Pytanie nadesłane do redakcji
Dziecko 9-miesięczne, inhalowane od dwóch tygodni Pulmicortem plus Montelukast w saszetkach, codziennie rano kaszle mokrym kaszlem przez kilka minut po przebudzeniu. Dziecko leczy się w poradni chorób płuc, badane przez 3 pulmunologów + alergologa + wielu pediatrów. Ma stwierdzoną nadreaktywność oskrzeli (skłonność do nawracających świstów) + refluks w USG. Miał do tej pory dwukrotnie RTG (w wieku 6 tyg. i 6 mies. - bez zmian). Lekarstwa zmniejszyły u niego suchy napadowy kaszel, np. w trakcie raczkowania, ale poranne napady mokrego kaszlu, bez odkrztuszania jakiejś flegmy pozostały (dzisiaj badany, świstów już nie słychać). Bardzo często kicha. Infekcje trwają średnio 3 tygodnie. Skąd pomimo leczenia ten mokry kaszel?
Odpowiedź
Wilgotny (produktywny) kaszel występujący w godzinach porannych raczej przemawia za tłem infekcyjnym. Przyczyną może być stan zapalny toczący się w górnych drogach oddechowych.
Występowanie świszczącego oddechu po wysiłku (raczkowanie, jedzenie, płacz), zwłaszcza bez towarzyszących cech infekcji może być objawem astmy. Przypuszczam, że podejrzenie tej choroby skłoniło lekarza do zaordynowania doustnego leku antyleukotrienowego oraz inhalacji z wziewnego glikokortykosteroidu.
Przy podejrzeniu astmy leczenie wziewnym glikokortykosteroidem zazwyczaj prowadzi się przez 1 miesiąc. Brak istotnej poprawy klinicznej pozwala na wykluczenie choroby.
W pytaniu nie znalazłam informacji dotyczącej charakteru świstów.
Czy jest to świst występujący w fazie wdechowej czy wydechowej, czy pochodzi z „zatkanego” nosa?
Czy u dziecka występowały kiedykolwiek zmiany osłuchowe nad oskrzelami?
Czy dziecko jest karmione mieszankami mleka modyfikowanego czy mlekiem mamy? - przyczyną występujących objawów być może jest nadwrażliwość na alergeny mleka krowiego?
Czy w najbliższej rodzinie dziecka występują choroby o podłożu alergicznym? - ich obecność zwiększa ryzyko wystąpienia choroby atopowej u dziecka.
Czy dziecko uczęszcza do żłobka lub ma rodzeństwo uczęszczające do przedszkola? - zwiększone ryzyko występowania infekcji.
Czy były przeprowadzone szczepienia ochronne? - ich brak zwiększa ryzyko infekcji.
Czy dziecko jest narażone na kontakt z dymem tytoniowym? - zwiększona podatność na infekcje dróg oddechowych.
Nie wiem również jakie są warunki mieszkaniowe, czy są zwierzęta, zagrzybienie ścian?
Czy poza RTG klatki piersiowej dziecko miało wykonane inne badania diagnostyczne, np.: morfologię krwi, CRP, stężenie żelaza?
Czy podjęto próbę leczenia choroby refluksowej? – refluks żołądkowo- przełykowy może być jedną z przyczyn kaszlu (raczej nieproduktywnego - „suchego”).
Odpowiedzi na wymienione pytania na pewno ułatwiłyby ustalenie wstępnego rozpoznania.
Po przeanalizowaniu informacji zawartych w pytaniu mogę jedynie zasugerować „walkę” z katarem polegającą na dokładnym oczyszczaniu nosa, kontynuację prowadzonego obecnie leczenia, wizytę kontrolną po kolejnych 2 tygodniach leczenia.
Piśmiennictwo:
Bielecka T., Feleszko W., Ziółkowski J.: Przewlekły kaszel u dzieci - kiedy do specjalisty? Pediatria po dyplomie. 2012; 16,6: 46-52.Hassmann-Poznańska E.: Pediatria po dyplomie. 2011. Wydanie Specjalne: Katar: 25-32.
Sybilski A.J.: Częste infekcje układu oddechowego u małych dzieci – czy jest się czym martwić? Terapia. W gabinecie lekarza rodzinnego. 2011; 3, (253): 6-13.
Szczawińska-Poplonyk A., Bręborowicz A.: Szczepienia ochronne w profilaktyce zakażeń układu oddechowego u dzieci. Terapia. Zakażenia układu oddechowego. 2012; 2 (268): 18-26.
Zawadzka-Krajewska A.: Zespół przewlekłego spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła. Alergia. 2011; 2/48: 39-41.
