Pierwszy poziom reformy psychiatrii znajduje dzieci i nastolatki w kryzysie, które trzeba odesłać na oddział całodobowy. Jeśli nie powstanie II poziom referencyjny, to poziom III – izby i oddziały całodobowe – tego nie wytrzymają.
Fot. Adobe Stock
Przemysław Batorski: Według statystyk Komendy Głównej Policji w 2021 r. liczba prób samobójczych wśród dzieci i nastolatków wzrosła o 87%, a śmierci samobójczych o 19% w stosunku do 2020 r. W sumie doszło do 1496 prób samobójczych i 127 zgonów. WHO szacuje, że na świecie tylko jedna na 100 do 200 prób samobójczych jest ujęta w oficjalnych statystykach, więc w Polsce mogło ich być nawet 25 tysięcy. Czy obecnie znacznie więcej osób cierpi na problemy psychiczne niż przed pandemią?
Lucyna Kicińska (L.K.): Prób samobójczych jest z pewnością o wiele więcej, niż podają policyjne statystyki. Prof. Agnieszka Gmitrowicz z Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Łodzi twierdzi, że na samym oddziale, w miejscu, gdzie dzieci są szczególnie chronione, dochodzi do kilkuset prób samobójczych w ciągu roku. Możemy tylko domniemywać, jak dużo ich jest w innych miejscach.
Zachowania samobójcze to nie tylko te akty, które dochodzą do skutku, ale i takie momenty, kiedy dziecko jest bliskie tej próby, ale jej nie podejmuje. Dziecko jest tak przytłoczone, w tak ogromnym napięciu emocjonalnym, tak dużej rezygnacji i widzeniu tunelowym, że nawet jeśli z jakichś przyczyn jeszcze się wycofuje, nie znaczy to, że jest bezpieczne.
Bardzo często rozmawiam z rodzicami, których dzieci są po próbie samobójczej, przebywały dłuższy okres na oddziale szpitalnym i rodzice po tym pobycie nie zapewniają dziecku pomocy psychoterapeutycznej czy psychiatrycznej. Mówią: „przecież jest po problemie”, ale problem nie zniknął, jest cały czas obecny w życiu dziecka, ono potrzebuje fachowej pomocy.
Często jesteśmy zakładnikami myślenia magicznego, że już to najgorsze jest za nami, a proces narastania kryzysu, który doprowadził do próby samobójczej jest najczęściej bardzo długotrwały. Oczywiście dzieci i nastolatki podejmują też próby samobójcze impulsywnie, ale najczęściej kryzys zaczął się rok, półtora roku wcześniej, kiedy dziecko było pozostawione zupełnie samo sobie, manifestowało (bądź nie) objawy i nie dostało pomocy.
Zawsze tłumaczę rodzicom, że jeśli kryzys budował się powiedzmy półtora roku, to potrzebujemy półtora roku, żeby spróbować z niego wyjść. Rodzice często oczekują, że to będzie magia. Po trzech dniach odstawiają dzieciom leki, bo nie zadziałały natychmiast. Tymczasem leki psychoaktywne nie mogą działać inaczej niż wszystkie inne leki, które przyjmujemy.
Półtora miliona – to liczba Polaków, którzy znajdują się pod opieką psychiatryczną, prawda?
L.K.: To jest o wiele większa liczba – w tej chwili ponad 5 milionom osób wystawiane są recepty na leki przeciwdepresyjne. Pamiętajmy jednak, że te leki przepisują nie tylko lekarze psychiatrzy, bo jest ich za mało, lecz również lekarze pierwszego kontaktu. Mamy przy tym bardzo małą świadomość tego, ile osób korzysta z leczenia.
Obecnie u dzieci i młodzieży występuje bardzo duża fala zaburzeń nastroju, zaburzeń adaptacyjnych, czyli związanych nie z zaburzonym działaniem ośrodkowego układu nerwowego, ale z wpływem napięcia, którego doświadczają dzieci w swoim środowisku.
Czy mamy znaczną eskalację tych najpoważniejszych problemów, depresji, prób samobójczych?
Tomasz Rowiński (T.R.): Dane statystyczne w Polsce i na świecie dotyczące wpływu pandemii na zdrowie psychiczne dają bardzo niejednoznaczny obraz. Pandemia zadziałała raczej jak katalizator i w zależności od tego, jaki był system ochrony zdrowia i system edukacyjny, tak dzieci i młodzież to zniosły. Nie jest to skutek pandemii, lecz sposobu radzenia sobie z nią danego państwa.
Przy okazji pracy w radzie medycznej ds. COVID-19 przy premierze odniosłem wrażenie, że wpływ metod walki z pandemią w Polsce jest często bardziej pozytywny, jeśli chodzi o dzieci i młodzież. Stan psychiczny dzieci, które nie radziły sobie z przemocą rówieśniczą czy spektrum autyzmu, poprawił się, gdy nie chodziły do szkoły. Dopiero przy trzeciej, czwartej fali okazało się, że już wszystkie zasoby radzenia sobie z tą sytuacją, rodzinne i osobnicze, się wyczerpały.
Patrząc z perspektywy 19 poradni, które prowadzimy w różnych miejscach – w Rzeszowie, Białymstoku, Węgrowie – to liczba zgłoszeń w okresie pandemii się nie zmieniła. Zmienił się natomiast obraz kliniczny, co pokazały też badania EZOP II, ku głębszemu przeżywaniu tych zaburzeń, na przykład z lekkiej depresji w kierunku depresji umiarkowanej i ciężkiej. Teraz dzieci przychodzą do nas z cięższymi problemami, trudniejszymi w leczeniu.
Czy myślą Państwo, że w przypadku najmłodszych powstanie jakiś ślad pokoleniowy, że roczniki, które doświadczyły dwóch lat pandemii, będą miały masowo problemy psychiczne?
L.K.: Okres nastoletni to okres bardzo silnej przebudowy naszej osobowości, bardzo dużych zadań rozwojowych. Choć silnie przeżywamy wtedy różne sytuacje, nie musi się to za nami ciągnąć przez całe życie.
Warto spróbować przypomnieć sobie, jak się czuliśmy będąc nastolatkami. To niełatwe, bo na nasze wspomnienia nakładają się późniejsze wydarzenia. I wierzę, że nastolatki też się na nich skupią, pozytywnie zaadaptują się z biegiem czasu. Nie sprawi to jednak, że nie będę widziała konieczności działania na ich rzecz „tu i teraz”.
W maju ubiegłego roku po powrocie do szkoły zmierzyłam się z falą ataków paniki wśród uczniów. Z kolei we wrześniu ci, którzy w maju sobie jakoś radzili, bardzo silnie lękowo reagowali. Inni przyznają, że ukrywali swoje problemy. Oni potrzebują wsparcia, żeby się pozytywnie zaadaptować do nowych warunków.
Wyobraźmy sobie, że młoda osoba, która ma objawy depresji, zostaje zignorowana przez rodziców. Czy szkoła może interweniować, pomagać uczniom w takim kryzysie?
L.K.: Szkoła jest zobowiązana do udzielania pomocy, my wszyscy jesteśmy za to odpowiedzialni, nie tylko tych 400-500 psychiatrów dzieci i młodzieży, którzy pracują w całym kraju. Rodzice, szkoła – razem tworzymy dla młodych siatkę bezpieczeństwa.
Oni sami też mogą dla siebie wiele zrobić – dzieci i młodzież spędzają ze sobą naprawdę dużo czasu i mogą rozpoznawać u siebie nawzajem, że potrzebują pomocy. To ważne, żebyśmy nie uznawali, że ktoś inny jest odpowiedzialny.
Często rozmawiam z rodzicami, kiedy wychowawca zauważy, że dzieje się coś złego. Kurtyna opada, pokazują się problemy, ale rodzicom często trudno jest w nie uwierzyć. Podają kontrargumenty, szukają innych wytłumaczeń tego, co dzieje się z dzieckiem. Nazywam to alternatywnymi wyjaśnieniami.
Na przykład dziecko od pół roku mierzy się z myślami samobójczymi, jest bardzo rozdrażnione, ma gorsze oceny, problemy z koncentracją i zapamiętywaniem, samookalecza się, a rodzice kiwają głową i po raz czwarty pytają, czy na pewno trzeba szukać pomocy u psychoterapeuty lub psychiatry. Bo przecież z córką rozstał się w ubiegły piątek chłopak i może dlatego ona się tak zachowuje. Z czasem rodzice przyznają, że im trudno było poskładać elementy układanki tak, jak zrobił to szkolny specjalista.
Z tego powodu dziecko trafia do specjalisty najczęściej dopiero wtedy, kiedy rodzice już nie mogą zaprzeczyć temu, co się dzieje: ma same jedynki, mówi, że nie wyjdzie do szkoły – zresztą już nie chodzi do szkoły od miesiąca. Szkoła może to zauważyć choćby na poziomie frekwencji. Ale szkoła jest tak zbiurokratyzowana, że czasami jeśli dyrektor nie wyśle wiadomości do wychowawcy – „jak tam frekwencja w twojej klasie?” – to on może tego nie zauważyć.
Są wychowawcy, którzy nie uczą wiodącego przedmiotu, a na przykład hiszpańskiego, który jest prowadzony w grupach, więc spotykają się z uczniem tylko na godzinie wychowawczej. Spychanie odpowiedzialności tylko na szkołę albo tylko na rodziców doprowadzi do tego, że dziecko może pomocy nie otrzymać.
Porozmawiajmy o reformie psychiatrii dzieci i młodzieży. NFZ ogłasza konkursy dla poradni, które mają świadczyć opiekę psychologiczną na danym obszarze, i ze zwycięzcami konkursów zawiera kontrakty jako ze świadczeniodawcami. Dotąd stworzono I poziom nowego systemu pomocy, 345 ośrodków środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej – docelowo ma być ich 400. Zarazem kilka miesięcy temu, gdy media alarmowały o likwidacji oddziału psychiatrycznego dla dzieci i młodzieży w Warszawie, przy ulicy Sobieskiego, RPO mówił o „agonii” psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej. Pod koniec maja w szpitalu klinicznym im. Karola Jonschera w Poznaniu podali się do dymisji wszyscy specjaliści, wskazując na złe warunki płacowe, a także 150-procentowe obłożenie oddziału, gdzie z braku miejsc dzieci leżą nawet przy brudowniku czy toalecie. Czy ta reforma nie przebiega zbyt wolno?
T.R.: W reformie psychiatrii dzieci i młodzieży zakładaliśmy, że około 10% populacji niepełnoletnich będzie potrzebować kontaktu ze specjalistą. Dużym krokiem naprzód jest to, że w ogóle pomyślano całościowo o psychiatrii dzieci i młodzieży, czego brakowało od wielu lat.
Wizerunek medialny psychiatrii w Polsce – na przykład w reportażach Janusza Schwertnera – jest XIX-wieczny, azylowy. Dzisiaj często mówi się o oddziałach całodobowych, ale bardziej powinno nas martwić to, że nasz system jest wydolny na 1,5% procent dzieci i młodzieży. Psychiatria środowiskowa to jest w ogóle klucz do leczenia dzieci i młodzieży, a nie oddział całodobowy. Paradoksalnie to, co dzieje się obecnie na tych oddziałach, jest konsekwencją realnego wdrażania psychiatrii środowiskowej.
I poziom reformy zaczął dobrze działać, znajduje dzieci w kryzysie, które trzeba odesłać na oddział całodobowy. Przy podobnych reformach w różnych krajach wytwarzał się szczyt zapełnienia oddziałów. Specjaliści zauważają uczniów, którzy potrzebują pomocy, i nie mają wyjścia, muszą ich kierować na oddziały.
Przewidywaliśmy, że jeśli powstanie 400 ośrodków I poziomu, a nie powstanie II poziom referencyjny (centra zdrowia psychicznego, które będą przyjmować dzieci z problemami i prowadzić normalne zajęcia szkolne – red.), to poziom III – izby i oddziały całodobowe – tego nie wytrzymają.
W oddziale przy ul. Żwirki i Wigury w Warszawie jest teraz 47 pacjentów na 20 łóżek. Przy takim niedoinwestowaniu i złych warunkach było oczywiste, że system się załamie. Najgorzej, jeśli dojdzie do efektu domina, upadną oddziały w Poznaniu, Gnieźnie czy Warszawie, bo znajdziemy się w sytuacji, w której będzie funkcjonować tylko Centrum Pediatrii na Śląsku.
W całej reformie nie chodziło o to, żeby tworzyć nowe miejsca azylowe – III poziom referencyjny. Powinny wystarczyć te, które są, kiedy I i II poziom systemu psychiatrii działałyby poprawnie. Obecnie liczba zgłoszeń pacjentów jest ogromna i stale rośnie, bo I poziom referencyjny zaczął normalnie działać, a nie dlatego, że jest pandemia.
Do systemu trafiają dzieci w głębokim kryzysie, a niedokończona reforma sprawia, że system jest niewydolny. Widzę może światełko w tunelu – wszyscy dostrzegają to, co w zespole ekspertów mówiliśmy rok, dwa lata temu: trzeba uczyć się z doświadczeń innych krajów i pozwolić świadczeniodawcom wdrażać ośrodki II poziomu. Ale NFZ robił takie obostrzenia i takie regulacje prawne, że staje się to wręcz niemożliwe.
Gdy czytałem o reformie, dotarło do mnie, że otrzymujemy przede wszystkim negatywne informacje, a jednak system już częściowo działa, dzieci i nastolatki trafiają z I do III poziomu.
T.R.: Gdy niemal jednocześnie powstaje 345 poradni, które lepiej lub gorzej funkcjonują, jest to eksperyment na żywym organizmie. Duży kapitał społeczny z początku reformy został zmarnowany, ale nadal możemy to uratować. Od 1 lipca mają być otwarte konkursy na ośrodki II poziomu. Obawiam się, że przy powstawaniu tych ośrodków dojdzie raczej do zabetonowania systemu, który jest, a nie zostaną stworzone możliwości rozwojowe.
W Warszawie możemy udać się do psychiatry dzieci i młodzieży na cito, za 30 minut zapłacimy 750 zł. Kto dopuścił do takiej sytuacji, że lekarz kształcony przez państwo idzie na rynek prywatny i rodzic musi mu tyle zapłacić? To w sumie 1500 złotych za godzinę, 30 minut rozmowy z dzieckiem, 30 minut rozmowy z rodzicem.
System doprowadził do niemoralnej sytuacji, lekarze nie mają żadnej motywacji finansowej, by pracować na NFZ, nie mówiąc już o całej otoczce biurokratycznej związanej z realizacją świadczeń. Lekarze pracujący u mnie na projektach unijnych absolutnie nie chcą pracować na NFZ, mają tak trudne doświadczenia z rozliczaniem usług.
NFZ wycenił godzinę pracy lekarza psychiatry na 190 zł, a psychoterapię grupową dwóch prowadzących na 420 zł. Nie można godziny pracy lekarza oceniać na 190 zł, wiedząc, że on dostaje na wolnym rynku 750 zł za pół godziny. To tworzy taką przepaść, że jako świadczeniodawcy w ogóle nie proponujemy stawki 190 zł, bo to śmiesznie brzmi.
Są oczywiście lekarze, którzy mają inne podejście do swojej pracy, ale ten system nie powinien bazować na doktorach Judymach, bo to do niczego nie prowadzi. Oferta dla lekarzy powinna być na tyle ciekawa, żeby mieli poczucie, że pracują w systemie, który rzeczywiście leczy.
Minister Niedzielski powiedział w marcu: „Obecnie trwają rozmowy o tym, jak połączyć zmieniający się system opieki psychiatrycznej z systemem edukacji. Szkoła ma bowiem odgrywać w nim niezwykle ważną funkcję”. Czy to jest możliwe do zrealizowania?
T.R.: Rozmowy o tym trwają już trzy lata. Pracowałem w zespole, który zmieniał poradnictwo psychologiczno-pedagogiczne w szkołach, opracowaliśmy model edukacji włączającej, który jest obecnie wdrażany. Ale bylibyśmy w zupełnie innym miejscu, gdyby resort edukacji nie podjął decyzji, że nie wdroży tego modelu.
Ostatnio w naszych ośrodkach na Bielanach w Warszawie – gdzie powstało pierwsze w Polsce Środowiskowe Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży – przeszliśmy na finansowanie z NFZ i okazuje się, że powoduje to wielkie trudności. Chcieliśmy wdrożyć w szkołach średnich na Bielanach tzw. peer support, rodzaj profilaktyki prób samobójczych, samookaleczeń, zaburzeń ciężkich. Chodziło o to, żeby zaangażować młodzież, nauczycieli i specjalistów w budowanie systemu, w którym dość wcześnie wykrywa się problemy.
Jest to nie do wdrożenia w systemie szkolnym. W niektórych szkołach były próby samobójcze, w tym śmierci samobójcze, do dyrektora przychodzą interwenci z władz miejskich Warszawy, robi się zamieszanie, powstaje kilka dokumentów i oświadczeń, dyrektor dzwoni do mnie, prosi o pomoc i my oczywiście pomożemy, jak już ci interwenci wyjdą, proponujemy wdrożenie peer support, ale nic się nie dzieje – do następnej akcji.
A jak mógłby wyglądać system doskonały? Wyobraźmy sobie LO im. Lelewela w Warszawie, gdzie jest zespół czteroosobowy: dwoje psychologów, pedagog, czyli Pani Kicińska, i pedagog doradca zawodowy. Jest wiele szkół, w których nie ma psychologa na etacie, nie ma takich możliwości pomocy. Czy szkoła może nawiązać współpracę na przykład ze spółką EZRA – współtworzącą model nowego systemu na warszawskich Bielanach – lub innym ośrodkiem pomocy środowiskowej?
L.K.: W reformie chodziło to, żeby szkoła współpracowała z najbliższym sobie ośrodkiem środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej. Kontaktują się ze mną na przykład psychoterapeuci i dzieci z ośrodka na ulicy Żeromskiego, który jest najbliżej szkoły, bo chcieliby się dowiedzieć, jakie my mamy obserwacje na temat funkcjonowania dziecka, dostajemy też zalecenia od psychoterapeuty, jak pomagać konkretnemu uczniowi. W niektórych miejscach współpraca już działa, tam, gdzie jest wystarczająco dużo „Judymów” i „Siłaczek”.
Bolączką reformy jest to, że o istnieniu wielu tych ośrodków nikt po prostu nie wie, ośrodki nie reklamują się tak, jakbyśmy chcieli, poza tym nie są równomiernie powoływane w skali kraju. W Warszawie mamy więcej ośrodków niż w trzech województwach z najmniejszą ich liczbą, w całym województwie mazowieckim jest ich więcej niż chyba w 9 czy 10 województwach, gdzie jest ich najmniej. O ile na warszawskich Bielanach mamy 5 czy 6 placówek, gdzie możemy skierować dziecko, to w całym województwie lubuskim są 4 takie miejsca, co przeczy idei środowiskowości. Rozumiem też świadczeniodawców, że nie chcą tworzyć ośrodków, ze względu na biurokrację.
Odpowiadając na Pana pytanie: stworzenie doskonałego systemu jest możliwe, tylko trzeba by najpierw zburzyć to co jest, zaorać i zbudować od początku. Szkoła ma już swoje zadania i dodanie nowych zadań na mocy rozporządzenia prowadzi do tego, że reforma wchodzi w życie tylko na papierze, bo na przykład nie zwiększa się liczba godzin dla specjalistów – kiedy więc mają realizować nowe zadania?
Ewentualnie zwiększają się godziny tablicowe dla nauczycieli. Jak sobie poradzimy z odpływem nauczycieli z zawodu, jeśli dodamy godzin tym, którzy zostaną? Dostaliśmy godzinę na świadczenie pomocy psychologicznej i pedagogicznej dla dzieci i młodzieży, ale nie dostaliśmy możliwości stworzenia etatów. Ja już mam 22 godziny pracy w tygodniu i nie jestem w stanie pracować więcej. To nie jest praca, którą można wykonywać od 8 do 18, bo tracimy efektywność. Bielańskie szkoły stoją nadgodzinami, „Siłaczkami” i „Judymami”.
Mówili Państwo o tym, że dużo dobrego dzieje się oddolnie, dzięki „Judymom”, nieformalnym kontaktom, a obecna organizacja nie pozwala na to, żeby udzielać pomocy tak, jak byłoby to pożądane. W jakich przypadkach współpraca przebiega pomyślnie?
T.R.: Kilka doświadczeń z eksperymentu bielańskiego udało się przerzucić do standardów obecnie wypracowywanych. Nasz model jest międzysektorowy, zakłada współpracę szkół, pomocy społecznej, placówek ochrony zdrowia, szukanie odpowiednich zasobów w środowisku.
Niestety, ktoś zadecydował o takiej implementacji w Polsce dyrektywy RODO, że uniemożliwia to współpracę międzysektorową. Rodzic albo 16-latek może wyrazić zgodę na przetwarzanie danych, przynieść dokumentację medyczną do szkoły, ale ja czy Pani nie możemy dzielić się tą wiedzą ze specjalistą, to jest obecnie niemożliwe. Chociaż państwo zbiera informacje o tym, co każde z nas robi, wszystko jest na serwerach Ministerstwa Edukacji i Ministerstwa Zdrowia, pomoc społeczna też ma swój serwer.
W czym jest problem, żeby te systemy zintegrować, tak żeby Pani miała podgląd – nawet nie pod zapisy dokumentów medycznych, ale chociaż wiedziała o tym, że pacjent jest pod jakąś opieką psychoterapeutyczną? Komercyjne ośrodki medyczne też muszą raportować o wszystkich usługach, które wykonują, każde zdarzenie medyczne w Polsce jest raportowane. Byłaby to duża pomoc dla Pani, gdyby Pani miała informację, że uczeń już znajduje się pod opieką psychoterapeuty, inaczej się wtedy myśli o takim uczniu.
W idealnym systemie byłoby tak, że ja wiem, co szkoła robi, a szkoła wie, co ja robię. Na ścieżce EZRA podejmujemy obserwację w szkole, bo szkoła zna całą historię dziecka, nie tylko w kryzysie, nauczyciele znają rodziców. Dzieci z problemami można by wychwycić w momencie przejścia ze szkoły podstawowej na wyższy poziom edukacji i opracować plan terapeutyczny. Moglibyśmy kontaktować się z asystentem rodzinnym, sprawdzać, co robi specjalista ze szkoły, chociaż raz na trzy miesiące omówić sytuację.
W tej chwili jest to właściwie niemożliwe. Od woli dyrektora zależy, czy pozwoli nauczycielowi przyjść na sesję terapeutyczną otwartego dialogu. Mieliśmy z tym straszne problemy, bo dyrektorzy nie pozwalali nauczycielom ani specjalistom przychodzić na spotkania zespołów leczących ze szkół podstawowych, dlatego że psycholog ma zastępstwa, prowadzi dyżury, w szkole często nie spełnia swojej roli.
NFZ wydaje co roku coraz więcej pieniędzy na dzieci i młodzież, zbliżamy się do tego miliarda złotych powoli, resort edukacji wydaje kolejne miliardy na specjalne potrzeby edukacyjne związane ze zdrowiem psychicznym, pomoc społeczna też wydaje miliardy na opiekę nad dziećmi i młodzieżą, kolejne środki wydaje Ministerstwo Sprawiedliwości, a efekt jest taki, że mamy 87% prób samobójczych więcej niż rok wcześniej, nawet przy coraz większej liczbie specjalistów w sektorze prywatnym.
Pamiętam rozmowę z urzędniczką z Ministerstwa Zdrowia na temat poradni psychologiczno-pedagogicznych. Osoba ta była święcie przekonana, że wszystko świetnie działa, nie jest potrzebny terapeuta środowiskowy, jest po prostu idealnie. Tylko pacjent umarł. Czasami nawet nie biurokracja, ale specjaliści szkodzą.
L.K.: Występuje nadmierna separacja sektorów, brak wiedzy, brak współpracy, dublowanie zadań. Poradnia rejonowa zajmuje się wystawianiem zaświadczeń o dysleksji czy dysortografii. Na poziomie szkoły ponadpodstawowej nie istnieje żadna forma wsparcia dla dziecka czy rodzica.
Jak portal „Życie warte jest rozmowy” może pomóc, jeśli ktoś zgubi się w obecnym systemie?
L.K.: „Życie warte jest rozmowy” to pierwsza w Europie platforma edukacyjno-pomocowa dla osób w kryzysie, ich bliskich oraz specjalistów, którzy potrzebują konsultacji w zakresie pomocy osobom w kryzysie, szczególnie samobójczym. Wypełniamy lukę informacyjną i pokazujemy, ile jest w systemie miejsc, do których można się zwrócić o pomoc.
Około 60% wiadomości dostajemy od osób, które mówią, że nie ma dla nich pomocy w obecnym systemie. Kiedy próbujemy znaleźć dla takiej osoby miejsce, okazuje się, że w pobliżu jest ośrodek, do którego można się zgłosić i pójść na konsultację za trzy dni. Zdarza się, że nawet tego samego dnia można pójść na konsultację.
Ośrodki środowiskowej opieki psychologicznej powstały, ale prawie nic się o nich nie mówi, ludzie nie wiedzą, że dana placówka prowadzi taki ośrodek. Mam żal do Ministerstwa Zdrowia, że nie tłumaczy, czym jest ta reforma i gdzie można skorzystać z pomocy. Żeby znaleźć listę placówek na stronie NFZ, trzeba naprawdę wiedzieć, gdzie szukać. Świadomość, że jest gdzie skorzystać z tej pomocy, to dla pacjentów czynnik kojący. Mają poczucie, że jest dla nich miejsce w systemie.
Bardzo wiele osób nie wie, po co w ogóle korzystać z pomocy psychologicznej, psychoterapeutycznej, psychiatrycznej. Pełnimy nieraz rolę jak gdyby tłumacza symultanicznego na oddziale, na którym nie jesteśmy, bo rodzice piszą: „moje dziecko jest trzy dni na oddziale, co teraz będzie?”. Odpisujemy: proszę porozmawiać z lekarzem prowadzącym, porozmawiać z psychologiem o stanie swojego dziecka, zapytać o wszystko, co Pani/Panu przychodzi do głowy.
Rodzice muszą mieć świadomość, że z lekami psychoaktywnymi jest jak z antybiotykami – jeśli antybiotyk nas nie uzdrawia po trzech dniach, to i tak bierzemy go przez siedem dni, tak jak lekarz kazał. Leki przeciwdepresyjne przyjmuje się zwykle minimum przez sześć miesięcy od ustąpienia objawów, ale rodzice tego nie wiedzą i odstawiają dziecku leki na przykład po dwóch tygodniach, jeśli nie ma żadnej poprawy, ale też jeśli ona jest. Potem dziecko znów ma objawy, o których najczęściej już nie powie rodzicowi, bo rodzic uważa, że dziecko otrzymało pomoc i jest wyleczone.
Nawet gdyby nie było pandemii, reforma psychiatrii dzieci i młodzieży i tak trwałaby lata. Problem małej liczby psychiatrów również nie pojawił się pięć lat temu, to są problemy ostatnich 20 lat. Żeby wykształcić psychiatrę dzieci i młodzieży, potrzebnych jest pięć lat studiów, potem kolejne dwa lata, potem dwa-trzy lata specjalizacji, potem lekarz musi zdobyć doświadczenie, żebyśmy mogli powiedzieć, że mamy kolejnego eksperta. Otwarcie dziś 20 nowych miejsc dla lekarzy rezydentów oznacza, że efekty tego zobaczymy dopiero w 2032 r.
A reforma psychiatrii dzieci i młodzieży ma się zakończyć w 2027 r., prawda?
T.R.: Są różne daty dla różnych części reformy. Wiele zależy od uporządkowania podstawowej opieki zdrowotnej. W Wielkiej Brytanii psychiatra zajmuje się rzeczywiście poważnymi przypadkami, a nie ADHD. Na to nie potrzeba specjalisty, wystarczy lekarz rodzinny, pediatra albo tak zwany psychiatra podstawowej opieki zdrowotnej, który ma już dwa lata specjalizacji. Taka pomoc wystarczy dla 90% dzieci i młodzieży z problemami.
W Wielkiej Brytanii tylko 5% pacjentów naprawdę wymaga zaangażowania wielu specjalistycznych zespołów z wysokimi kwalifikacjami. W Polsce do psychiatry trafiają ci, którzy nie powinni do niego trafiać, po trzech czy sześciu miesiącach oczekiwania. Psychiatrzy sami mówią: „co robić, różdżką nie uderzę i nie uzdrowię”.
W dobrze zbudowanym systemie psychiatra jest na końcu, on nie może być lekarzem pierwszego kontaktu, do którego nie potrzeba skierowania. W leczeniu dzieci w systemie publicznym udało się wywalczyć to, że do psychologa i psychoterapeuty nie ma skierowania, ale u dorosłych skierowanie musi dać psychiatra – jeden z tych, których jest tak mało, znacznie mniej niż psychologów i psychoterapeutów. Nie wiem, dlaczego nie można tego znieść.
L.K.: W okresie zagrożenia pandemicznego zostało to zniesione i system nagle nie zaczął kipieć od osób, które bez skierowania mogły zapisać się do psychologa bądź psychoterapeuty. Ostatnio wycofano rozporządzenie, w związku z czym wróciliśmy do tego, że ludzie muszą czekać w kolejkach dwuletnich, żeby udać się do psychiatry, a po dziewięciu miesiącach, jak dożyją, trafią na terapię. Albo pojadą na izbę na szybką konsultację.
Jaka jest rola społeczeństwa we wprowadzanych zmianach? Co mogą zrobić lokalne społeczności?
L.K.: Potrzebujemy odczarować mity dotyczące pomocy psychologicznej, zwłaszcza u rodziców, którzy boją się systemu i nie chcą do niego wpuścić dziecka. Od strony materialnej robimy wszystko, żeby dziecko było szczęśliwe, żeby miało zdrowe zęby i najlepsze szczotki do zębów, pilnujemy, żeby myło zęby i chodziło do dentysty na kontrolę. A kiedy mówi, że boli je ząb, to temu nie zaprzeczamy, choć przecież tak dużo zrobiliśmy, żeby dziecko nie miało próchnicy. Ale kiedy dziecko mówi, że nie chce mu się żyć, to rodzic reaguje: „Niemożliwe! Ja przecież robię dla Ciebie wszystko” albo „Co ty wiesz o życiu?”.
T.R.: Mamy problem z ojcami. Chore dziecko to porażka ojca i całej rodziny. Trudno jest sprawić, żeby ojciec przyszedł na terapię, jest to tabu.
L.K.: Panuje przekonanie, że musimy być idealni jako rodzice, a inni ludzie nie mogą się nic dowiedzieć o problemach zdrowia psychicznego. Takie argumenty słyszą niektóre dzieci – że będzie straszna „siara”. A przecież kiedy małe dziecko ściąga na siebie herbatę ze stołu i zostaje poparzone, to rodzic ani przez ułamek sekundy nie pomyśli: „nie, nie jadę z tym do szpitala, bo będzie siara”.
Będzie straszna „siara”, bo za kilka dni przyjdzie do nas dzielnicowy, założą nam niebieską kartę i będzie przez pół roku do nas zaglądał, lekarz będzie patrzył na nas jak na psychopatów, którzy się nad dzieckiem znęcają, sąsiedzi zobaczą, że przyjechała karetka po dziecko, bo doznało jakiegoś urazu fizycznego. A kiedy dziecko musi pojechać do szpitala psychiatrycznego, to rodzice już niestety czasem myślą o tym, co powiedzą sąsiedzi.
Kiedy rozmawiam z rodzicami i pytam: „Kiedy pani ostatnio powiedziała dziecku, że je kocha?”, matka odpowiada: „przecież to jest oczywiste”. Oczywiste jest tylko to, co powiemy na głos i to wiele razy. Cisza nie daje dziecku poczucia, że z każdym problemem mogą do rodziców przyjść. Dzieci myślą, że muszą być idealne, by zostały zaakceptowane.
Moglibyśmy zmienić to przez mądrą, długofalową kampanię społeczną, jak w Szwecji w latach 80., gdy zrobiono kampanię dotyczącą bicia dzieci. Nie była to taka kampania jak u nas, że poleciał jeden spot przez dwa tygodnie i powiedzieliśmy, że nie wolno bić dzieci, tylko przez dwa lata trwała kampania na kartonach od mleka – na kartonie było napisane, co rodzic może zrobić innego niż bicie.
Na początku 58% Szwedów popierało bicie dzieci, a po kampanii 90% było przeciw. Rząd współpracował z przemysłem mlecznym, postawiwszy sobie za cel, żeby coś zmienić. W Polsce myślimy, że coś się udało, jeśli kampanię społeczną obejrzało 5 milionów osób, ale jednorazowe działania nie są wystarczające. Możemy zrobić dużo na poziomie społecznym, żebyśmy się tak strasznie nie bali korzystania z pomocy psychologa i psychoterapeuty.
Załóżmy, że jestem uczniem w liceum, mam depresję. Jak mogę trafić do ośrodka środowiskowej pomocy psychologicznej? Jak to działa?
T.R.: Ośrodki działają w różnych miejscach, czasami przy większych poradniach. Przyjmuje tam psycholog, psychoterapeuta i terapeuta środowiskowy, wszystko w ramach NFZ. Powinno to wyglądać tak, że przyjmuje Pana psycholog, po diagnozie jest ustalany indywidualnie plan leczenia z Panem i z rodziną, czasem ze szkołą, asystentem rodziny czy kuratorem.
Jeśli ma Pan zdiagnozowaną depresję, to podejmuje się leczenie, przez powiedzmy pół roku przychodzi Pan do ośrodka, pracuje z psychoterapeutą, włączony jest terapeuta środowiskowy, jeśli jest problem w szkole, w domu. Niektóre ośrodki mają specjalistów więcej, na przykład specjalistów i psychoterapeutów rodzinnych, wtedy zapraszają całą rodzinę.
Może Pan przyjść z ulicy, może przyjść z nauczycielem albo z rodzicami. Wszystko, co może być rozumiane jako psychoterapia, jest refundowane, oczywiście chodzi o metody naukowe, a do takich nie należy leczenie kamieniami, co się zdarza na rynku komercyjnym. Koszyk świadczeń refundowanych ma być rozszerzony o grupy podwórkowe i terapie wielorodzinne. Mamy około 70 usług, przepisujemy je na 14 NFZ-owych, sprawozdajemy i nie mamy z tym problemu. Płatnik ma prawo wymagać pewnego standardu, który jest obecnie opracowywany.
Czy z małej dostępności ośrodków wynika, że ludzie wybierają prywatną psychoterapię?
T.R.: Ludzie myślą, że jeśli zapłacą, to usługa będzie lepsza. Rynek nie potrafi tego zweryfikować, dużo osób leczy nieprofesjonalnie dzieci i młodzież. Mam nadzieję, że ustawa o zawodzie psychologa będzie wdrożona, głównie z jednego powodu: pokrzywdzony pacjent czy rodzic będzie mógł napisać skargę do izby psychologicznej i takiego psychologa ktoś będzie sprawdzał.
Obecnie dochodzenie swoich praw wymaga powództwa cywilnego, szkody trudno udowodnić, nie ma do kogo się odwołać. Na rynku jest wolna amerykanka, to niesamowite, że ktoś trzy lata prowadzi dziecko na psychoterapię, płaci dwa razy w tygodniu po 150 złotych i przy braku poprawy nie przychodzi mu do głowy, że psychoterapeuta robi coś niewłaściwego z dzieckiem.
Gdyby Państwo mogli zmienić coś w tej obecnej sytuacji – czy należałoby raczej zmienić podejście rodziców, by słuchali psychiatrów i nie odbierali leków swoim dzieciom, czy zniwelować ujemny wpływ urzędników, którzy nie rozumieją potrzeb obywateli?
T.R.: Wolałbym zmienić myślenie specjalistów. Każda rodzina ma zasób do radzenia sobie z problemem, czasami wystarcza małe wsparcie ze strony specjalisty, żeby potrafiła przejść przez kolejny kryzys. To byłaby optymalna sytuacja.
L.K.: Poszłabym tą samą drogą, inwestowała w rodziców i ich kompetencje. Rodzic powinien razem z dzieckiem pójść do psychiatry czy psychoterapeuty. To nie jest jak u dentysty – sami nie umiemy zrobić dziecku leczenia kanałowego zęba, ale będziemy umieli pomóc dziecku w kolejnym kryzysie, jeśli on nastąpi.
Rozmawiał Przemysław Batorski
Dr Tomasz Rowiński – zastępca dyrektora Instytutu Psychologii Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie, członek zespołu ds. reformy psychiatrii dzieci i młodzieży przy Ministrze Zdrowia, członek Rady medycznej ds. COVID przy Premierze Rzeczypospolitej, członek Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia.
Lucyna Kicińska – przewodnicząca szkolnego zespołu pomocy psychologiczno-pedagogicznej XLI LO w Warszawie, koordynatorka strefy pomocy serwisu www.zwjr.pl, ekspertka Biura ds. Zapobiegania Zachowaniom Samobójczym w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
