Nadreaktywność oskrzeli i świeży naciek gruźliczy

Pytanie nadesłane do redakcji

Witam, chciałabym zacząć od początku, tylko trudno określić co w moim przypadku można nazwać początkiem. Mam w tej chwili 18 lat i kaszel utrzymujący się już ponad rok (przyczyną było przemoknięcie i przemarznięcie). W ciągu tego roku przyjęłam kilka serii antybiotyków, leków na wczesną alergię i różnych leków - nic nie dawało efektów. W ciągu tego całego roku kaszel tylko zmieniał swoje postacie, z mokrego na suchy, z suchego na mokry, czasem bywał z wydzieliną, najczęściej zielonawą, żółtawą lub szarawą. Latem ubiegłego roku przeżywałam najgorszy moment tej choroby, był to silny kaszel wymiotny, wyrzucany zostawał każdy mój posiłek nie z powodu chęci zwymiotowania, a podrywu przez kaszlnięcia. Leczyłam się u lekarza pulmonologa, dostałam parę różnych inhalatorów i leków na astmę - nadal nie było poprawy, skierował mnie na badania na oddział pulmonologiczny, astma została wykluczona, gruźlica też, po próbie tuberkulinowej została czerwona plamka na tydzień (czy to była tylko reakcja skórna, czy mogło już o czymś świadczyć) w wynikach wyszła tylko drobna alergia na pylenie chwastów, czyli jak mówili lekarze po wynikach - jesteś zdrowa. W wynikach spirometrycznych jestem przodowniczką, tak było i nadal jest. Dodam jeszcze, że od dziecka bardzo często choruje (jak miałam kilka miesięcy przebyłam mononukleozę), tak jest cały czas, choruje, przeziębienia, wirusy - to dla mnie chleb powszedni. Ciekawe jest to, że po każdym przebytym przeziębieniu wszystkie objawy typowe ustępowały, zostawał tylko uciążliwy kaszel, którego częstotliwość spadała wraz z czasem od infekcji - bywało nawet tak, że prawie go nie było. JA POKASŁUJĘ SOBIE NADAL.
Teraz kolejny ważny wątek ... kwiecień tego roku do szkoły wraca koleżanka z klasy wraz z nią przybywa pisemna informacja o przebytej czynnej gruźlicy płuc. Zrobił się wielki szum i wszyscy zaczęli sprawdzać siebie, na początku czerwca wykonano kolejną próbę tuberkulinową (okazała się niezwiązana z moim kaszlem, a kontaktem w klasie z TBC). Była ujemna ani śladu po badaniu, podobno wstrzyknięto mi mniejszą dawkę niż pozostałym dlatego, że w październiku też miałam próbę. Kolejne wyniki zdjęcie RTG zmiana na płucu gruźlicza, podobno świeża. Moje pytanie: czy myśli Pan/Pani, że choroba zaczęła się w zeszłym roku i jakimś cudem została przeoczona w badaniach pod jej kątem, czy raczej to będzie tegoroczny kontakt z osobą z klasy? Szukam pomocy tutaj (mój lekarz prowadzący nie chce o tym rozmawiać), jestem tak zmartwiona, że rozpisałam się aż tak - chciałabym tylko, żeby jakiś lekarz powiedział mi co się ze mną dzieje, jaką ma opinię na ten temat ... biorę leki. Pprzepraszam za możliwą niepoprawność, ale nie mam ich teraz przed sobą: Pyrazinamid, Ethambutol, Rifamazid. Leki przyjmuję już ok. miesiąc, wczoraj w tylnej dolnej części głowy pojawiły mi się powiększone, delikatnie bolące i nieruchome węzły chłonne, czy powinnam się martwić, że leki nie działają i zrobiła się z tego gruźlica prosówkowa, czy raczej to reakcja układu odpornościowego na leki?? Jak powiększone węzły chłonne z tyłu głowy mogą odnosić się do leczonej gruźlicy płuc? Czy jest związek między miejscem szczepienia BCG z dzieciństwa, a leczoną gruźlicą płuc? Wystąpiło zaczerwienienie, pieczenie oraz delikatna opuchlizna.

Odpowiedziała

lek. med. Iwona Witkiewicz
specjalista chorób płuc
Ordynator Oddziału Chorób Płuc i Gruźlicy Specjalistycznego Szpitala im. prof. A. Sokołowskiego w Szczecinie
Konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób płuc i gruźlicy województwa zachodniopomorskiego

Szanowna Pani
Historia faktycznie długa i w moim odczuciu (proszę pamiętać, że nie badałam Pani ani nie widziałam Pani wyników badań) składająca się z kilku niezależnych od siebie elementów.

Kaszel, który ciągnie się dłużej niż rok i którego nasilenie diametralnie się zmienia, ale wykazuje tendencję spadkową w czasie od infekcji, jeżeli przeprowadzono u Pani liczne badania i wykluczono inne przyczyny, może być wyrazem tzw. nadreaktywności oskrzeli.

Nadreaktywność oskrzeli to nadmierna skłonność do zwężania się oskrzeli pod wpływem różnych czynników w stężeniach, które u zdrowych osób nie wywołują wyraźnej reakcji. Nadreaktywność jest typowa dla astmy oskrzelowej, ale występuje także w innych chorobach i u ok. 30% społeczeństwa pojawia się okresowo bezpośrednio po infekcji wirusowej lub bakteryjnej. Powoduje ona, że różne czynniki, np. wysiłek fizyczny, zimne powietrze, dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza (np. pyłami przemysłowymi), ostre zapachy (perfumy, dezodoranty), czy substancje drażniące (np. opary farb) wywołują napady suchego, najczęściej nieskutecznego kaszlu. Nadreaktywność poinfekcyjna mija samoistnie po kilku (kilkunastu) tygodniach od infekcji. Jeżeli infekcje nakładają się na siebie, taki stan może być błędnie rozpoznany jako astma oskrzelowa. Nadreaktywność można zdiagnozować tzw. próbą prowokacyjną, która polega na podawaniu wziewnie metacholiny lub histaminy we wzrastających stężeniach i wykonywaniu badań spirometrycznych. U osoby z nadreaktywnością już małe dawki metacholiny lub histaminy powodują skurcz oskrzeli, który widoczny jest w wyniku badania spirometrycznego w postaci spadku wskaźników wentylacji.

Warto pamiętać, że próby prowokacyjne są potencjalnie niebezpieczne dla chorego i powinno się je wykonywać w warunkach szpitalnych lub jednostkach z dostępem do Ośrodków Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM) ze względu na potencjalną możliwość wywołania ciężkiego napadu astmy.

Nie wiem, jakie dokładnie miała Pani wykonane badania na oddziale pulmonologicznym, ale wykluczenie innych przyczyn każe zastanowić się nad możliwością nadreaktywnością poinfekcyjnej u osoby z infekcjami, które powodowały kolejne zaostrzenia z pojawianiem się wydzieliny oskrzelowej.

Kolejnym zagadnieniem jest rozpoznany obecnie u Pani świeży naciek gruźliczy. Mimo obszernego teksu nie pisze Pani czy rozpoznanie gruźlicy jest potwierdzone bakteriologicznie, czyli czy wykrztusza Pani prątki gruźlicy, czy zostało oparte napojawieniu się świeżych zmian radiologicznych i kontaktem z czynną (prątkującą) gruźlicą.

Nie sądzę jednak, że gruźlica była możliwa u Pani przed rokiem, bo podstawowym narzędziem niezbędnym do podejrzenia gruźlicy jest zwykłe zdjęcie rentgenowskie, a takie miała Pani wykonane na oddziale pulmonologicznym. Nie wiem czy miała Pani wykonywane wówczas badania bakteriologiczne i bronchofiberoskopię, ale sądzę, że tak, skoro robiono próbę tuberkulinową, czyli rozważano gruźlicę jako jedną z możliwych przyczyn kaszlu. Ponadto, gdyby ponad rok chorowała Pani na gruźlicę, stan Pani sukcesywnie by się pogarszał, a nie zmieniał nasilenie, łagodniejąc od czasu do czasu.

Czy zakaziła się Pani od koleżanki, czy z tego samego źródła co ona, czy wręcz prątkami, które mogła Pani nosić w swoim organizmie od wielu lat (tzw. zakażenie latentne) i które czekały na spadek odporności wywołany, np. częstymi infekcjami (bo taka sytuacja jest możliwa w gruźlicy, a niezwykle rzadka w innych chorobach zakaźnych), to można sprawdzić jedynie w badaniach genetycznych prątków wyhodowanych w laboratoriach z Waszych plwocin (jeżeli te hodowle są dodatnie, tzn. jeżeli obie Panie prątkujecie). Taka wiedza jest niezwykle kosztowna, bo są to badania drogie i oczywiście nie ma żadnego wpływu na leczenie obu pań, bo co do leczenia w Polsce istnieje standard, zalecany przez WHO i leki które Pani wymieniła do tego standardu należą.

Niepokojący natomiast jest fakt, że w trakcie leczenia, po miesięcznej już kuracji, pojawiły się powiększone i zaczerwienione węzły chłonne w okolicy potylicznokarkowej. Jest to niezwykle rzadka reakcja niepożądana na leki (dotyczy Ethambutolu), a gruźlica węzłów chłonnych wcale nierzadka u dzieci i młodych dorosłych też raczej nie powinna pojawić się już w trakcie leczenia. Ten fakt powinna Pani niezwłocznie zgłosić lekarzowi leczącemu, może bowiem to być:

• niepożądane działanie leków,
• brak reakcji na leczenie (niepokojący przy prawidłowych lekach i prawidłowych ich dawkach),
• nałożenie się zupełnie nowej choroby.

Objawy pasowałyby do mononukleozy zakaźnej, ale pisze Pani, że chorowała Pani na tę chorobę, a pozostawia ona trwałą odporność, można wiec myśleć o chorobie retrowirusowej, cytomegalii lub o innych chorobach węzłów chłonnych. W tej sytuacji kontakt z lekarzem i przeprowadzenie badań w kierunku chorób węzłowych jest konieczny.