Pytanie nadesłane do redakcji
Witam, mam pytanie odnośnie wskazania do cystografii (lub innego badania umożliwiającego wykluczenie wady w budowie układu moczowego) dla chłopca w wieku 6 lat. Historia ZUM u naszego syna jest następująca:
1. Po raz pierwszy ZUM pojawiło się ok. 1,5 roku temu i zostało w końcu zwalczone za pomocą Furaginum po 3 nietrafionych antybiotykach, kiedy to po wyleczeniu (mocz czysty) następowała w krótkim czasie (1-2 tyg.) infekcja wtórna.
2. Syn dostał skierowanie na USG nerek, które nie wykazało nieprawidłowości.
3. Około 1,5 tygodnia temu znowu wystąpiło ZUM (duży ból przy oddawaniu moczu, krew w moczu, białko?), niestety nie zrobiono posiewu, bo - jak stwierdził lekarz - nie było sensu, jako że infekcja była oczywista (badanie papierkiem). Przepisano antybiotyk ogólnego zastosowania zamiast Furaginum. Podaliśmy synowi uroFuraginum, by nie narażać jego całego układu immunologicznego. Mocz oddany do badania 3 dni po zastosowaniu uroFuraginum był czysty.
4. Około tygodnia po zakończeniu kuracji uroFuraginum syn zaczął narzekać na ból przy oddawaniu moczu i pieczenie w penisie. Oddaliśmy mocz do badania i okazał się czysty. Podaliśmy synowi uroFuraginum przed otrzymaniem wyników posiewu moczu.
Za ok. 3 tygodnie mamy się udać do szpitala na „kontrolne” badanie USG nerek synka. Mieszkamy w Irlandii i niestety nie przepisuje się tu dzieciom leków z furazydyną bądź nitrofurantoiną, ponieważ - jak powiedział nasz lekarz pierwszego kontaktu (GP) - nie ma tych leków w syropie, a jedynie w tabletkach. Zastanawiamy się, czy powinniśmy domagać się wykonania cystografii bądź podobnych badań, biorąc pod uwagę historię zakażeń układu moczowego naszego synka? Co powinniśmy zrobić w tej sytuacji i czy jest ona niepokojąca? Dziękuję! Pozdrawiam.
Odpowiedział
dr n. med. Robert Drabczyk
specjalista chorób wewnętrznych
nefrolog
Oddział Nefrologii i Stacja Dializ
Szpital Wojewódzki, Bielsko-Biała
W pierwszych dziesięciu latach życia zakażenie układu moczowego (ZUM) występuje u 1% chłopców i 3% dziewczynek. Najczęściej przyczyną jest E. coli (ok. 90% przypadków). Nieprawidłowości wrodzone układu moczowego występują u niewielkiej części tych dzieci. Najczęściej są to wady powodujące utrudniony odpływ moczu (np. zastawka cewki moczowej). Przyczyną zwiększonego ryzyka ZUM są również czynniki czynnościowe, takie jak zbyt rzadkie opróżnianie pęcherza (np. dziecko z różnych powodów powstrzymuje czynność mikcji).
W zależności od nasilenia objawów ZUM u dziecka określa się jako proste, gdy przebiega bez gorączki lub z umiarkowanie nasiloną gorączką (<39°C), bez wymiotów i bez odwodnienia, albo jako ciężkie, gdy dziecka gorączkuje >39°C, wymiotuje, jest odwodnione i wymaga pozajelitowego stosowania leków.
Rozpoznanie ZUM u dziecka wymaga potwierdzenia dodatnim posiewem moczu. Próbka moczu na posiew musi być pobrana w sposób „czysty”, aby uniknąć zanieczyszczenia bakteriami. Wynik posiewu jest dodatni, jeśli stwierdza się bakteriomocz w mianie >105 (tj. >100 000) kolonii bakteryjnych w 1 mililitrze moczu. Jednoczesna leukocyturia, tzn. obecność >5 leukocytów w polu widzenia w badaniu ogólnym moczu, potwierdza obecność ZUM.
Badanie moczu testami paskowymi pozwala jedynie wykluczyć ZUM, jeżeli obydwa testy (na obecność azotynów i esteraz leukocytowych) dają wynik ujemny. Dodatni wynik testu paskowego należy potwierdzić badaniami laboratoryjnymi (ogólne badanie moczu, posiew moczu). Jedynie u starszych dzieci z typowymi objawami ZUM i dodatnimi wynikami obydwu testów paskowych prawdopodobieństwo ZUM jest tak duże (98%), że w przypadkach prostego ZUM można podjąć leczenie bez dalszych badań, jeżeli istnieją trudności z ich wykonaniem.
Proste ZUM u dziecka leczy się przez 5-7 dni doustnymi preparatami kotrymoksazolu, cefalosporyny lub amoksycyliny z kwasem klawulanowym, w dawkach dobranych na podstawie wieku i masy ciała.
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi badania w kierunku nieprawidłowości układu moczowego należy wykonać w przypadku 2 epizodów ZUM u dziewczynki i jednego epizodu u chłopca. Badaniem wykonywanym w pierwszej kolejności jest USG układu moczowego, gdyż jest bezpieczne, szybkie i z dużą dokładnością wykrywa istotne nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego. Cystografia mikcyjna jest badaniem anatomiczno-czynnościowym dolnego odcinka dróg moczowych, pozwalającym wykryć wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Uważa się, że jest konieczna w przypadku ZUM u dzieci do 1. roku życia oraz u pozostałych z ZUM z gorączką lub o ciężkim przebiegu, nawet jeżeli badanie USG nie wykazało nieprawidłowości.
Aby postępować zgodnie z zaleceniami, w przypadku 6-letniego chłopca należy obecność ZUM potwierdzić dodatnim posiewem moczu. Istotna będzie wiedza o wrażliwości na antybiotyki wyhodowanego uropatogenu, gdyż nawroty objawów ZUM w krótkim czasie po zakończeniu leczenia bardzo mocno sugerują, że nie udało się wyeliminować bakterii z układu moczowego i dochodziło do nawrotu zakażenia (którego przyczyną była niedostateczna wrażliwość bakterii na stosowany lek). Jeżeli dotychczasowe epizody ZUM miały charakter łagodny, bezgorączkowy i wynik drugiego badania USG układu moczowego (wykonanego w innej pracowni przez innego badającego) będzie prawidłowy, to z dużą pewnością można wykluczyć istotną wadę układu moczowego i nie ma wskazań do wykonywania badań inwazyjnych (cystografii mikcyjnej). Jednak tylko lekarz opiekujący się dzieckiem ma pełne informacje pozwalające podejmować właściwe decyzje. W razie wątpliwości może skierować chłopca na konsultację do urologa dziecięcego (lub nefrologa, w zależności od lokalnej praktyki).
