Tworzymy strukturę, która ma za zadanie zaopiekowanie się populacją, a nie udzielenie określonej liczby świadczeń – mówi Zbigniew Król, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia. Jak dotąd wybrano 28 organizatorów lokalnych centrów zdrowia psychicznego, z czego umowy podpisano z 22 podmiotami. Kolejnych 6 umów czeka na nowe zarządzenie prezesa NFZ.
Wiceminister Zbigniew Król. Fot. Patryk Ogorzałek / Agencja Gazeta
Podczas odbywającego się w Krakowie XIII Międzynarodowego Sympozjum Evidence-Based Health Care, którego głównym tematem była zintegrowana opieka nad pacjentem, wiceminister zdrowia Zbigniew Król przedstawił zebranym ekspertom z Polski i ze świata założenia rozpoczętego w naszym kraju programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego.
Opieka środowiskowa w Polsce – 25 lat bez efektów
Program pilotażowy stanowi kolejną próbę wdrożenia w Polsce nowoczesnego systemu opieki psychiatrycznej. Zapisy „Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego” uchwalonej w 1994 roku promują opiekę środowiskową. Jednak od 25 lat nie udaje nam się tych założeń realizować.
Zbigniew Król przedstawił strukturę wydatków NFZ na świadczenia psychiatryczne w Polsce. Pomijając wydatki na leki, NFZ na psychiatrię przeznacza 3,4% swojego budżetu, czyli 2 363 mln zł. 70% tej kwoty to koszty leczenia stacjonarnego, 22% ambulatoryjnego, 7% to opieka dzienna i hostele, a zaledwie 1% wydawany jest na świadczenia opieki środowiskowej.
W celu poprawy sytuacji leczenia psychiatrycznego, w latach 2011-2015 realizowano w Polsce Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Niestety nie przyniósł on oczekiwanych efektów. W ocenie Najwyższej Izby Kontroli zakończył się fiaskiem. Ani administracja rządowa, ani samorządowa nie zrealizowały wyznaczonych celów i zadań. Nie ograniczono występowania zagrożeń dla zdrowia psychicznego, nie poprawiła się jakości życia osób z zaburzeniami psychicznymi i ich bliskich. Nie zwiększono dostępności świadczeń opieki psychiatrycznej.
Ustalenia kontroli wskazały również, że nie powstawały wówczas kluczowe dla NPOZP centra zdrowia psychicznego. Za ich tworzenie miały być odpowiedzialne samorządy, te jednak nie otrzymały niezbędnego wsparcia, w tym także finansowego.
Zbigniew Król przyznał, że polskiej opiece psychiatrycznej nie wiele się działo. – Jedynie w niektórych miejscach entuzjaści próbowali wdrażać nowe rozwiązania, tworzyli m. in opiekę ambulatoryjną – mówił Król. – Próby zmian koncentrowały się jednak w większości na opiece stacjonarnej, od której obecnie chcielibyśmy odejść.
Druga edycja: Narodowy program ochrony zdrowia psychicznego na lata 2017–2022
W marcu 2017 r. ogłoszono rozporządzenie w sprawie drugiej edycji NPOZP obejmującego lata 2017-2022. Pierwszym głównym celem Programu jest zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi kompleksowej, wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym. Program zakłada upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Zalecanym rozwiązaniem organizacyjnym pozostają wspomniane już centra zdrowia psychicznego.
Zbigniew Król tłumaczył, że elementami środowiskowej opieki psychiatrycznej mają być centra zdrowia psychicznego, systemy wsparcia społecznego oraz przywracanie pacjentom uczestnictwa społecznego – powrót do nauki, pracy, odbudowa relacji. – Chcemy odnieść opiekę zdrowotną do tego, co się dzieje w lokalnych społecznościach, na poziomie gminy – mówił Król. – Podstawą jest przywrócenie osobom, które doświadczyły krótkotrwałego czy przewlekłego stanu choroby wszelkich funkcji społecznych.
Drugim głównym celem Programu jest kształtowanie wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych postaw społecznych, w szczególności zrozumienia, tolerancji, wrażliwości, a także przeciwdziałania ich dyskryminacji. – Osoba z chorobą psychiczną jest poddawana różnego rodzaju stygmatyzacji – mówił Zbigniew Król. – Tych stygmatów jest na tyle dużo, że wychodzenie z choroby jest skomplikowane. Dlatego podjęto w tym zakresie współpracę z różnymi środowiskami, m. in. z mediami.
Dlaczego pilotaż?
Wprowadzone we wrześniu 2017 roku zmiany w zapisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tzw. „ustawa pilotażowa”, pozwoliły na uruchomienie w Polsce działań, które mają służyć przetestowaniu nowych warunków organizacji, realizacji oraz sposobu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przed wdrożeniem rozwiązań systemowych.
– To ustawa dosyć unikatowa w skali europejskiej, ale być może również światowej – mówił Zbigniew Król. – Dzięki niej możemy przeprowadzić program pilotażowy w określonym celu. Nie musimy wprowadzać danego systemu od razu w całym kraju, mamy za to możliwość zgromadzenia precyzyjnych danych, których potrzebujemy w projektowaniu polityki zdrowotnej.
Zbigniew Król wskazał, że do decyzji o uruchomieniu o pilotażu przyczyniły się m. in wnioski wyciągnięte z pierwszej edycji NPOZP, która pokazała, że ze względu na różne ograniczenia - zasoby, lokalne uwarunkowania, zróżnicowanie organizacji opieki - nie jest możliwe jednoczesne przeprowadzenie zmian na obszarze całego kraju.
Podsekretarz wskazał też na doświadczenia międzynarodowe w zakresie deinstytucjonalizacji opieki psychiatrycznej, m. in. niemieckie i włoskie. – Niemcy zaczęli budować opiekę środowiskową od miejsc opieki ambulatoryjnej i poza ambulatoryjnej i w tej chwili mają takim systemem objętą populację około 3 mln osób – opowiadał Zbigniew Król. – Włosi z kolei już w pierwszym etapie pozamykali szpitale psychiatryczne i widać, że nie było to do końca dobre rozwiązanie.
Decydując o pilotażu postawiono na zasadę wolności wyboru modelu przez profesjonalistów, odrzucenie wprowadzania zmian w sposób „odgórny” i wymuszony. – Partycypacja w pilotażu jest w pełni świadoma ze strony świadczeniodawców – opowiadał Zbigniew Król. – Największy świadczeniodawca z grupy na danym obszarze miał również za zadanie wynegocjowanie umów z podwykonawcami, będącymi partnerami w sprawowaniu opieki.
– Przede wszystkim zwróciliśmy też uwagę na etapowe, a nie skokowe wprowadzanie zmian – kontynuował Król. – Tak, aby pacjent nie odczuł zmian negatywnie, tylko miał pozytywne konotacje.
Czas realizacji programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego to 3 lata. Pilotaż ruszył 1 lipca 2018 i potrwa do 30 czerwca 2021. – Organizacja centrów jest na tyle różna, że 1 lipca działalność rozpoczęło tylko 6 – informował Zbigniew Król. – Od razu wystartować mogliśmy w tych miejscach gdzie była bardzo dobra współpraca pomiędzy organizatorami centrów, czyli świadczeniodawcami, jak i lokalnym NFZ.
Jeden podmiot odpowiedzialny – szeroka współpraca
Podmiot leczniczy prowadzący Centrum Zdrowia Psychicznego ma zapewnić na określonym terytorium geograficznym (odniesienie do GUS-owskich TERYT-ów) kompleksową opiekę zdrowotną nad osobami z zaburzeniami psychicznymi w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej.
W strukturze centrum znajdują się poradnia zdrowia psychicznego, zespół leczenia środowiskowego, oddział dzienny i całodobowy oraz punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny (PZK) – czynny od poniedziałku do piątku, w godzinach 8:00-20:00 – do którego zadzwonić i zgłosić się może zarówno sam chory, jak i jego rodzina, sąsiad czy ktokolwiek z lokalnej społeczności lokalnej. W takim punkcie pacjent może również przyjąć leki.
Cała poza-szpitalna infrastruktura powinna być w całości zlokalizowana na obszarze działania centrum, z możliwością zlecania zadań podwykonawcom. – Nie burzymy więc już istniejących relacji między współpracującymi ze sobą placówkami, chcemy też uniknąć konkurencyjności – zaznaczył Zbigniew Król.
Centrum na współpracować z POZ, systemami pomocy społecznej oraz organizacjami pozarządowymi. – W obszarze opieki psychiatrycznej mocno cierpimy na brak wiedzy o tym, co dzieje z pacjentem, który opuszcza poradnię zdrowia psychicznego i przebywa pod opieką pomocy społecznej – mówił Zbigniew Król. – Nie ma przekazu informacji między tymi podmiotami. Ustawa pilotażowa i rozporządzenie dają nam obecnie możliwość przesyłania wybranych danych między tymi uczestnikami opieki. Korzystając ze zmian prawnych chcielibyśmy ten element wzmocnić.
Globalny budżet
Centrum finansowane jest poprzez ryczałt na populację, otrzymuje 75 zł na każdego mieszkańca. To stawka wyższa o około 20% w porównaniu z dotychczasowymi średnimi wydatki na psychiatrię per capita.
- Tworzymy strukturę, która ma za zadanie zaopiekowanie się populacją a nie udzielenie określonej liczby świadczeń – podkreślił Zbigniew Król. – Od 1999 roku budujemy system ukierunkowany na kupowanie świadczeń. Przykłady z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej pokazują jednak, że pomimo podnoszenia zarówno liczby wykupywanych świadczeń, jak cen tych usług kolejki nam się na żadnym etapie nie skróciły. Ten nowy paradygmat, w postaci globalnego budżetu, implikuje kolejny element, czyli określenie wskaźników jakościowych opieki – mówił Król.
CZP może przyznanymi środkami swobodnie gospodarować w zakresie kosztów swojej działalności oraz rozwoju. – Wyobrażamy sobie, że w miejscach, gdzie opieka jest słabo rozwinięta i np. ze względu na odległości należy uruchomić mobilny zespół psychiatryczno-psychologiczny, z tych pieniędzy będzie można to zrobić – opowiadał podsekretarz.
Centrum opłaca leczenie „swoich” pacjentów w innych placówkach, także ZOL-ach, z wykluczeniem ośrodków specjalistycznych. Rozliczenie wydatkowania środków na koszty CZP ma nastąpić do 6 miesięcy po zakończeniu pilotażu.
Jakość opieki
Zgodnie z modelem, CZP zobowiązane jest do objęcia opieką każdego zgłaszającego się mieszkańca z obszaru jego działania, z wyjątkiem przypadków uzależnień, dzieci i młodzieży oraz osoby z sądowym nakazem leczenia. W pilnych przypadkach leczenie powinno rozpocząć się do 72 godzin. – Obecnie sytuacja wygląda różnie w poszczególnych województwach, ale pomijając natychmiastowe hospitalizacje ze szpitalnych oddziałów ratunkowych, wskaźnik ten liczony jest w tygodniach – podkreślił Zbigniew Król.
Każdy pacjent centrum ma mieć indywidualny, akceptowany przez niego plan terapii ukierunkowany na indywidualne potrzeby. Zbigniew Król podkreślił znacznie wczesnego rozpoznania sytuacji życiowej pacjenta, tak aby móc zapobiegać jego izolacji społecznej lub uzależnieniu od służb psychiatrycznych. – Wczesne rozpoznanie sytuacji życiowej, to element, który w obecnym systemie jest niezwykle trudny – mówił podsekretarz. – Aktualnie próby zapobiegania izolacji podejmowane są właściwie tylko w tych miejscach, gdzie opieka środowiskowa uruchomiła już swoje podboje, czyli np. w Krakowie.
Jednym z paradygmatów pilotażu w CZP są zespołowość, wymienność ról, udział „średniego personelu medycznego” i pracowników niemedycznych. – Jeśli chodzi o personel CZP to nowością jest jeden harmonogram na wszystkie zakresy – mówił podsekretarz. – Liczba lekarzy, pielęgniarek ze specjalizacją, psychologów, terapeutów ma być stała na całe centrum i dysponowana do funkcjonowania między różnymi zakresami.
W centrach powinni być koordynatorzy – absolwenci i specjaliści zdrowia publicznego oraz asystenci zdrowienia, czyli osoby które same przeszły przez ostrą fazę choroby i teraz angażują się w pomoc innym pacjentom.
– Celami polityki zdrowotnej, zarówno w Polsce, jak w Unii Europejskiej, są model opieki środowiskowej oraz deinstytucjonalizacja – mówił Zbigniew Król. – Rozpoczęty pilotaż w centrach zdrowia psychicznego jest szansą na rozwój modelu środowiskowego i realizacji celów NPOZP. Jesteśmy świadomi różnych barier i zagrożeń, ale jesteśmy też przygotowani, żeby im przeciwdziałać. Na pewno wystąpią elementy, których nie przewidzieliśmy. Po pół roku spróbujemy zrobić pierwszą analizę. Myślę, że z czasem będziemy tworzyć kolejne centra. Do udziału w programie zgłosiło się bowiem 135 chętnych podmiotów. Ale najpierw muszą być dane.
Obecnie wybrano 28 organizatorów lokalnych centrów zdrowia psychicznego, z czego umowy podpisano z 22 podmiotami. Kolejnych 6 umów będzie mogło zostać sfinalizowanych po wejściu w życie nowego zarządzenia prezesa NFZ, którego konsultacje kończą się 11 października b. r.
Lista województw, w których podpisano umowy z organizatorami centrów zdrowia psychicznego:
woj. Kujawsko-Pomorskie: 1 CZP
woj. Lubelskie: 1 CZP
woj. Łódzkie: 1 CZP
woj. Małopolskie: 3 CZP
woj. Mazowieckie: 4 CZP
woj. Podkarpackie: 2 CZP
woj. Podlaskie: 4 CZP
woj. pomorskie: 1 CZP
woj. Ślaskie: 2 CZP
woj. Świętokrzyskie: 1 CZP
woj. Warmińska-Mazurskie: 1 CZP
woj. Zachodniopomorskie: 1 CZP
