Zmiana jest wpisana w nasz rozwój, kiedy jednak dezorganizuje nam ona życie, powoduje ograniczenia, nie możemy się uwolnić od myśli w rodzaju „cały czas jestem taka słaba”, albo patrząc na bliskich, myślimy przede wszystkim „czy ja ich nie utracę?”, to może być o jeden most za daleko – ostrzega prof. Agnieszka Popiel.
Prof. Agnieszka Popiel. Fot. MP
Ewa Stanek-Misiąg: Po covidzie można mieć problemy pulmonologiczne, kardiologiczne i psychiczne, wśród psychicznych wymienia się zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder – PTSD). Jest to dobry, potwierdzony trop?
prof. Agnieszka Popiel: Wybuch pandemii wręcz naturalnie spowodował myślenie o reakcjach na nią w kontekście traumy. Już wiosną zeszłego roku zaczęły się ukazywać artykuły, które mówiły o PTSD jako poważnej konsekwencji COVID-19. Jako szczególnie narażone wskazywano osoby, które same przeżyły stan zagrożenia życia albo których bliscy trafili z powodu covidu na oddział intensywnej terapii oraz personel medyczny. Poza obserwacjami poczynionymi przez Brytyjczyków na małych grupach pacjentów, nie mamy jednak żadnych poważnych danych na ten temat. A co do pracowników ochrony zdrowia, podobnie zresztą jak innych służb ratunkowych, miałabym zastrzeżenie takie, że jako profesjonaliści reagują inaczej niż reszta społeczeństwa, bo – to może zabrzmieć okrutnie –spodziewają się katastrofy. Profesjonalizm osób ratujących życie innych to – poza podstawowym ukierunkowaniem na ratowanego człowieka – wiedza, wytrenowane sposoby reagowania, procedury które chronią przed tym, aby każdą katastrofę postrzegać jako osobistą traumę. Tymczasem sytuacja, która spełniałaby kryteria stresu pourazowego musi mieć charakter nagły, nieoczekiwany i niemożliwy do ogarnięcia. Oczywiście, że są lekarze, pielęgniarki, ratownicy, którzy cierpią na PTSD, myślę jednak, że nie jest to liczna grupa, a dużo częściej wśród tych zawodów występuje skrajne zmęczenie, wypalenie, problemy adaptacyjne związane z organizacją opieki medycznej.
Od zeszłej wiosny prowadzimy badania COVID-STRES. Odbywają się w internecie, uczestnicy wypełniają kwestionariusz w wersji on-line. Nasze główne pytanie dotyczy reakcji emocjonalnych, które wywołuje fakt pandemii, ale przy okazji badamy też objawy PTSD. Do lata zebraliśmy odpowiedzi od 3 tys. osób. I choć nie można tu mówić o reprezentatywności, to jednak jest to dosyć duża i zróżnicowana grupa, ponadto jako populacja mamy porównywalną liczbę doświadczeń traumatycznych z innymi grupami na świecie. Znakomita większość osób badanych – 90% – w okresie badania miała za sobą jedno lub kilka doświadczeń traumatycznych innych niż pandemia i jeśli występowały objawy PTSD (często nieleczone), to z powodu tych właśnie doświadczeń. Badanie pokazało natomiast, że objawy charakterystyczne dla PTSD, ale związane ze stresorem, jakim był wybuch pandemii, lockdown i informacje o zagrożeniu, wystąpiły u bardzo nielicznej grupy, w większości młodych ludzi, poniżej 30. roku życia. Co ważne, nikt z nich nie chorował i nikt nie stracił nikogo bliskiego w wyniku COVID-19. To może sugerować, że wcześniejsze doświadczenia traumatyczne – a im dłużej żyjemy, tym więcej ich zbieramy – mogą uodporniać.
Poza tym większość uczestników badania, wbrew naszym oczekiwaniom, wiosną i latem nie przedstawiała się jako szczególnie zestresowana pierwszą falą pandemii (co dało się dostrzec, obserwując zachowania urlopowiczów podczas wakacji).
Ale wiosną zeszłego roku pandemia mogła się wydawać ciekawą odmianą życia, mało zachorowań, mało zgonów. Prawdziwe uderzenie przyszło jesienią. Są już znane wyniki badań z końca roku?
Stan psychiczny – na ile możemy to ocenić skalami samooceny – zmienia się w kierunku większego odczuwania stresu, większego odczuwania depresji. Przybywa osób, które mogą twierdząco odpowiedzieć na pytanie: „Czy znasz kogoś, kto umarł na covid?” Wiosną byłam o to pytana wielokrotnie. To był główny argument „antypandemiczny”. Teraz wiedza o chorobie i śmierci w kręgu znajomych, rodziny stała się realnością. Do tego dochodzi niepewność w wielu obszarach życia.
Podstawową rolę odgrywać zaczyna zmęczenie. Zmęczenie ograniczeniami.
Jesteśmy w trakcie opracowywania wyników, spodziewamy się, że wzrośnie liczba osób z objawami dystresu, w tym być może PTSD – choćby z tego powodu, że więcej osób skonfrontowało się z bezpośrednim zagrożeniem życia najbliższych.
Jeśli zeszłej wiosny chorzy – jak opowiadały pielęgniarki – dopytywali, czy nie umrą, to jesienią ten strach musiał być, wobec statystyk, paraliżujący.
Zgadzam się, że jest to niezwykle trudne doświadczenie – niepewność, jak przebiegać będzie choroba, czy od strony pomagającej – kontakt z osobami, których stan się pogarsza. Jednak pytanie, czy stan zagrożenia życia w wyniku choroby somatycznej powoduje PTSD, wciąż nie znalazło odpowiedzi, także w środowisku naukowym. Choroba to jest jednak inna sytuacja niż wypadek, napaść, gwałt, czyli wydarzenie, które „spada na nas z zewnątrz”.
W zasadzie każdy pacjent, który trafia do szpitala, np. powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i zaraz zostanie zoperowany, a wczoraj jeszcze chodził nieświadomy niczego, zadaje sobie, w perspektywie znieczulenia, zabiegu, powikłań to samo pytanie: „Czy ja z tego wyjdę?”
COVID-19 jest groźną chorobą, cała otoczka informacyjna buduje atmosferę niepokoju, ale na razie nic nie potwierdza tego, że sam fakt zakażenia powoduje istotnie zwiększone ryzyko PTSD. Wydaje się, że raczej zwiększa częstotliwość zaburzeń lękowych, szeroko pojętych zaburzeń adaptacyjnych.
Cokolwiek by to miało być – PTSD, czy nie PTSD – po chorobie własnej, kogoś bliskiego, pobycie w szpitalu, braku kontaktu z osobą hospitalizowaną (pandemia pisze różne, dramatyczne scenariusze), jakie objawy powinny nas skłonić do tego, żeby szukać pomocy psychiatry?
Skrajne doświadczenia są z ludzkością od zawsze. Jakkolwiek niewiarygodnie by to brzmiało, jesteśmy skonstruowani tak, żeby sobie z nimi radzić. Poradzenie sobie, uruchomienie własnych zasobów wymaga czasu. Zalecałabym zatem wyrozumiałość. Kiedy się np. wychodzi po chorobie ze szpitala, jest zupełnie naturalne odczuwanie dyskomfortu, dużego dyskomfortu potęgowanego, np. przez wynikające z choroby osłabienie. Wiele infekcji wirusowych (ze znanych od dawna np. grypa) powoduje przygnębienie, obniżenie nastroju. Skrajne doświadczenie może powodować bezsenność, smutek, wzdryganie się na myśl o czymś, reagowanie gotowością lękową. Wszystko to powinno się jednak w miarę upływu czasu wyciszać. Jeśli się nie wycisza i np. nadal z taką samą intensywnością, jak po zakończonej hospitalizacji, śnią się komuś koszmary dotyczące szpitala, to sygnał, że być może to nie ustąpi samoistnie. Ważny jest więc trend, jeśli ten stan utrzymuje się po miesiącu, po dwóch, to rozpoczęłabym baczniejszą obserwację tego, co się dzieje i rozważyła zwrócenie się po specjalistyczną pomoc.
Drugim, obok odczuwanych emocji ważnym kryterium jest gorsze funkcjonowanie, czyli to, jak lęk, kłopoty ze snem, smutek wpływają na nasze życie. Bywa, że po skrajnym doświadczeniu zmienia się wizja świata – przestaje być dla nas zrozumiały, akceptowany. Ktoś, kto uważał siebie za niezwykle odpornego człowieka, może zmienić zdanie o sobie i zachowywać się w sposób zupełnie odmienny od dotychczasowego. Zmiana jest wpisana w nasz rozwój, kiedy jednak dezorganizuje nam ona życie, powoduje ograniczenia, nie możemy się uwolnić od myśli w rodzaju „cały czas jestem taka słaba” albo patrząc na bliskich, myślimy przede wszystkim „czy ja ich nie utracę?”, to może być o jeden most za daleko. Lęk jest wspaniałą emocją dopóki sprzyja temu, żeby pamiętać o myciu rąk, ale kiedy poczucie zagrożenia zaczyna dominować w naszym życiu, gdy szorujemy i dezynfekujemy ręce w sposób, który prowadzi do zranień, to znaczy, że owładnęło nami coś, od czego trzeba się uwolnić, aby znowu móc żyć wielowymiarowo – ze smutkami, troskami, lękami, ale i radościami i wzruszeniami.
Coś takiego może najpierw zauważyć otoczenie, niż osoba, która bez przerwy myje ręce.
To jest bardzo częsta sytuacja u pacjentów z zaburzeniami lękowymi, czy z PTSD – oni nie widzą powodów do niepokoju, ponieważ zachowania nadmiarowe traktują jak logiczne zabezpieczenie. Z ich punktu widzenia działają bardzo sensownie, chcą uniknąć zagrożenia. Rodzina, która zauważa, że coś się dzieje, zwykle słyszy, że to jeszcze nie jest ten moment. Czasem dobrze jest uwierzyć w to, że bliscy życzą nam dobrze i się o nas martwią, rozważyć – choćby przez chwilę – ich punkt widzenia, ich spostrzeżenia.
Może też więcej wiary w specjalistów? Nie idziemy do psychiatry, bo boimy się, co powie, bo obawiamy się przyjmowania leków, nie mamy zaufania do innych form terapii?
To jest złożony problem. Dodałabym jeszcze przekonanie, które czasem pomaga, ale tylko na początku, że po trudnym doświadczeniu „tak po prostu musi być”. No i niestety wciąż nie brakuje osób, które boją się stygmatyzacji, zaszufladkowania, tego, że ktoś sobie pomyśli, że „coś jest z nim nie tak”. Często łatwiej nam opisać dolegliwości somatyczne, zlokalizować ból, a nie mamy „instrukcji obsługi” wizyty u psychiatry czy psychoterapeuty, bo na co dzień nie rozmawiamy w ten sposób nawet z najbliższymi. Mogę jedynie zachęcić, aby dać sobie prawo do wyboru specjalisty (sprawdzenia kwalifikacji), do opisania cierpienia własnymi słowami i do oczekiwania od profesjonalisty (psychoterapeuty lub psychiatry) informacji, czy, w jakim stopniu, jakimi metodami, w jakim czasie pomoc będzie możliwa (i – co ważne w warunkach praktyki prywatnej – jakie będą jej koszty). Unikanie, oddalanie momentu sięgnięcia po pomoc ma wiele aspektów. Lecz przede wszystkim warto spojrzeć na umiejętność sięgania po pomoc, jak na oznakę siły, radzenia sobie, walki o siebie, a nie słabości.
Co ma do zaoferowania psychoterapeuta osobie, która cierpi na zaburzenia lękowe, albo jest na najlepszej do nich drodze?
Szczęśliwie psychoterapia ma tu bardzo wiele do zaoferowania, co potwierdzają dziesiątki lat badań. Rolą specjalisty od psychoterapii jest ustalenie, jak ograniczyć negatywne konsekwencje doświadczanego przez pacjenta lęku. To wymaga przyjrzenia się sposobowi myślenia pacjenta, jego zachowaniu, reakcjom. Kiedy pacjent przeżywa to, o czym rozmawiałyśmy, czyli jakiś rodzaj zapętlenia po chorobie własnej, czy kogoś bliskiego i nie potrafi wrócić do siebie, jest w chwilowym kryzysie, ma problem, ale nie ma jeszcze podstaw do rozpoznania zaburzenia lękowego, wystarczy czasem po prostu porozmawiać o tym, co się dzieje. Taka rozmowa pozwoli zrozumieć pacjentowi stan, w jakim się znajduje, ukierunkuje go w stronę samodzielnego działania.
W przypadku rozpoznania zaburzenia lękowego, można pomyśleć o psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Pacjent, u którego w wyniku zaburzeń lękowych doszło do utrwalenia nawyków, np. nadmiarowych zachowań zabezpieczających i które psują mu życie, wymaga bardziej systematycznej i dłuższej pracy. Ona będzie polegać na przerwaniu błędnych kół, w których się porusza, jakkolwiek niekonkretnie by to brzmiało. Mamy mnóstwo mitów dotyczących psychoterapii, według jednego z nich to jest zajęcie na lata. Nieprawda. Psychoterapia poznawczo-behawioralna zaburzeń lękowych, czy PTSD zazwyczaj trwa 2–3 miesiące, czyli odbędzie się kilkanaście spotkań.
Osobom sceptycznym wobec psychoterapii pozostają leki, do czego jednak Pani nie namawia?
Psychiatria to wspaniała dziedzina i leczenie farmakologiczne w wielu sytuacjach jest niezastąpione. Jednak pierwszą rekomendacją w zaburzeniach lękowych, PTSD, w łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach depresyjnych jest psychoterapia (najwięcej badań ma terapia poznawczo-behawioralna i ta jest zalecana według wielu oficjalnych wytycznych). Dopiero jeśli ona nie zadziała, warto rozważyć leczenie farmakologiczne. Ale warunkiem podstawowym jest kontekst życiowy pacjenta i jego wola. Osobom, które deklarują, że za żadne skarby świata nie chcą psychoterapii, natomiast chętnie przyjmą tabletkę, mamy do zaoferowania farmakoterapię. Zawsze więc trzeba brać pod uwagę preferencje pacjenta i rzetelnie informować o dostępnych metodach i możliwościach wyboru.
Dobrą stroną psychoterapii, oprócz tego, że wydaje się łagodniejsza, jest to, że właściwie poprowadzona jest w stanie – przez to, że pracujemy nad pewnymi nawykami, sposobami myślenia – zabezpieczyć nas na przyszłość. Farmakoterapia natomiast bardzo pięknie pozwala na pozbycie się objawów lękowych, ale aspektu modyfikującego funkcjonowanie na przyszłość nie zawiera, a przynajmniej mniej na ten temat wiadomo.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Doktor hab. Agnieszka Popiel, prof. Uniwersytetu SWPS – psychiatra, psychoterapeutka, superwizorka psychoterapii. Kieruje Centrum Badań Klinicznych i Doskonalenia Psychoterapii oraz (wspólnie z dr Ewą Pragłowską) Szkołą Psychoterapii USWPS. Jest także dyrektorem ds. klinicznych i naukowych w Klinice Psychoterapii Poznawczo-Behawioralnej Uniwersytetu SWPS oferującej psychoterapię (obecnie on-line) dla pacjentów w całej Polsce.
