Autor artykułu od wielu lat pomaga pacjentom z zaburzeniami osobowości, zwłaszcza tym, u których stwierdzono osobowość borderline. Prezentuje aktualną wiedzę z tego obszaru, popartą bogatym doświadczeniem klinicznym.
Opisując zaburzenia osobowości borderline, tak jak w przypadku każdych zaburzeń osobowości, trzeba pamiętać, że definicja będzie dotyczyła zaburzenia w obszarze funkcjonowania osobowości danej osoby. Celem takiej charakterystyki jest wskazanie, jak ta osoba radzi sobie z własną tożsamością, emocjonalnością, uczuciami wobec innych, świadomością siebie w świecie, który ją otacza, a także jak wpływa ona fizycznie na swoje otoczenie, w tym na swoje ciało.
Zaburzenia osobowości typu borderline w odniesieniu do innych zaburzeń
Zaburzenie osobowości nie jest definiowane w odniesieniu do zaburzonego przepływu neuroprzekaźników (wówczas byłaby mowa o np. zaburzeniu przewodnictwa dopaminergicznego danej osoby), zaburzeń nastroju (wtedy chodziłoby o zaburzenie depresyjne lub zaburzenia afektywne dwubiegunowe), czy też zaburzeń psychotycznych np. schizotypowych (dotyczyłoby to dezorganizacji struktury osobowości uniemożliwiającej osobie na kontakt z realnością, jak ma to miejsce np. w przypadku schizofrenii).
Jeszcze inną kwestią są na przykład zachowania autoagresywne, takie jak samookaleczenia (które mogą być nazywane zaburzeniami zachowania) czy nadużywanie substancji psychoaktywnych (nazywane uzależnieniem).
Jednak w przypadku zaburzeń osobowości, zwłaszcza zaburzeń osobowości typu borderline (ang. borderline personality disorder – BPD), występować mogą wszystkie wymienione kategorie, tj. zaburzenia przepływu neuroprzekaźników, zaburzenia nastroju, utrudniony kontakt z realnością, zaburzone zachowanie i uzależnienie. W niniejszym artykule skupiono się jednak na trudnościach w funkcjonowaniu osób z osobowością borderline w relacjach z innymi ludźmi, gdyż jest to najważniejszy kontekst diagnozowania zaburzeń osobowości.
Charakterystyka cech typowych dla osób z osobowością borderline
Trudność z odnalezieniem swojego miejsca w świecie
Jedna z podstawowych trudności, jakie mają osoby z osobowością borderline, to odnalezienia swojego miejsca w świecie. Odnosi się to zarówno do pracy, jak i związków. Osoby te często czują się nie zrozumiane, a to wywołuje u nich pewne nieznośne stany psychiczne, które doprowadzają je do „działania”.
Ból psychiczny a ból fizyczny
Działanie to jest wynikiem nieznośnego uczucia, które określa się mianem bólu psychicznego. Bólu, który jest nie do opisania w kategoriach fizycznych, ponieważ nie ma on związku z żadnym świadomie i zmysłowo doznanym fizycznie urazem. Nie dotyczy ręki, nerki, śledziony, skóry czy głowy, lecz „całego człowieka”. Gdyby ból był jakoś fizycznie doznany (np. ból ręki), byłby on „znośny”, ponieważ przyczyna urazu byłaby fizycznie widoczna (np. poparzenie dłoni).
Ból fizyczny jest zatem łatwiejszy do zniesienia niż ból psychiczny. Dlatego osoby z osobowością borderline radzą sobie z bólem psychicznym poprzez np. samookaleczenia. Odczuwają wówczas ulgę, ponieważ ból fizyczny nie jest tak silny jak psychiczny. Zjawisko to jest podobne do sytuacji, w której ludzie się drapią, gdy coś ich swędzi. Ból po podrapaniu się jest łatwiejszy do zniesienia niż świąd (niektórzy twierdzą, że świąd to najbardziej dokuczliwe doznanie czuciowe).
Brak poczucia bycia zrozumianym
Konsekwencje radzenia sobie z bólem psychicznym (np. poprzez samookaleczenie) są powodem zgłaszania się do lekarza, lecz pacjenci często tam również nie czują się zrozumiani (np. na oddziale chirurgicznym, gdzie przebywają w celu zaopatrzenia ran; są w rękach chirurga, który często nie rozumie czemu sobie „to” robią). Jednocześnie, pomagający lekarze, którzy zabraniają pacjentowi wyrządzania sobie krzywdy poprzez np. samookaleczenia, nie są rozumiani przez pacjentów (dlaczego mieliby rezygnować z działań, które przynoszą ulgę?). Można to porównać do sytuacji poparzonego dziecka, które próbuje rozdrapywać rany, które swędzą. Musi być powstrzymane fizycznie, ale też, kiedy rodzice i lekarze zrozumieją jak bardzo jest to trudne dla dziecka, nie zakazują mu tego na siłę... i wtedy dziecko paradoksalnie przestaje się drapać.
Przez moment, a często przez dłuższy czas, osoby z osobowością borderline i osoby je leczące doświadczają bezsilności we wzajemnej relacji. Jest to bezsilność wobec podstawowych spraw w sytuacji nieporozumienia. To nieporozumienie pomiędzy lekarzem a pacjentem z zaburzeniem osobowości z pogranicza jest kluczowe. Jego przepracowanie w procesie terapii zmienia perspektywę. Kiedy osoba z osobowością borderline poczuje się zrozumiana, nie musi podejmować dotychczasowych, problematycznych działań i zachowań. To jest oczywiście wariant optymistyczny, czyli taki w jakim powinien przebiegać proces terapeutyczny.
Podsumowując, chodzi tu o charakterystyczny brak zrozumienia, jakiego doznaje osoba z pogranicza (potencjalny pacjent) i brak możliwości pomocy, jakiego doświadcza osoba potencjalnie lecząca (potencjalny terapeuta). Jest to brak zrozumienia dla własnego i dotychczasowego sposobu radzenia sobie z własną emocjonalnością. Osoby z osobowością borderline czują się niezrozumiane. Osoby je leczące, czują się niepomocne – raczej są bezradne – i z czasem muszą nie tyle uznać, że takie są, co poczuć tę bezradność i bezsilność. Wtedy pacjent z osobowością borderline ma do czynienia z kimś, kto jest w stanie, podzielić z nim uczucie bezradności. To zasadnicza sprawa i zasadnicza różnica między byciem bezradnym czy bezsilnym, a czuciem bezradności i bezsilności. Ostatnie wiąże się też z możliwością myślenia na temat tego, co się dzieje z pacjentem i w jego relacjach z innymi. Dzięki temu pacjent może się czuć zrozumiany.
Trzymając się zatem tej ostatniej kwestii, należy zauważyć, że brak kojącego rozumienia znaczenia ich bólu psychicznego jest obecny zarówno w ich historii, jak i w ich bieżącym doświadczeniu. Osoby z osobowością borderline pozostają w kontakcie z np. psychologami czy lekarzami, którzy chcą im zakazać radzenia sobie w jedyny dostępny im dotychczas sposób, a więc np. poprzez impulsywne samookaleczanie się. Pracują z psychologami czy lekarzami, którzy stają się bezradni wobec swoich pacjentów.
Przykład 1
Panią K, 26-letnią kobietę, skierowano do leczenia psychoterapeutycznego po 30. hospitalizacjach. Prawie wszystkie miały miejsce na oddziale psychiatrycznym, kilka zaś na chirurgicznym (konieczność zaopatrzenia ran). Przeszła również wypadek samochodowy. Zapytana o to wydarzenie, powiedziała, że weszła pod samochody pędzące na autostradzie.
Po typowym w omawianych sytuacjach „chirurgicznym zaopatrzeniu ran”, zawsze była kierowana na oddział psychiatryczny, ponieważ chirurdzy bali się ją wypisać bezpośrednio do domu. Pani K często deklarowała to, co czuła, czyli nawracające myśli samobójcze. Znała już chirurgów, znała lekarzy. Wiedziała czego się spodziewać i obecnie proponowane leczenie psychoterapeutyczne uznawała za kolejne nieporozumienie.
Wraz z pacjentką zastanawialiśmy się dlaczego teraz miałoby być inaczej? To pytanie ją zaciekawiło.
Wszystko zaczęło się od kilku powierzchownych ranek, a teraz nie miała już miejsca na rękach na nowe cięcia. Doznała już w przeszłości wstrząśnienia mózgu, parametry wątroby pogarszały się (kilka prób samobójczych przez przedawkowanie leków przeciwbólowych dostępnych w pobliskim sklepie), powzięto też podejrzenie pourazowych zmian organicznych układu nerwowego. Miała to charakterystyczne poczucie, że się rozpada, lecz spotykała się zazwyczaj wtedy z kimś, kto albo się na nią złościł, że musi ją leczyć, albo pocieszał, że „wszystko się ułoży”.
A ona wiedziała – wiedziała, że ani jedni nie musieli jej leczyć, ani inni nie musieli jej pocieszać. Ci pierwsi w jej odczuciu robili to dla siebie. Uważali się za lepszych, a ją za kogoś „zaburzonego”. To ona była chora. Oni byli „zdrowi”. Jakby jedynym ich problemem było to, że muszą „leczyć” osoby takie jak ona. Z kolei drudzy chcieli nauczyć ją pozytywnego myślenia. Co za naiwność? Przecież musieli wiedzieć, że z jej życiorysem i z jej sposobem radzenia sobie, jest mocno zniszczona. Czemu nikt nie rozmawiał z nią szczerze? Potrzebowała szczerości, brakowało jej tego. Miała poczucie, jakby ludzie uciekali w jakiś świat reklamy cudnego życia. Złościło ją to. I znów miała ochotę coś impulsywnie zrobić – nienawidziła tego wszystkiego.
Impulsywność
Opisywana tu impulsywność i chęć szybkiego zrobienia „czegoś” jest bardzo charakterystyczna. Kiedy osoby z osobowością borderline nie wiedzą co zrobić, robią coś nagłego. Stąd zwane są impulsywnymi. Często jednak w ich historii było mnóstwo nagłych i impulsywnych zachowań innych np. bliskich im osób (ich rodziców nadużywających alkoholu). Często nazywane są w związku z tym DDA – czyli dorosłe dzieci alkoholików.
Doświadczenie samych impulsywnych zachowań innych osób w przeszłości jest jednym aspektem. Równocześnie impulsywność tych osób w przeszłości często była nacechowana zmianami w ich nastroju. Ojciec, albo był „do rany przyłóż”, albo nagle zamieniał się w „potwora”. Kiedy był „taki dobry”, dziecko chciało być blisko niego, licząc, że taki pozostanie. Jednak on zmieniał swoje oblicze i odrzucał dziecko. Za każdym razem sytuacja się powtarzała i dziecko nabrało przekonania, że każda bliskość kończy się nie tyle opuszczeniem, co kontaktem z kimś strasznym.
Chwiejność emocjonalna
Pamiętając o impulsywności, łatwiej zrozumieć kolejną trudność osób z osobowością borderline, czyli tzw. chwiejność emocjonalną. Osoby te dość szybko doświadczają zmian w nastroju, w związku z tym jak przeżywają relacje z innymi. Albo są bardzo zaangażowane w te relacje i bardzo im dobrze, albo muszą nagle uciekać. To ostatnie wybierają dlatego, że czują, iż są zbyt blisko. Towarzyszy temu obawa o utratę tej bliskiej osoby. Wolą sami się oddalić, zanim to będzie zbyt trudne. Takie właśnie budowanie relacji rzutuje na chwiejność emocjonalną i na kojarzenie w ostatnich latach zaburzeń osobowości typu borderline z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym.
Przykład 2
Pani A ma 25 lat, studiuje. Jej życie to ciągły pęd, imprezy i intensywne życie towarzyskie. Nigdy nie miała stałego związku, takiego w którym czułaby się zrozumiana. Miała siedmiu partnerów seksualnych, spotykała się z nimi po imprezach, lecz „nie było o czym rozmawiać”. Poza tym miewa napady „głodu”... (ale nie jest pewna czy to jest „głód”; to według niej jakieś niewyjaśnione coś, co sprawia, że „musi się zapchać”). I źle się z tym czuje. Jej lekarz podejrzewa ją o bulimie, a ona podziela jego zdanie. Wolałaby, żeby to była ta choroba – wtedy byłoby łatwiej, zapewne są jasne standardy leczenia chorych na bulimię. Pani A często sięga po alkohol. Podejrzewa siebie o uzależnienie. Ale po wyjaśnieniach lekarza włącza się do grupy DDA. Jej matka często piła.
Ojciec z kolei dużo podróżował. Nie było go w domu. Pani A też czuje, że jej życie to ciągła podróż, a bycie w domu to zamykające ją uzależnienie. Na szczęście może się udać na wyścig, na imprezę. I wtedy może liczyć przelotny „bliski” (seksualny) związek. Nie chodzi wówczas o seks, lecz o czyjąś obecność. Cały czas czuje, że nie ma swojego miejsca. A gdy je znajduje, to czuje, że musi uciekać. Boi się zostać i się zaangażować. To dla niej od razu oznacza uzależnienie.
Czasem bywało tak, że cięła sobie skórę na przedramionach. Trafiała na szpitalny oddział ratunkowy. Personel zna ją już doskonale, a to dla niej stanowi problem, i musi szukać „pomocy” gdzieś indziej. „Wplątywanie” się w leczenie szpitalne i brak poczucia zmian i pomocy ze strony jego pracowników jest także charakterystyczne dla osób z osobowością borderline. Jednocześnie, takie relacje z oddziałem ratunkowych i jego personelem stają się stałym elementem i wymaga już uwagi. Choć mało pomocny, to stał się „zbyt stały”. Nawet w taki właśnie sposób. Osoba z osobowością borderline musi uciekać i zmienić oddział lub „zmienić” objawy.
Leczenie somatyczne a leczenie psychiatryczne
Inną możliwością są objawy i dolegliwości somatyczne, jak np. towarzyszące cukrzycy.
Przykład 3
25-letnia pani B od ponad 15 lat jest leczona z powodu cukrzycy typu I – insulinozależnej. Przebyła liczne hospitalizacje – najpierw na oddziałach dziecięcych, następnie w wysoce wyspecjalizowanych klinikach chorób metabolicznych. Doświadczyła bardzo licznych trudności w wyrównaniu stężenia cukru we krwi. Wie, że każdy rok takiej huśtawki przybliża ją do ciężkich powikłań – okulistycznych, nefrologicznych, neurologicznych, naczyniowych i innych. Pani B potrafi się świetnie posługiwać glukometrem czy penem z insuliną. Zna różne rodzaje insulin, ich dawki, wymienniki węglowodanowe. Zdaje sobie sprawę z tego, jaki wpływ ma wysiłek fizyczny na metabolizm cukru. Czy coś z tego wynika? Jej glikemia ciągle się waha: od niebezpiecznie małych do ekstremalnie dużych stężeń. Dochodzi do omdleń, występują przemijające zaburzenia świadomości. Niepokój wśród personelu i współpacjentów prowadzi do podejmowania różnych działań. Pani B początkowo przedstawia się jako współpracująca pacjentka. Wahania stężenia cukru to dla niej coś zewnętrznego, niezależnego od niej, od jej zachowania. Tłumaczy je opornością swojego organizmu na standartowe metody leczenia. Wszelkie próby interwencji dotyczące „jej cukrzycy” prowadzą jednak do konfliktów. Nie zgadza się, aby pielęgniarka mierzyła jej stężenie cukru, obliczała dawkę insuliny czy robiła iniekcje. Kolejne rozmowy edukacyjne i specjalistyczne konsultacje nic nie wnoszą. Wszystko to pacjentka odbiera jako prześladowanie, a nie wyraz troski czy opieki. Dopiero interpretacja, że ona właśnie używa tych swoistych huśtawek glikemii do zabijania się, tak jak inni używają tabletek czy noża, pozwala jej nieco zatrzymać się w tej grze na granicy życia i śmierci. Skutek jest taki, że dobowe wahania glikemii przestają już być tak ekstremalne. Pacjentka pozwala sobie pomóc. Podejmuje współpracę z lekarzem i pielęgniarką, z dietetykiem. Może użyć swojej szerokiej wiedzy teoretycznej na temat cukrzycy do pomagania sobie samej, do życia. Pani B przestaje być niebezpiecznym narzędziem, które służy niszczeniu siebie.
Podsumowanie
Podsumowując można stwierdzić, że to co jest kwintesencją procesu terapii, to swoiste gubienie się i ponowne odnajdywanie swojego znaczenia. Gubienie się w pograniczu (psychozy i nerwicy, medycyny i psychologii, psychiatrii i psychoterapii) i znajdywanie się w coraz większym stopniu. Ale proces ten jest bardzo trudny, żmudny i obciążający. Jednak pacjenci z pogranicza, jak mało kto, są skłonni szukać naprawdę dobrej terapii, ponieważ nie znoszą stanów rozmycia, pomieszania i pogubienia, jakich dotychczas doświadczali. Ta determinacja jest niezwykle istotna w terapii, podobnie jak gotowość uznania swoich i czyichś granic.
Bartosz M. Puk jest psychoterapeutą psychoanalitycznym i psychiatrą. Pracuje w Oddziale Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic Szpitala Babińskiego, w Krakowskiej Szkole Psychoterapii Psychoanalitycznej i w praktyce prywatnej. Jest superwizorem i terapeutą szkoleniowym w Polskim Towarzystwie Psychoterapii Psychoanalitycznej, kandydatem w Polskim Towarzystwie Psychoanalitycznym oraz certyfikowanym Psychoterapeutą Sekcji Naukowej Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
Zobacz także:
Osobowość borderline – informacje ogólnePiśmiennictwo:
1. Allen J.G., Fonagy P.: Handbook of mentalization-based treatment. John Wiley, Chichester 2006.2. Allen J.G., Fonagy P., Bateman A.W.: Mentalizing in clinical practice. American Psychiatric Publishing, Arlington 2008.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., Text Revision (DSM-IV-TR). Washington 2000.
4. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patiens With Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, Washington 2001.
5. Bateman A., Fonagy P.: Mentalization based treatment of borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 2004; 18: 36–51.
6. Clarkin J.F., Yeomans F.E., Kernberg O.F.: Psychoterapy for Borderline Peronality. John Wiley & Sons, New York 1999.
7. Clarkin J.F., Levy K.N., Lenzenweger M.F. i wsp.: Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am. J. Psychiatry, 2007; 164 (6): 922–928.
8. Gabbard G.0.: Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. The DSM-IV Edition.
9. Gabbard G.0., Wilkinson S.M.: Management of Countertransference With Borderline Patients. American Psychiatric Press, Washington 1994.
10. Gabbard G.0., Horwitz L., Alien J.G. i wsp.: Transference interpretation in the psychotherapy of borderline patients: a high-risk, high-gain phenomenon. Harv. Rev. Psychiatry, 1994; 2(2): 259–269.
11. Gunderson J.G.: Borderline Personality Disorder. American Psychiatric Press, Washington 1984.
12. Gunderson J.G.: Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. American Psychiatric Press, Washington 2001.
13. Horwitz L., Gabbard G.0., Alien J.G.: Borderline Personality Disorder Tailoring the Psychotherapy to the Patient. American Psychiatric Press, Washington 1996.
14. Kernberg O.F.: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Jason Aronson, New York 1975.
15. Kernberg O.F.: Otto F. Kernberg, M.D., F.A.P.A., developer of object relations psychoanalytic therapy for borderline personality disorder. Interview by Lata K. McGinn. Am. J. Psychother., 1998; 52 (2): 191–201.
16. Rosenfeld H.: Impasse and Interpretation. Routledge, London–New York 1999.
17. Sokolik Z.: Psychoterapia schizofrenii oraz zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy. W: Grzesiuk L. (red.): Psychoterapia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1994.
18. Yeomans F.E., Clarkin J.F., Kernberg O.F.: A Primer of Transference-Focused Psychotherapy for the Borderline Patient. Jason Aronson, Northvale, NJ 2002.
19. Żechowski C.: Ciemne drogi wolności. WIĘŹ, 2000; 6 (500): 75–95.
