×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Urzędnicza ślepota w okulistyce dziecięcej?

Jerzy Dziekoński
Kurier MP

Prezes NFZ podniósł od 1 lipca wyceny w wielu dziedzinach pediatrycznych. Okulistyka została jednak pominięta. – Najwyższa pora, żeby krzyknąć na całą Polskę, że źle się dzieje w okulistyce dziecięcej – alarmuje prof. dr hab. Alina Bakunowicz-Łazarczyk, kierownik Kliniki Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza w Białymstoku, przewodnicząca sekcji okulistyki dziecięcej Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Prof. dr hab. Alina Bakunowicz-Łazarczyk. Fot. Jerzy Dziekoński

Jerzy Dziekoński: Neonatolodzy postulują, aby sprawować w Polsce kompleksową, skoordynowaną wielospecjalistyczną opiekę nad wcześniakami do trzeciego roku życia. Czy taki postulat ma uzasadnienie także w okulistyce?

Prof. dr hab. Alina Bakunowicz-Łazarczyk: Opieka wielospecjalistyczna nad wcześniakami funkcjonuje obecnie do ukończenia pierwszego roku życia. Później także, jeśli jest to zasadne z medycznego punktu widzenia.

Jeżeli chodzi o okulistykę, uważam, że jest to dyskusyjne. Po pierwsze – brakuje okulistów dziecięcych, rodzi się więc pytanie, kto miałby zajmować się tymi wcześniakami do 3. roku życia. Myślę, że zdecydowanie lepszą sprawą jest wprowadzenie screeningu wykrywania schorzeń narządu wzroku u dzieci i młodzieży do 16. roku życia, który mógłby zostać wykonywany przez wszystkich okulistów w poradniach, ale z tym jest związana wyższa punktacja przydzielana przez NFZ, co pociąga za sobą konieczność zapewnienia odpowiednich nakładów finansowych. Po drugie, okulistyka dziecięca jest dyscypliną traktowaną przez Ministerstwo Zdrowia po macoszemu. 28 czerwca pojawiło się nowe zarządzenie prezesa NFZ w sprawie wyceny procedur medycznych w pediatrii z pominięciem naszej dyscypliny.

Minister zaznaczał, że w pediatrii będą lepsze wyceny. Jak to wygląda w okulistyce dziecięcej?

Owszem, przelicznik wyceny procedur w pediatrii, według nowego zarządzenia, wynosi 1,2, ale dotyczy otolaryngologii, chirurgii, ortopedii, onkologii i hematologii dziecięcej. O okulistyce dziecięcej zarządzenie prezesa NFZ nie wspomina jednak słowem. Wyceny pozostały na tym samym poziomie. Najwyższa pora, żeby krzyknąć na całą Polskę, że źle się dzieje w okulistyce dziecięcej. W rozmowach z resortem zdrowia i z Funduszem cały czas podkreślamy – zarówno konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, zarząd główny Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, jak i Sekcja Okulistyki Dziecięcej PTO – że procedury są źle wycenione. Okulistyka dziecięca pada, oddziały są zamykane jako nierentowne.

Gdzie, Pani zdaniem, leży błąd w wycenach?

Wszystkie procedury są podciągnięte pod okulistykę dla dorosłych. A tam większość zabiegów wykonywanych jest w znieczuleniu miejscowym – nie ma znieczulenia ogólnego. Okulistyka dla dorosłych w większości przypadków przechodzi na tzw. pobyt jednodniowy. Najczęściej są to pacjenci zakwalifikowani do operacji zaćmy – przychodzą do szpitala, są operowani i tego samego dnia wychodzą. Natomiast przy operacji zaćmy u dzieci, kiedy mały pacjent jest przyjmowany do szpitala, to od razu ma robione kompleksowe badania. Dziecko jest operowane w znieczuleniu ogólnym, zabieg trwa ok. godziny, jest trzy razy dłuższy i bardziej skomplikowany niż zabieg przeprowadzony u osoby dorosłej. Poza tym dziecko zostaje 3-4 dni w szpitalu, a podczas pobytu otrzymuje leki ogólne i leki miejscowe. Wyceny są natomiast takie same. Każda procedura oznacza w okulistyce dziecięcej straty.

Weźmy jeszcze jeden przykład – operacji zeza. Owszem, pacjent po zabiegu wychodzi następnego dnia do domu, ale przychodzi do szpitala dzień wcześniej i konieczne jest wykonanie wszystkich badań. I znowu: zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Inny najprostszy zabieg – usunięcie gradówki. W przypadku osoby dorosłej nie wymaga to przeprowadzenia żadnych badań – pacjent przychodzi do szpitala, ma wykonany zabieg w ciągu 15-20 minut i idzie do domu. Żeby przeprowadzić tę operację u dziecka, musimy zrobić wszystkie badania, ponieważ żaden anestezjolog nie znieczuli dziecka, jeżeli nie będzie badania pediatrycznego, wykonanego czasu krwawienia, morfologii i elektrolitów, a to kosztuje. Lekarze rodzinni nie chcą robić tych badań.

Słyszymy, że w procedurze zawierają się także badania i powinny być zrobione w szpitalu. Pytam tylko, za co, skoro procedura jest wyliczona w taki sam sposób, jak dla osoby dorosłej, a dodatkowo dziecko przychodzące na czczo musi być zoperowane rano i nawet nie ma czasu na wykonanie tych badań. Tak więc procedura staje się nieopłacalna w okulistyce dziecięcej.

Kilka tygodni temu rozmawiałem z dr. Wojciechem Hautzem z Centrum Zdrowia Dziecka, który stwierdził, że aby rozliczyć leczenie retinopatii wcześniaków, zabiegi wykonywane są w ramach procedur neonatologicznych w Klinice Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka. Czy w Białymstoku stosowana jest ta sama metoda rozliczania?

Tak. Mamy w Polsce kilka miejsc, gdzie leczone są najgroźniejsze przypadki retinopatii wcześniaków, czyli tylna postać ROP przebiegająca w postaci piorunującej. Mamy bardzo mało czasu, bo tylko 48 godzin, maksymalnie do 72 godzin, aby zastosować leczenie. Choroba postępuje bardzo szybko – od najwcześniejszej postaci retinopatii do odwarstwienia siatkówki może dojść w ciągu tygodnia. W tych wypadkach stosujemy leczenie preparatami anty-VEGF, które są przeznaczone dla dorosłych i do leczenia innych chorób, ale o podobnym charakterze. Chodzi np. o AMD czyli zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. Do tej choroby przypisane są programy lekowe.

Od wielu lat walczymy o to, aby leczenie retinopatii wcześniaków za pomocą najnowszych metod, czyli preparatów anty-VEGF, zostało wprowadzone jako procedura w okulistyce dziecięcej. W tym celu pisaliśmy pisma do Ministerstwa Zdrowia i do NFZ. Jako że drugą kadencję piastuję stanowisko przewodniczącej Sekcji Okulistyki Dziecięcej PTO, sama napisałam całą serię pism z prośbą o pomoc, aby utworzyć taki program lekowy dla retinopatii wcześniaków. Podobnie interweniował konsultant krajowy i konsultanci wojewódzcy w dziedzinie okulistyki. Wszystkie nasze prośby gdzieś ugrzęzły. Ostatnio pisałam też opinię dla AOTMiT, dotyczącą oceny leczenia retinopatii wcześniaków preparatami anty-VEGF. I cisza.

Efekt jest taki, że sprawdzoną metodą pomagamy najmniejszym dzieciom, ale w ramach leczenia eksperymentalnego – czyli za zgodą rodziców i komisji bioetycznej. Jest to leczenie drogie, bo jeżeli stosujemy te preparaty, które są wprowadzone do leczenia AMD – ranibizumab czy aflibercept – to trzeba za nie słono płacić. Nie mamy w ogóle takiej procedury, żeby dzieci zagrożone utratą wzroku leczyć. Noworodki z neonatologii są przywożone do nas na podanie doszklistkowe preparatu i często uzupełnienie leczenia laserem. Są to najbardziej niedojrzałe wcześniaki z najniższą wagą urodzeniową. Dajemy im jedyną szansę na to, aby mogły widzieć. Ratujemy dzieci przed ślepotą.

Decydenci są w tej kwestii bardzo krótkowzroczni, bo zdają się nie dostrzegać korzyści z niwelowania kosztów społecznych, medycznych i ekonomicznych ratowania wzroku dzieciom poprzez podanie jednej ampułki leku.

Koszty społeczne są nieproporcjonalne, dlatego nie jestem w stanie zrozumieć powodów, dla których jeszcze nie ma wprowadzonej procedury lub programu lekowego. Wydawało mi się, że osoby na wysokich stanowiskach, zasiadające w rządzie, zrozumieją sprawy tak oczywiste. Nie wiem, dlaczego nie możemy przebić się z naszymi postulatami do kolejnych ministrów zdrowia. Nie chodzi przecież tylko o ten rząd. Przez osiem poprzednich lat postulowaliśmy i błagaliśmy o wykonanie jakichkolwiek działań na rzecz okulistyki dziecięcej, bo dziedzina ta w naszym kraju pada. W dzisiejszych czasach wszystko opiera się o tzw. rentowność. Jeżeli coś nie przynosi dochodu i ma ujemny wynik finansowy to zwyczajnie idzie do likwidacji.

Obecny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł często podkreśla, że nadszedł czas na odejście od tego szkodliwego dla ochrony zdrowia modelu. Ochronę zdrowia ma zastąpić służba. To są słowa pana ministra, więc może wspomniana „rentowność” przestanie dzisiaj być najważniejsza?

Myślę, że pan minister Radziwiłł, będąc tak ogromnym autorytetem wśród lekarzy, jest w stanie tę sytuację zmienić. Może nie wie o naszych problemach? Próbujemy przebić się przez ten mur, aby dotrzeć do najważniejszych osób w resorcie zdrowia. Ale może nasze pisma odkładane są do szuflady? Może do ministrów nie docierają?

Owszem, praca w służbie zdrowia to misja. Moja misja to walka o okulistykę dziecięcą. Kierownikiem kliniki okulistyki dziecięcej jestem od 1997 r. I przez cały ten czas walczę o tę dyscyplinę, bo inaczej jak walką tego nazwać nie można. Uważam, że jeśli nie pomożemy dziecku, to zrobimy mu krzywdę na całe życie. Staramy się iść za postępem, aby w naszym kraju były dostępne najnowocześniejsze metody leczenia, ale najwyraźniej nie nadążają za nami urzędnicy.

O jakich metodach Pani mówi?

Np. o ratującym widzenie i życie małych pacjentów leczeniu siatkówczaka za pomocą dotętniczego podawania melfalanu. Centrum Zdrowia Dziecka jest pierwszym ośrodkiem w Polsce, które stosuje takie leczenie. Nie widzę potrzeby angażowania większej liczby miejsc do leczenia tej choroby, bo dotyczy to małej liczby dzieci rocznie.

Podobnie jest z retinopatią wcześniaków i leczeniem jej preparatami anty-VEGF. W wielu wypadkach wystarczy leczenie laserem, które stosujemy w ośrodkach okulistyki dziecięcej. U dzieci starszych powyżej 30 tygodnia ciąży, z masą urodzeniową powyżej tysiąca gramów, leczenie laserowe czasami zupełnie wystarczy. Najgorzej jest z przypadkami najbardziej niedojrzałych wcześniaków z masą urodzeniową poniżej tysiąca gramów. Leczenie laserowe nie przyniesie tutaj pożądanych efektów. Konieczne jest podanie preparatów anty-VEGF. Oczywiście wszystko zależy od tego, w jaki sposób będą wycofywały się zmiany, jak szybko pojawi się właściwe unaczynienie siatkówki. Dlatego tak ważne jest, abyśmy mieli możliwość zastosowania właściwego leczenia we właściwym czasie. Dlatego dobijamy się o odpowiednie procedury. Chodzi przecież o to, aby uratować wzrok dziecka. To frustrujące, że mamy możliwość podawania skutecznych leków, ale nie jest to przewidziane przez płatnika.

Na samym początku rozmowy wspomniała Pani, że mamy za mało okulistów dziecięcych. Co musi się zmienić, żeby więcej młodych lekarzy chciało się specjalizować w tej dziedzinie?

Lekarze w szpitalach muszą dobrze zarabiać. W pewnym momencie lekarze z mojego oddziału chcieli odejść właśnie ze względu na niskie płace. Praca w publicznych szpitalach oznacza niskie zarobki. Lekarze, którzy mają możliwość podjęcia zatrudnienia w prywatnych ośrodkach, po prostu odchodzą. Za 3600 zł brutto na pełnym etacie lekarze okuliści nie są w stanie się utrzymać.

Okulistyka dla dorosłych stwarza inne możliwości. Nie ma prywatnych ośrodków okulistyki dziecięcej, które zajmują się operacjami. Zła wycena, konieczność operowania w znieczuleniu ogólnym i zostawienia dziecka w szpitalu, większe ryzyko niż w przypadku dorosłych – to wszystko sprawia, że nikt nie chce inwestować w okulistykę dziecięcą. Okulista leczący dorosłych ma możliwość podjęcia pracy w prywatnych ośrodkach. Może zajmować się operacjami głównie zaćmy i zarabiać pieniądze na godne życie.

Poza tym pacjent dorosły wszystko powie, współpracuje, a badanie dziecka jest skomplikowane, bo z małym pacjentem często jest trudny kontakt lub nie ma go wcale. Leczenie dzieci wymaga poświęcenia im więcej czasu i ogromnego doświadczenia, a pieniądze za to są żadne. Trudno zatem oczekiwać, że ludzie będą wybierać specjalizację z okulistyki dziecięcej, skoro nie widzą ekonomicznego uzasadnienia takiej decyzji.

Wyceny procedur są tak niskie, że nie da się leczyć albo procedur nie ma wcale. Do tego zarobki niższe niż w okulistyce dorosłych i brak możliwości podjęcia pracy w ośrodkach prywatnych, bo nikomu nie opłaca się ich otwierać...

To błędne koło. Skoro w chirurgii czy ortopedii i laryngologii u dzieci zrobiono wyceny w oparciu o przelicznik 1,2, to dajmy taki sam przelicznik w okulistyce dziecięcej. Nie jestem w stanie znaleźć odpowiedzi na pytanie, dlaczego mimo próśb nic nie zostało w tym kierunku zrobione. Dlaczego nas w taki sposób potraktowano?

Systemowe podejście do małych pacjentów okulistycznych, jak Pani dowiodła, jest co najmniej niewłaściwe. Jak w takiej sytuacji powinna wyglądać wzorcowa współpraca z pediatrą, aby mały pacjent był optymalnie leczony?

Okulistyka dziecięca opiera się na pediatrii. Pediatrię łączą z nami silne więzy, bo istnieje wiele chorób i zespołów, które przy zmianach ogólnych manifestują się schorzeniami gałki ocznej. Tutaj musi zachodzić ścisła współpraca między okulistami dziecięcymi i pediatrami. Rzecz dotyczy również neurologów. Patologie nerwów okoruchowych i nerwu wzrokowego często połączone są z innymi chorobami neurologicznymi. Umiejscowienie okulistyki dziecięcej w kompleksie budynku pediatrycznego daje możliwość prawidłowej diagnozy i podjęcia odpowiedniego leczenia. Chodzi o wielospecjalistyczne podejście do najmniejszych pacjentów. Zapewnia to pełnoprofilowy szpital pediatryczny.

W kraju mamy tylko trzy takie miejsca – w Białymstoku, w Katowicach i w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. W innych ośrodkach istnieją pododdziały przy klinikach i oddziałach dla dorosłych.

Rozmawiał Jerzy Dziekoński

13.07.2016
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta