Na czym polega gojenie się rany?
Gojenie się rany to proces, w którym dzięki wewnętrznym działaniom organizmu dochodzi do zagojenia uszkodzenia ciała (narządu, tkanki) powstałego w wyniku urazu lub choroby. Ponieważ każda interwencja chirurgiczna wiąże się z uszkodzeniem ciała (poprzez nacięcie chirurgiczne, wprowadzenie narzędzi chirurgicznych oraz sam zabieg wykonywany w chorej okolicy), po zakończeniu każdej operacji musi się zacząć proces gojenia rany. Gojenie zachodzi zarówno wewnątrz organizmu, jak i w powłokach, czyli skórze, tkance podskórnej i powięzi (mocnej nierozciągliwej tkance oddzielającej niektóre okolice ciała). Zaburzenia gojenia zachodzącego wewnątrz organizmu (czyli np. gojenie zespolenia jelitowego lub kikuta przewodu pęcherzykowego po usunięciu pęcherzyka żółciowego) nie są bezpośrednio widoczne ani dla chorego, ani dla lekarza. Niemniej poprzez obserwację szeregu czynników (temperatury ciała, szybkości rytmu serca, dolegliwości bólowcyh, tolerowania pokarmów, oddawania gazów i stolca oraz innych bardziej specyficznych objawów) chirurg może je kontrolować oraz w razie wystąpienia powikłań rozpocząć odpowiednie leczenie.
Fot. 1. Stan po głębokim oparzeniu ręki i leczeniu przeszczepami skóry pośredniej grubości – spłycenie przestrzeni międzypalcowych
Prawidłowe gojenie skóry przebiega względnie szybko i kończy się wytworzeniem linijnej blizny. Należy w tym miejscu zaznaczyć, że każda operacja musi się kończyć powstaniem blizny. Blizny mogą być mniejsze lub większe, mniej lub bardziej ukryte, ale chirurgia bez blizn nie jest na razie możliwa. Zdobywające ostatnio popularność zabiegi „bez blizn”, wykonywane technikami endoskopowymi poprzez naturalne otwory ciała również pozostawiają blizny, ale blizny te są ukryte w obrębie organu, przez który wprowadza się narzędzia operacyjne.
Generalnie, gojenie ran chirurgicznych skóry można podzielić na gojenie przez tzw. rychłozrost i tzw. wtórnozrost. W pierwszym wypadku po zszyciu chirurgicznym rany powstaje linijna blizna o niedużej szerokości (2–3 mm). W obrębie takiej blizny dają się często zauważyć ślady po miejscach, gdzie założone były szwy. Są one tym wyraźniejsze, im szwy były grubsze, a czas do ich usunięcia dłuższy. Oczywiście zarówno grubość szów, jak i czas, po którym powinny być wyjmowane, nie zależą jedynie od chęci osiągnięcia dobrego efektu kosmetycznego (w takim wypadku wystarczyłoby zawsze zakładać cienkie szwy i usuwać je po krótkim czasie, aby wszystkie blizny były bardzo ładne). Na sposób zamknięcia rany wpływ ma obszar, na którym wykonywano operację (np. szwy na twarzy usuwa się dużo szybciej niż szwy na plecach), rodzaj wykonywanej operacji (w niektórych sytuacjach niewskazane jest używanie, np. szwów ciągłych) oraz ryzyko zakażenia (im większe ryzyko zakażenia, tym szwy zakładane są rzadziej). Dodatkowym elementem wpływającym na gojenie się rany jest gromadzenie się pod skórą płynów. Mogą to być płyny jałowe, czyli pozbawione szkodliwych drobnoustrojów (np. krew lub chłonka) lub zakażone (np. ropa), które wymagają kolejnego zabiegu operacyjengo wypuszczenia zakażonych płynów i czasem pozostawienia otwartej rany powłok.
Organizm potrafi poradzić sobie także z raną otwartą. Gojenie w tym wypadku nie będzie zakończone tak ładną blizną, jak przy rychłozroście i będzie trwało dłużej. W pierwszej kolejności dno rany pokrywa się tkanką ziarninową. Tkanka ta powoli wypełnia ranę i wreszcie pokrywa się naskórkiem, czyli komórkami pokrywającymi powierzchnię zdrowej skóry. Następnie powstała blizna podlega powolnemu obkurczaniu. Efektem tego typu gojenia jest płaska blizna, często o dość dużej powierzchni, położona zazwyczaj poniżej poziomu zdrowej skóry.
Oprócz powyższych dwóch sposobów gojenia się ran istnieje jeszcze przerostowe gojenie występujące u osób ze skłonnością do tworzenia bliznowców. Bliznowce to przerośnięte wypukłe blizny, które czasami osiągają rozmiary sporych guzów. Ich leczenie jest skomplikowane. Samo wycięcie przerośniętej blizny jest zabiegiem tymczasowym, ponieważ w miejsce starej przerośniętej blizny powstaje zazwyczaj nowa, także przerośnięta. Na szczęście ten typ gojenia ran występuje względnie rzadko.
Co to są trudno gojące się rany?
Trudno gojące się rany to rany, które nie goją się poprzez wspomniany wcześniej rychłozsrost ani wtórnozrost, a w trakcie ich gojenia następują powikłania powodujące znaczne opóźnienie lub wręcz uniemożliwienie gojenia. Utrudnienie gojenia się rany wynika z nałożenia się kilku niekorzystnych czynników, do których należą:
- słabe ukrwienie okolicy, w której powstała rana,
- zaburzenia metaboliczne (dotyczące całego organizmu), takie jak cukrzyca oraz wyniszczenie,
- zakażenie rany trudnymi do zniszczenia drobnosustrojami (np. bakteriami lub grzybami).
Najczęściej spotykanymi przykładami trudno gojących się ran są owrzodzenia stopy cukrzycowej oraz owrzodzenia podudzi w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej oraz rzadziej niewydolności tętniczej.
Uszkodzenie zdrowych tkanek w obrębie takiej rany może być początkowo niewielkie, ale nałożenie się wszystkich niekorzystnych czynników powoduje, że procesy gojenia, którymi dysponuje organizm okazują się niewystarczające. Słabe ukrwienie skóry kończyn powoduje, że ilość czynników gojenia jest zbyt mała, zaburzenia stężenia glukozy sprzyjają rozwojowi bakterii oraz dodatkowo upośledzają przepływ krwi. Ponadto okolica rany jest stale narażona na kolejne urazy. Wszystko to powoduje, że leczenie trudno gojącej się rany jest procesem bardzo długim, skomplikowanym i wymagającym od chorego i jego rodziny ogromnej cierpliwości i współpracy z zespołem leczącym.
Jak leczyć trudno gojące się rany?
Nie istnieje żaden idealny sposób leczenia trudno gojących się ran. Jest to generalnie proces długi i skomplikowany, ponadto bardzo często, pomimo zastosowania wszystkich możliwych technik leczenia, nie kończy się pełnym sukcesem.
Bardzo ważnym elementem leczenia jest poprawa warunków ogólnych, jakie stwarza organizm do wyleczenia rany. U chorych na cukrzycę oznacza to konieczność maksymalnego wyrównania zaburzeń stężenia glukozy. Niestety nie zawsze jest to możliwe, gdyż obecność zakażonej tkanki sama w sobie wpływa na skoki stężenia glukozy we krwi, stwarzając swego rodzaju sprzężenie zwrotne. Poprawa ukrwienia kończyn u chorych na zaburzenia krążenia obwodowego też nie zawsze jest możliwa. Aby poprawić dowóz tlenu do chorych tkanek, można próbować leczenia w komorach hiperbarycznych, czyli specjalnych komorach, gdzie chory przebywa w dużym ciśnieniu i zwiększonym stężeniu tlenu. Nie jest to jednak technika pozwalająca na poprawę wyników leczenia u wszystkich chorych. Koniecznym warunkiem poprawy warunków leczenia trudno gojącej się rany jest natomiast uzupełnienie niedoborów żywieniowych. Nawet niewielkiego stopnia niedożywienie wiąże się z upośledzeniem procesów gojenia. Żywienie takiego chorego może się odbywać doustnie – o ile tylko jest możliwe – lub dożylnie.
Koniecznym elementem leczenia trudno gojących się ran jest systematyczna kontrola rany przez chirurga i w razie konieczności wycinanie tkanek martwiczych. Usuwanie takich tkanek może się odbywać wielokrotnie w czasie leczenia jednej rany. Po usunięciu tkanek martwiczych ranę pozostawia się otwartą, a jej wielkość jest niejednokrotnie znacznie większa niż rany pierwotnej. Jest to jednak konieczne, aby powierzchnię rany stanowiły tkanki żywe – takie, które będą w stanie podjąć procesy gojenia. W ranach o znacznej powierzchni bardzo pomocną techniką leczenia może być terapia podciśnieniowa. Polega ona na założeniu szczelnego opatrunku pokrywającego całą ranę oraz podłączeniu do takiego opatrunku źródła podciśnienia. W ten sposób następuje systematyczne oczyszczanie rany oraz niejako „wyciąganie” zdrowej tkanki ziarninowej do powierzchni rany. Kolejnym elementem leczenia jest antybiotykoterapia. Antybiotyki podaje się bardzo często dożylnie, ale można też podawać je doustnie oraz bezpośrednio do rany. Leczenie u chorych z ranami zakażonymi jest ukierunkowane na konkretny drobnoustrój wyizolowany z rany na podstawie posiewu, a u chorych bez cech zakażenia stosuje się często z kolei antybiotyki o szerokim spektrum działania w celu uniknięcia dodatkowego zakażenia tkanek w ranie.
Postępujące, pomimo interwencji chirurgicznych, zakażenie i martwica tkanek mogą wymagać amputacji chorej kończyny lub jej części. Jest to oczywiście skrajna forma leczenia, ale nierzadko jest jedynym sposobem na powstrzymanie choroby.
