Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Przewlekłe zapalenia wątroby o etiologii wirusowej

dr hab. med. Małgorzata Pawłowska, prof. UMK
Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wieku Rozwojowego
Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu
Przewlekłe zapalenia wątroby o etiologii wirusowej
Fot. Public Health Image Library. Cząstki wirusa zapalenia wątroby

Co to są przewlekłe zapalenia wątroby i jakie są ich przyczyny?

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (PZW) jest to trwająca ponad 6 miesięcy choroba wątroby charakteryzująca się obecnością markerów zakażenia wirusowego, wykładników biochemicznych uszkodzenia komórki wątrobowej oraz zmian histopatologicznych w wątrobie. Przyczyną PZW są zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B (HBV) i typu C (HCV). Przewlekłe zapalenia wątroby o etiologii HBV i HCV prowadzą u 20–25% chorych do marskości wątroby i/lub pierwotnego raka wątroby. Procesy marskości i nowotworzenia są długotrwałe, obejmują od kilkunastu do kilkudziesięciu lat od zakażenia.

Zobacz więcej: Marskość wątroby

Jak często występują przewlekłe zapalenia wątroby?

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia co trzeci człowiek na świecie miał kontakt z wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV), a ponad 350 milionów spośród nich choruje na przewlekłe choroby wątroby o tej etiologii. HBV przyczynia się do miliona zgonów rocznie, a rak wątrobowokomórkowy (HCC) jest piątym co do częstości nowotworem.

W Polsce liczbę przewlekle zakażonych HBV szacuje się na około 350–400 tysięcy. Nadal rejestruje się nowe przypadki zakażeń HBV, z których ponad 20% dotyczy ludzi młodych, a zapadalność na WZW B osób w wieku 15–24 lata przewyższa zapadalność ogólną.

Zakażenie HCV dotyczy około 3% populacji świata, co oznacza jego występowanie u ponad 170 milionów ludzi. W Polsce częstość tych zakażeń wynosi około 1,9%, ale nie przeprowadzono dotychczas populacyjnych badań epidemiologicznych, stąd dane mogą być niedoszacowane.

Wiadomo, że w wielu krajach, w tym w Polsce, zakażenia HCV szerzą się przez zakażenia szpitalne, dlatego dzieci z chorobami nowotworowymi, hemodializowane, poddawane zabiegom kardiochirurgicznym, a także inne dzieci często hospitalizowane lub poddawane drobnym zabiegom, w tym stomatologicznym, znajdują się w grupie ryzyka tego zakażenia. W ostatnich latach zwraca uwagę zwiększenie liczby zakażeń odmatczynych (wertykalnych) wirusem HCV, aczkolwiek nie wydaje się, aby ta droga miała najistotniejsze znaczenie w naszym kraju. W Polsce, od roku 2000 w grupie wiekowej do 4. roku życia rejestruje się rocznie do kilkunastu przypadków zakażeń HCV. Podobnie jak w zakażeniach HBV zwiększone ryzyko zakażenia HCV dotyczy narkomanów przyjmujących środki odurzające dożylnie, a także wykonywanych nieprofesjonalnie procedur pozamedycznych związanych z przerwaniem ciągłości tkanek (tatuaże, kolczykowanie ciała, itd.).

Zakażenia HCV rejestrowane wśród ludzi młodych w wieku 15–24 lata stanowią od 2006 roku 15% wszystkich rejestrowanych przypadków.

Jak się objawia przewlekłe zapalenie wątroby?

Historia naturalna zakażenia HBV u dzieci jest odmienna niż u dorosłych. U dużego odsetka chorych dzieci zakażenie jest przez wiele lat bezobjawowe i ma charakter przewlekły, a rozpoznaje się je najczęściej przypadkowo lub w wyniku dociekań epidemiologicznych. Dzieci zakażone HBV we wczesnym okresie życia obarczone są dużym ryzykiem rozwoju niekorzystnych następstw klinicznych, które ujawniają się w wieku nastoletnim lub dorosłym.

Zakażenie we wczesnym okresie życia często przebiega przez wiele lat z nasiloną replikacją HBV DNA, obecnością antygenu HBe w surowicy krwi oraz prawidłową aktywnością aminotransferazy alaninowej i niewielkimi zmianami histopatologicznymi w wątrobie. Niewielkie zmiany histopatologiczne w wątrobie u dzieci z PZW B tłumaczy się wytworzeniem stanu tolerancji immunologicznej na antygeny HBV, która „zapobiega” uszkodzeniom zakażonych hepatocytów i ich eliminacji. Z drugiej strony stan tolerancji immunologicznej nie hamuje replikacji HBV ani integracji kwasu nukleinowego HBV z genomem gospodarza, co warunkuje procesy nowotworzenia. Tym bardziej nie należy lekceważyć bezobjawowego czy łagodnego przebiegu zakażeń HBV u dzieci.

Przebieg zakażenia HCV u dzieci jest bezobjawowy, aktywność biochemiczna choroby mierzona aktywnością AlAT u większości pozostaje w granicach normy, a zmiany histopatologiczne w wątrobie są mało zaawansowane. Z badań wynika, że od 20 do 45% zakażeń HCV u dzieci kończy się spontanicznym wyzdrowieniem, lecz u zakażonych przed 20. rokiem życia zaawansowana choroba wątroby ujawnia się po około 30 latach od zakażenia. Częstość samoistnej eliminacji zakażenia HCV była porównywalna w grupach dzieci zakażonych wertykalnie i w późniejszym okresie życia, a czynnikami usposabiającymi do jej wystąpienia był młodszy wiek i prawidłowa aktywność ALAT. Według badaczy włoskich czynnikiem prognostycznym samoistnej eliminacji HCV jest również zakażenie genotypem 3 HCV. Zwrócili oni także uwagę na znaczny wzrost zakażeń genotypami 3 i 4 HCV u dzieci w ostatnich latach. Rodzime badania również wskazują na zwiększenie liczby zakażeń genotypem 4 HCV u dzieci.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

W razie podejrzenia zakażenia HBV lub HCV należy zgłosić się do specjalistycznej poradni hepatologicznej.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Poza badaniem podmiotowym i przedmiotowym niezbędne jest przeprowadzenie badań serologicznych (oceniających obecność antygenów wirusowych HBsAg, HBeAg oraz przeciwciał skierowanych przeciwko wirusom zapalenia wątroby: anty-HBe, anty-HBc, anty-HCV) badań wirusologicznych (wykrywających materiał genetyczny wirusów – HBV DNA, HCV RNA oraz ich genotypy), badań biochemicznych oceniających funkcję wątroby (m.in. aminotransferazy AlAT i AspAT) oraz badania ultrasonograficznego brzucha. Przy kwalifikacji do leczenia przeprowadza się biopsję wątroby w celu oceny budowy tego narządu i obecności zmian histopatologicznych.

Jakie są sposoby leczenia?

Nie należy lekceważyć bezobjawowego czy łagodnego przebiegu zakażeń HBV u dzieci. Celem leczenia jest zahamowanie replikacji HBV i w konsekwencji zapobieganie klinicznym następstwom tego zakażenia w postaci marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Powyższe względy uzasadniają leczenie dzieci chorych na PZW B, niezależnie od zaawansowania zmian morfologicznych w wątrobie i aktywności biochemicznej choroby. Według wytycznych międzynarodowych lekami pierwszego rzutu w leczeniu PZW B jest pegylowany interferon alfa-2a (IFN alfa2a) oraz analogi nukleozydów/nukleotydów - entekawirtenofowir. W Polsce analogi nie mają rejestracji do leczenia PZW B w tej grupie wiekowej, więc u dzieci pozostaje wyłącznie terapia IFNalfa2a. Z wielu opublikowanych badań wynika, że skuteczność 24-tygodniowego leczenia rekombinowanym interferonem-alfa u dzieci z PZW B mierzona uzyskaniem serokonwersji w układzie HBeAg/anty-HBe (zanikiem antygenu HBe i wytworzeniem przeciwciał anty-HBe) lub eliminacji wiremii wynosi od 26% do 58% i jest większa niż u dorosłych. Wskazywano również na indukcję przez IFN serokonwersji w układzie HBsAg/anty-HBs prawie u 10% leczonych dzieci. Wykazano że lepiej na to leczenie odpowiadają dzieci młodsze, z większą wyjściową aktywnością AlAT oraz z mniejszą wiremią HBV. Leczenie było z zasady dobrze tolerowane. Wśród działań niepożądanych dominowały: gorączka, objawy grypopodobne, zmniejszenie liczby krwinek (cytopenie), zaburzenia zachowania, ubytek masy ciała i (niewystępujące u dorosłych) zaburzenia wzrastania.

W Polsce żaden spośród nowych analogów nukleozydowych (entekawir, tenofowir) ani pegylowany interferon nie zostały dopuszczone do stosowania u dzieci. Ich zastosowanie jest możliwe jedynie w ramach badań klinicznych.

W leczeniu przewlekłych zapaleń wątroby typu C u dzieci standardem jest terapia skojarzona pegylowanym interferonem alfa-2brybawiryną przez 48 tygodni. Leczenie przeciwwirusowe jest u dzieci profilaktyką niekorzystnych następstw klinicznych w postaci marskości wątroby i HCC, a terapia w tej grupie wiekowej jest skuteczna i dobrze tolerowana. Wynika to z wczesnej fazy choroby, relatywnie dużych dawek interferonu i rybawiryny, mniejszej niż u dorosłych liczby chorób współistniejących oraz większej podatności układu odpornościowego dzieci na immunomodulacyjne działanie leków.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

W przypadku zakażeń HBV eradykacja wirusa (czyli jego całkowita eliminacja z organizmu) jest prawdopodobnie niemożliwa, jednak skutecznym leczeniem doprowadza się do zmniejszenia poziomu wiremii HBV do granic niewykrywalności, a tym samym minimalizuje ryzyko rozwoju niekorzystnych następstw zakażenia HBV w postaci marskości wątroby oraz pierwotnego raka wątroby. Z epidemiologicznego punktu widzenia skuteczne leczenie ogranicza także rezerwuar HBV, czyli liczbę chorych mogących zakażać inne osoby.

Przewlekle zapalenie wątroby typu C jest całkowicie uleczalne. Dzieci odpowiadają na leczenie przeciwwirusowe znacznie lepiej niż dorośli, uzyskując trwałą odpowiedź wirusologiczną u ponad połowy leczonych. Leczenie jest bezpieczne i dobrze tolerowane.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Opieka nad dzieckiem przewlekle zakażonym HBV obejmuje systematyczne badania kontrolne obejmujące badanie fizykalne, oznaczanie wiremii HBV (HBV DNA), wykładników serologicznych zakażenia (antygenów HBs, HBe oraz przeciwciał anty-HBe, anty-HBc, anty-HBs), aktywności biochemicznej choroby wątroby (aktywność AlAT).

W ramach profilaktyki niekorzystnych następstw klinicznych należy co 6–12 miesięcy wykonywać badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej oraz oznaczać stężenie alfa-fetoproteiny.

U dzieci wyleczonych z przewlekłego zapalenia wątroby typu C w pierwszych 5 latach powinno się raz w roku przeprowadzić badanie w kierunku obecności HCV RNA.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (zarówno ostremu, jak i przewlekłemu) można skutecznie zapobiegać poprzez szczepienia ochronne. Ze względu na konsekwencje kliniczne zakażenia HBV, wprowadzona 20 lat temu szczepionka przeciw WZW B otrzymała miano pierwszej szczepionki przeciwnowotworowej.

Pierwszy światowy program powszechnych szczepień przeciw HBV był wprowadzony na Tajwanie w 1984 roku. Szczepienia objęły początkowo noworodki matek z obecnym antygenem HBs, następnie wszystkie noworodki i dzieci do 15. roku życia. W efekcie po 15 latach trwania programu uzyskano trwałą poprawę sytuacji epidemicznej, obniżając częstość występowania antygenu HBs w populacji z 9,8% w 1984 do 0,7% w 1999 roku.

W Polsce powszechne szczepienia noworodków przeciw WZW B wprowadzono w 1996 roku. Te masowe szczepienia oraz profilaktyka czynno-bierna (podawanie szczepionki i immunoglobuliny) u noworodków matek zakażonych HBV przyczyniły się do istotnego, blisko 10-krotnego zmniejszenia zapadalności na WZW B w porównaniu z okresem sprzed szczepień.

Kluczową rolę w zapobieganiu tym zakażeniom, oprócz czynnej profilaktyki możliwej w odniesieniu do HBV, odgrywa ich wczesne wykrywanie i leczenie. Stąd ogromne znaczenie kampanii edukacyjnych skierowanych zarówno do pracowników medycznych, jak i całego społeczeństwa, a w szczególności do młodzieży i jej opiekunów.


15.11.2016

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta