodezoksycholowym.
Po usunięciu pęcherzyka mali pacjenci powinni otrzymywać dietę lekkostrawną z wykluczeniem potraw tłustych (sosy, majonez, tłuste wędliny, parówki, czekolada), smażonych (frytki, smażone mięso lub ryby), wzdymających (kapusta, fasola, groch), ostro przyprawionych. Posiłki powinny być mniejsze objętościowo, ale częstsze, spożywane co najmniej 5—6 razy w ciągu doby.
U dzieci z rozpuszczonymi kamieniami należy również stosować przedstawioną powyżej dietę, a dodatkowo (co najmniej raz w roku) wskazane jest wykonanie badania USG jamy brzusznej w celu wczesnego wykrycia nawrotu kamicy pęcherzyka żółciowego. W przypadku ponownego pojawienia się kamieni w pęcherzyku żółciowym można powtórzyć podawanie leków rozpuszczających. Takie powtórzone leczenie farmakologiczne najczęściej trwa dużo krócej w porównaniu z pierwszą kuracją.
Co robić, aby uniknąć zachorowania?
Niektóre czynniki predysponujące do wystąpienia kamicy pęcherzyka żółciowego są od nas niezależne (np. wady budowy pęcherzyka żółciowego czy dróg żółciowych, wrodzone choroby krwi itd.), dlatego nie mamy w tych przypadkach wpływu na wystąpienie choroby.
Jednak niezwykle istotne jest przestrzeganie pewnych zasad, mogących zmniejszyć ryzyko wystąpienia tej choroby u dziecka. Bardzo ważne jest przestrzeganie diety z ograniczeniem tłuszczów i z odpowiednio dużą ilością błonnika, spożywanie surowych warzyw i owoców oraz unikanie posiłków typu fast food.
Istotne jest także wystrzeganie się wystąpienia otyłości u dziecka oraz niedopuszczanie (zwłaszcza u kilkunastoletnich dziewcząt) do dużych wahań masy ciała spowodowanych intensywnym odchudzaniem się.
