Pytanie nadesłane do redakcji

Jaki drenaż ułożeniowy stosuje się u chorych z rozstrzeniem oskrzeli?

Odpowiedział

mgr Rafał Piliński
fizjoterapeuta

U pacjenta można wykonać trzy rodzaje drenażu:

• drenaż statyczny – specjalne pozycje ułożeniowe,
• drenaż dynamiczny – rytmiczne pochylanie tułowia do przodu i na boki,
• drenaż autogeniczny – oddychanie w trzech fazach i objętościach oddechowych.

Wskazaniem do wykonania drenażu jest zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Celem tego zabiegu jest usunięcie zalegającej wydzieliny.

Drenaż statyczny

Przed wykonaniem drenażu statycznego należy zapoznać się z przeciwwskazaniami, jakimi są:

• świeży udar mózgu niedokrwienny lub krwotoczny,
• stan po operacjach neurochirurgicznych na czaszce,
• tętniak aorty,
• niestabilna choroba wieńcowa,
• świeży zawał serca,
• stan po operacjach zespolenia przełyku lub refluks,
• poważne zaburzenia rytmu serca,
• obrzęk płuc,
• wodobrzusze,
• ścisłe unieruchomienie po zabiegach ortopedycznych,
• nietolerancja pozycji odwróconych.

Rozpoczynając zabieg toalety drzewa oskrzelowego, należy się upewnić, gdzie nagromadzona jest wydzielina. Lokalizacja determinuje pozycję, w jakiej chory powinien się znajdować w czasie zabiegu. Biorąc pod uwagę anatomię układu oddechowego, można zaproponować następujące pozycje drenażowe:

• segmenty szczytowe górnych płatów płuc – w przypadku zmian w tylnej części płata pacjent siedzi odchylony do przodu, a w przypadku zmian w przedniej części płata – nieco odchylony do tyłu,
• segmenty przednie górnych płatów płuc – przy zmianach obustronnych pacjent leży na wznak, w przypadku zmian lewostronnych – na wznak z rotacją tułowia w prawo, a prawostronnych – z rotacją tułowia w lewo,
• segment tylny górnego pląta płuca prawego – należy ułożyć chorego na lewym boku z rotacją tułowia do przodu pod kątem ok. 40°,
• segment tylny górnego płata płuca lewego – chory pozostaje na prawym boku z rotacją tułowia do przodu pod kątem 40–45°, a tułów jest uniesiony około 30 cm w górę,
• płat środkowy płuca prawego – pacjent leży na plecach z rotacją tułowia w lewo pod katem 45°, a nogi łóżka lub materac od strony nóg chorego uniesione są o 30 cm w górę,
• języczek płuca – chory leży na plecach z rotacją tułowia w prawo pod katem 40–45°, a nogi łóżka lub materac od strony nóg chorego są uniesione o 30 cm w górę,
• segmenty szczytowe obu płatów dolnych płuc– pacjent leży na brzuchu z poduszką umieszczoną pod miednicą; w przypadku zmian lewostronnych – nieznaczna rotacja tułowia w prawo, w przypadku zmian prawostronnych – nieznaczna rotacja tułowia w lewo,
• segmenty postawne przednie dolnych płatów płuc – pacjent leży na wznak, a nogi łóżka od strony stóp chorego uniesione są o 30–40 cm nad poziom; w przypadku zmian lewostronnych chory leży jak wyżej, z nieznaczną rotacją tułowia w prawo, w przypadku zmian prawostronnych – z nieznaczną rotacją tułowia w lewo,
• segment postawny boczny płata dolnego lewego płuca – pacjent leży na prawym boku z poduszką umieszczoną pod miednicą i dolną częścią klatki piersiowej, nogi łóżka od strony stóp chorego są uniesione 30–40 cm nad poziom; w przypadku zmian w segmencie postawnym bocznym płata dolnego płuca prawego chory leży jak wyżej, tylko na lewym boku,
• segmenty postawne tylne obu dolnych płatów płuc – pacjent pozostaje na brzuchu z poduszką umieszczoną pod miednicą i brzuchem, nogi łóżka od strony stóp podniesione są o 30–40 cm; w zmianach lewostronnych chory leczy jak wyżej, z niewielką rotacją tułowia w prawo, w przypadku zmian prawostronnych – z niewielką rotacją tułowia w lewo.

Czas trwania jednej sesji zabiegu drenażu statycznego wynosi 45–60 minut.
Jeśli to wskazane, należy wykonać 2–3 sesje w ciągu dnia. Można także skrócić sesje do 30 minut i powtórzyć je 4–5 razy dziennie. W pozycji Trendelenburga, w której biodra znajdują się powyżej barków, chory nie powinien leżeć dłużej niż 30 minut.
W czasie drenażu statycznego terapeuta oklepuje lub dokonuje wibracji klatki piersiowej, np. aparatem Medex 3 D, w celu upłynnienia i rozbicia wydzieliny wewnątrz oskrzeli.

Drenaż dynamiczny

Wykonuje się go u chorego w pozycji siedzącej. W tej odmianie drenażu chory pochyla się rytmicznie do przodu i do tyłu oraz na boki. Pozostaje w pozycji pochylonej przez 10–20 s. Gdy chory jest pochylony, można wykonać z nim ćwiczenia przeponowe, głębokie oddychanie, ćwiczenia efektywnego kaszlu lub go oklepać. W trakcie drenażu dynamicznego chory może wykonywać ćwiczenia z oscylacyjnymi oporami wydechowymi w celu rozszerzenia drobnych oskrzeli (z takimi urządzeniami, jak Acapella Choice lub Flutter VRP1). Do oczyszczania drzewa oskrzelowego mogą być przydatne również inne techniki, takie jak aktywny cykl oddechowy, nasilony wydech czy ćwiczenia kontrolowanego oddechu.

Drenaż autogeniczny

Polega na kontrolowanym oddychaniu, którego celem jest rozluźnienie wydzieliny oraz przesunięcie jej przez wydychane powietrze. Drenaż autogeniczny wykonywany jest przez samodzielny oddech pacjenta. Można zastosować trzy fazy oddychania o różnej objętości:

• w fazie I następuje rozluźnienie wydzieliny w oskrzelach obwodowych,
• w fazie II wydzielina gromadzi się oskrzelach,
• w III fazie następuje transport wydzieliny z dużych oskrzeli w kierunku gardła.

Pacjent oddycha po kolei w trzech objętościach, wykonując powolne wdechy:

• objętość mała (faza I) – chory wykonuje wydech do osiągnięcia zapasowej objętości wydechowej,
• objętość średnia (faza II) – chory oddycha w granicach pogłębionej objętości oddechowej,
• objętość duża (faza III) – chory wykonuje szybki wydech, po którym następuje odkrztuszenie wydzieliny.

Po fazie trzeciej można zastosować Fet – energiczne kaszlnięcie po maksymalnym wdechu. W trakcie oddychania w każdej fazie zaleca się po każdym wdechu zatrzymanie powietrza na 3 sekundy.
Drenaż autogeniczny wykonuje się w pozycji siedzącej, z plecami wyprostowanymi, lub w pozycji leżącej na wznak, ze zgiętymi kolanami. W pozycji siedzącej można zalecić choremu przyjęcie pozycji ograniczającej duszność, np. opieranie się na łokciach.