Rehabilitacja ortopedyczna

Definicja i zastosowanie

Rehabilitacją ortopedyczną nazywamy przywracanie funkcji narządu ruchu oraz aktywności życiowych utraconych wskutek chorób, urazów, zmian wrodzonych i nabytych układu kostno-stawowego i mięśniowego. W przypadku wad nabytych i rozwojowych u dzieci proces usprawniania ortopedycznego, wykorzystując zjawiska kompensacyjne i adaptacyjne, tworzy warunki takiego kształtowania się narządu ruchu, by kompensowały one maksymalnie nierozwinięte jego funkcje i zmiany anatomiczne.

Rehabilitacja ortopedyczna obejmuje swoim działaniem też rehabilitację pourazową narządu ruchu, a wiec traumatologiczną. Ze względu na specyfikę rehabilitacji pourazowej, często się ją omawia oddzielnie.

Rehabilitacja ortopedyczna dotyczy osób w trakcie lub po zakończeniu leczenia ortopedycznego:

• wad wrodzonych i rozwojowych narządu ruchu powstałych w życiu płodowym, po urodzeniu, w okresie wzrostu, rozwoju i starzenia się człowieka,
• zapaleń i następstw zapaleń swoistych, nieswoistych i odczynowych narządu ruchu,
• zniekształceń i dysfunkcji narządu ruchu po porażeniach wiotkich i spastycznych,
• następstw urazów narządu ruchu,
• następstw choroby zwyrodnieniowej narządu ruchu,
• po operacjach naprawczych narządu ruchu, przede wszystkim implantacji protez stawowych,
• następstw chorób nowotworowych narządu ruchu,
• następstw zaburzeń hormonalnych, odżywczych i chorób układowych w obrębie narządu ruchu.

W następstwach lekkich zmian pourazowych typu skręcenia, przeciążenia w obrębie stawów, naderwania ścięgien, stłuczenia tkanek miękkich i podobne, zabiegi z zakresu fizjoterapii nierzadko znajdują zastosowanie jako podstawowe leczenie. Krioterapia miejscowa, elektroterapia, laseroterapia niskoenergetyczna, magnetoterapia z zastosowaniem zmiennego pola magnetycznego niskiej częstotliwości, masaż, ćwiczenia izometryczne, czynne wolne włączane są bezpośrednio po urazie, celem zniwelowania obrzęku, krwiaka i zmniejszenia dolegliwości bólowych. Zastosowanie w okresie wczesnym zabiegów fizykalnych prowadzi do skrócenia okresu leczenia podstawowego zmian pourazowych. Po przebytych złamaniach kości, zwichnięciach stawów, wymagających leczenia operacyjnego lub dłuższego unieruchomienia, wczesna rehabilitacja jest nieodzowną składową leczenia podstawowego w celu zmniejszenia skutków ubocznych wynikających z przebytego urazu, unieruchomienia, lub leczenia operacyjnego. Po zakończeniu leczenia podstawowego, rehabilitacja eliminuje lub zmniejsza skutki przebytego urazu oraz skutki uboczne realizowanego leczenia.

Rehabilitacja onkologiczna ma zastosowanie w zakresie profilaktyki (rehabilitacja onkologiczna profilaktyczna), wysokospecjalistycznego właściwego postępowania rehabilitacyjnego (rehabilitacja onkologiczna właściwa) oraz w zakresie rehabilitacji paliatywnej.

Rehabilitacja ortopedyczna obejmuje osoby leczące chorobę zwyrodnieniową stawów, a zwłaszcza jest nieodzowną składową leczenia chirurgicznego. W okresie bezpośrednio pooperacyjnym dużą wartość ma rehabilitacja profilaktyczna. Wczesna rehabilitacja zapobiega powikłaniom zatorowo-zakrzepowym, powikłaniom oddechowo-krążeniowym, a jej cel stanowią szybka pionizacja i uruchomienie chorego poddanego zabiegowi ortopedycznemu. Rehabilitację ortopedyczną właściwa planuje się w optymalnym okresie, po wygojeniu ran, a jej cel to odbudowa masy mięśniowej, poprawa funkcjonalna chorego poddanego leczeniu ortopedycznemu.

W rehabilitacji ortopedycznej wykorzystujemy zaopatrzenie rehabilitacyjne (zaopatrzenie ortopedyczne oraz sprzęt pomocniczy). Proces rehabilitacji ortopedycznej obejmuje też edukację dotyczącą umiejętnego stosowania zaopatrzenia rehabilitacyjnego.

Geneza, założenia, cele

W historii rehabilitacji wiązano ją głównie z chorobami narządu ruchu. Starożytni Grecy i Rzymianie stosowali gimnastykę leczniczą w wielu schorzeniach, a także uznawali gimnastykę za metodę umożliwiającą prawidłowy harmonijny rozwój ludzkiego ciała. Za początki rozwoju ortopedii i rehabilitacji ortopedycznej można już uznać okres XVI wieku, kiedy to francuski cyrulik Ambroży Paré (1510–1590) wprowadza, oprócz nowej techniki amputacji kończyn, zaopatrzenie protetyczne. Pierwszy w Europie zaopatruje amputowanego w protezę drewnianą kończyny dolnej. W XVII wieku włoski chirurg Pietro de Marchetti zleca wykonanie dla ówczesnego marszałka Francji ortozy ręki, umożliwiającej mu trzymanie szabli. W tym też czasie angielski lekarz Francis Glisson (1599–1677) wprowadza nowe metody w leczeniu skrzywień kręgosłupa. Jego pomysłem jest pętla skórzana potrzebna do stosowania wyciągu osiowego kręgosłupa za głowę oraz podanie zasad gimnastyki korekcyjnej w skrzywieniach kręgosłupa. Wadami postawy u dzieci zajmuje się też francuski chirurg Nicolas Andry (1658–1742) (wprowadził pojęcie ortopedii). W dalszych latach powstają w Europie liczne zakłady gimnastyki leczniczej. Rozwijają się nowe metody wykorzystywane w leczeniu rozmaitych schorzeń, a przede wszystkim narządu ruchu. Dzieje się tak na skutek odkryć w dziedzinie elektryczności, a więc odkrycia ogniwa galwanicznego przez Alessandro Voltę (1801), zjawiska indukcji elektromagnetycznej dokonanej przez Faradaya (1831), zastosowanie przez Duchenne’a prądu faradycznego i galwanicznego w leczeniu porażeń i niedowładów. W drugiej połowie XIX stulecia Du Bois-Reymond, Ziemssen, Remak, Schnee, Erb pracują nad wykorzystywaniem prądu dla celów leczniczych, a głównie elektrostymulacji mięśni, czy kąpieli galwanicznych. W wieku XIX zaczyna się też rozwijać współcześnie rozumiana gimnastyka lecznicza. Bierze ona swój początek w Szwecji za sprawą Per H. Linga (1776–1839), który tworzy jej podstawy. Ling propaguje ćwiczenia lecznicze realizowane przez chorego z pomocą kinezyterapeuty.

Niemałe zasługi w propagowaniu w tym okresie gimnastyki leczniczej mają też Gottlob Moritz Schreber, Gustaw Zander (twórca mechanoterapii), czy F.E. Bilz. Kinezyterapię nazywano „gimnastyką leczącą”, „ćwiczeniami lecząco-gimnastycznymi wolnymi”, „ćwiczeniami ciała”, „gimnastyką pokojową (lub inaczej poruszeniami czynnymi)”, opisywano zasady wykonywania ćwiczeń oraz ich techniki. W tym okresie dostrzega się konieczność łączenia gimnastyki z zabiegami fizykalnymi, przedstawia konieczność wykonywania ćwiczeń oddechowych, nieodzownych w leczeniu chorób układu oddechowego, ale też niezbędnych w trakcie prowadzonego leczenia chorób narządów ruchu. Równolegle rozwijają się w Europie metody wykorzystujące w leczeniu schorzeń narządu ruchu kąpiele, czy wpływ klimatu na poprawę wydolności układu kostno-mięśniowego. Popularna staje się kuracja Kneippa polegająca na wykorzystywaniu kąpieli i oblewaniu wodą ciała w leczeniu rozmaitych schorzeń internistycznych i narządu ruchu. Pod koniec XIX wieku rozwijają się też techniki masażu leczniczego, propagowane między innymi przez Josepha Schreibera, czy F.E. Bilza. Na szeroką skalę zaczynają być wykorzystywane urządzenia do hydromasażu. Przełom wieku XIX i XX to rozwój kriogeniki, czyli umiejętności uzyskiwania i utrzymywania niskich temperatur. Początkowo udało się uzyskać skroplony tlen i azot, a następnie wodór i hel. Na początku XX wieku wprowadzono termin krioterapii (A.W. Pusey), co oznaczało stosowanie niskich temperatur w lecznictwie. Współczesna rehabilitacja jako interdyscyplinarna nauka i praktyka, ze szczególną rolą lekarza, rozwinęła się na terenie USA na początku dwudziestego wieku, zwłaszcza w okresie trwania Wielkiej Wojny. Początkowo nazwa specjalności brzmiała physiatry (z greckiego physis, – zjawisko fizyczne i iatreia, określającego uzdrowiciela lub lekarza). Physiatrist był to lekarz, który wykorzystywał czynniki fizyczne w procesie leczenia. Podczas I wojny światowej rozpoczęto wykorzystanie fizycznych czynników w leczeniu i rekonstrukcji w narządzie ruchu celem poprawy funkcjonalności rannych żołnierzy i ofiar tej wojny. Douglas C. McMurtrie wydał w 1919 roku monografię „The Disabled Soldier”, a w 1938 „Rehabilitation of the War Cripple” upowszechniając w ten sposób pojęcie „rehabilitacja”. W 1938 roku założono w USA Society for Physical Therapy, skupiające lekarzy zajmujących się problematyką rehabilitacji (medycyny fizykalnej).

Skutki II wojny światowej w postaci sięgającej 160 mln populacji osób z niepełnosprawnością, głównie narządu ruchu oraz epidemia wirusowego zapalenia rogów przednich rdzenia, nadały rehabilitacji szczególne znaczenie w rozwiązywaniu medycznych i psychospołecznych problemów osób z niepełnosprawnością. W tym okresie powstały w Nowym Jorku Instytut Medycyny Fizykalnej i Rehabilitacji założony przez Howarda Ruska, w Stoke Mandeville zaś w Wielkiej Brytanii ośrodek dla osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego (URK), założony i kierowany przez sir Ludwiga Guttmanna. W okresie epidemii choroby Heinego i Mediny rozwijają się m.in. techniki leczenia i usprawniania zaproponowane przez pielęgniarkę i fizjoterapeutkę E. Kenny, polegające na kocowaniu, parafinowaniu, odpowiednich ćwiczeniach biernych połączonych z techniką wibracji i drgań. Kenny opracowała też techniki nauki chodu osób porażonych i z niedowładami kończyn.
W 1945 roku powstaje w USA pismo „Archives of Physical Medicine”. W tym też czasie powstaje sekcja Phisical Medicine and Rehabilitation (Medycyny Fizycznej i Rehabilitacji) w American Medical Association.

Początki kompleksowej rehabilitacji w Polsce to efekt działania wielodyscyplinarnych zespołów profesjonalnych zgromadzonych wokół profesora Wiktora Degi m.in. w Instytucie Ortopedii i Rehabilitacji Akademii Medycznej w Poznaniu i Studium Wychowania Fizycznego AWF, oraz w Stołecznym Centrum Rehabilitacji STOCER w Konstancinie wokół profesora Mariana Weissa. Wiktor Dega był uczniem pierwszego profesora w dziedzinie ortopedii, Ireneusza Wierzejewskiego (1881–1930). Wierzejewski uznawany za ojca polskiej ortopedii, twórca pierwszej w Polsce uniwersyteckiej kliniki ortopedycznej w Poznaniu (1923), staje się również propagatorem gimnastyki leczniczej i zabiegów fizykoterapeutycznych w leczeniu chorób ortopedycznych, neurologicznych i stanów pourazowych. W 1950 roku profesor Wiktor Dega został mianowany Krajowym specjalistą ds. rehabilitacji, co stworzyło warunki do rozwoju rehabilitacji jako pełnoprawnej specjalności medycznej. Pierwszych specjalistów rehabilitacji medycznej powołano w 1953 roku. Od 1959 roku rehabilitacja medyczna jest w Polsce podstawową specjalizacją lekarską.
Opracowana i upowszechniana w Polsce (Dega, Hulek, Weiss) koncepcja rehabilitacji, zwana polskim modelem rehabilitacji, definiuje ją jako zespół działań organizacyjnych, leczniczych, psychologicznych, technicznych, szkoleniowych, edukacyjnych i społecznych zmierzających do osiągnięcia przez osoby z niepełnosprawnością, przy ich aktywnym udziale, możliwie najwyższego poziomu ich funkcjonowania, jakości życia i integracji społecznej. Polski model rehabilitacji zakłada powszechną dostępność, wczesne wdrożenie, kompleksowość i ciągłość, zgodnie z maksymą H. Ruska, że rehabilitacja jest integralną częścią leczenia podstawowego. W 1970 roku Europejskie Biuro Światowej Organizacji Zdrowia uznało polski model rehabilitacji za koncepcję godną upowszechniania.

Przełomowymi momentami rozwoju rehabilitacji było powołanie w 1960 roku jednej z pierwszych w Europie Kliniki Rehabilitacji Akademii Medycznej w Poznaniu. W roku 1961 M. Weiss organizuje i otwiera Katedrę i Klinikę Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie. Klinika Rehabilitacji A.M. w Warszawie powstaje na bazie ówczesnego Stołecznego Centrum Rehabilitacji działającego w Konstancinie. Kontynuatorem działań M. Weissa w Klinice Rehabilitacji w Warszawie zostaje Jerzy Kiwerski, obejmując w 1981 kierownictwo Katedry i Kliniki Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie. Na mocy zarządzenia Głównego Komitetu Kultury Fizycznej i Turystyki w 1975 roku utworzono na warszawskiej AWF kierunek studiów – rehabilitacja ruchowa. Kierunki te wkrótce powstały na uczelniach wychowania fizycznego w Poznaniu, Katowicach, Krakowie i Wrocławiu.

W rehabilitacji ortopedycznej, zwłaszcza przy trwałych uszkodzeniach morfologicznych lub utracie funkcji narządu ruchu włącza się elementy kompensacyjne i adaptacyjne, które są odpowiednio ukierunkowywane w procesie leczniczym.

Kompensacją nazywamy proces, który wyzwala naturalne możliwości zastępcze, jakie istnieją w każdym organizmie żywym. Innymi słowy kompensacja to zdolność do całkowitego lub częściowego wyrównania skutków działania czynników szkodliwych w narządzie ruchu. Kompensacja dotyczyć może zaburzeń dynamicznych, statycznych, czynnościowych oraz statyczno-dynamicznych. Często ze zjawiskiem kompensacji wiąże się proces adaptacyjny. Adaptacją nazywamy umiejętność dostosowania się człowieka (np. do warunków socjalnych, do utrwalonych zmian w budowie ciała stanu morfologicznego, który trzeba przyjąć za utrwalony). Adaptacja umożliwia więc przystosowanie się do zmniejszonej sprawności narządu ruchu w następstwie choroby lub urazu. Odpowiednio sterowana lub wykorzystana adaptacja umożliwia uzyskanie jak najbardziej optymalnego wyniku końcowego leczenia. Za najważniejsze w procesie adaptacyjnym uważa się osiągnięcie szeroko rozumianej samodzielności życiowej, zarówno w czynnościach codziennych, jak i zawodowych, społecznych i rodzinnych. Adaptacji, czyli przystosowaniu podlega sfera psychiczna (umysłowa) i organiczna człowieka.

Rozwój wiedzy w zakresie rehabilitacji ortopedycznej oraz potrzeby jej odbiorców spowodowały ukierunkowywanie się tej gałęzi nauki na poszczególne podspecjalności, jak rehabilitacja ręki, rehabilitacja sportowa, rehabilitacja narządu ruchu w geriatrii, rehabilitacja w chorobach zwyrodnieniowych, rehabilitacja kolana itp.

Cele rehabilitacji ortopedycznej

Ogólnym celem rehabilitacji ortopedycznej jest uzyskanie maksymalnie korzystnej funkcji narządu ruchu oraz poprawienie wydolności ogólnej ustroju poprzez:

• uzyskanie ustąpienia lub zmniejszenie dolegliwości bólowych w obrębie stawów, ścięgien i mięśni,
• poprawę zakresu ruchomości w obrębie stawów,
• uzyskanie stabilności stawowej,
• zwiększenie siły mięśniowej,
• poprawę koordynacji ruchowej,
• poprawienie funkcji chwytnej i manipulacyjnej ręki lub maksymalnie dobre skompensowanie tych funkcji,
• skompensowanie funkcji chwytnych w przypadku braku lub utraty kończyn górnych za pomocą stóp,
• umiejętne wykorzystanie zaopatrzenia rehabilitacyjnego w przypadkach koniecznych do poprawienia funkcji narządu ruchu.

Rehabilitacja ortopedyczna musi też uwzględnić potrzeby ogólnoustrojowe, a więc wpływać na poprawę ogólnej wydolności krążeniowej i oddechowej.

W rehabilitacji ortopedycznej pooperacyjnej uwzględnia się ochronę pacjenta przed powikłaniami wczesnymi lub późnymi wynikającymi z podstawowej choroby i przebytego leczenia operacyjnego. Innym elementem postępowania pooperacyjnego jest wysokospecjalistyczna rehabilitacja, której celem jest osiągnięcie maksymalnie dobrego efektu funkcjonalnego.

Rolą rehabilitacji ortopedycznej w leczeniu zachowawczym jest kontynuacja prowadzonego leczenia celem uzyskania maksymalnie dobrego efektu końcowego oraz uniknięcia powikłań wynikających z unieruchomienia, ograniczeń ruchomości czy innych szkód wyrządzonych chorobą lub przebytym urazem.

Opis

Rehabilitacja ortopedyczna stanowi integralną część leczenia ortopedycznego i pourazowego narządu ruchu. Wczesność rehabilitacji i jej nierozerwalność z podstawowym leczeniem ortopedycznym są konieczne do osiągnięcia końcowego pozytywnego wyniku leczenia. Rehabilitacja ortopedyczna jest procesem złożonym i wielokierunkowym, wykorzystującym w swoim działaniu przede wszystkim elementy kinezyterapii, fizykoterapii, psychoterapii, terapii zajęciowej oraz zaopatrzenia rehabilitacyjnego.

Tak ujętą rehabilitację realizuje zespół terapeutyczny pod kierunkiem lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej. W skład zespołu terapeutycznego poza lekarzami wchodzą: fizjoterapeuci, pielęgniarki, terapeuci zajęciowi, psycholodzy oraz technicy zaopatrzenia ortopedycznego oraz pracownik socjalny. W trakcie procesu usprawniania lekarz specjalista rehabilitacji medycznej musi współpracować ze specjalistą w ortopedii i traumatologii. Rehabilitacja ortopedyczna realizowana jest w trzech fazach. W pierwszej fazie jest to rehabilitacja wczesna, realizowana już na oddziale czy w poradni ortopedii i traumatologii. W fazie tej lekarz rehabilitacji medycznej jest konsultantem współpracującym z ortopedami i fizjoterapeutami. Po przebytych złamaniach kości i zwichnięciach stawów, wymagających leczenia operacyjnego lub dłuższego unieruchomienia, wczesna rehabilitacja jest nieodzowną składową leczenia podstawowego celem zmniejszenia skutków ubocznych wynikających z przebytego urazu, unieruchomienia lub leczenia operacyjnego. Po zakończeniu leczenia podstawowego, rehabilitacja eliminuje lub zmniejsza skutki przebytego urazu oraz skutki uboczne realizowanego leczenia.

Rehabilitacja wysokospecjalistyczna właściwa odbywa się na oddziale rehabilitacji (dziennym lub stacjonarnym) lub w poradni rehabilitacyjnej.

Wyróżnia się też fazę późną rehabilitacji ortopedycznej, realizowaną w warunkach domowych, uzdrowiskowych, poradni rehabilitacyjnej. W fazie późnej realizowany jest psychospołeczny aspekt rehabilitacji wraz z rehabilitacją zawodową.

W realizacji procesu rehabilitacji wykorzystuje się szereg specjalistycznych metod i technik. Głównie są to: zabiegi fizykoterapeutyczne, kinezyterapeutyczne, metody hydro-balneologiczne, uzdrowiskowe oraz metody specjalne stworzone w celu leczenia niektórych chorób, z wykorzystaniem indywidualnych technik opracowanych autorsko przez fizjoterapeutów i lekarzy (metody Cyriaxa, McKenzi'ego, PNF, DBC i inne). Uzupełnieniem powyższych działań leczniczych jest psychoterapia i terapia zajęciowa.

Podstawą rehabilitacji ortopedycznej jest kinezyterapia, która polega na wykorzystaniu ruchu jako środka leczniczego. Ćwiczenia lecznicze jako bodźce naturalne oddziałują na cały organizm, wpływając korzystnie na czynności wszystkich narządów i prowadzą do poprawy sprawności ruchowej, a także ogólnej wydolności ustroju, wydolności kondycyjnej. Celem kinezyterapii jest odbudowa, utrzymanie i rozwój ogólnej sprawności fizycznej, poprawienie funkcji narządu ruchu, a także poprawienie sprawności psychicznej człowieka. Systematyka kinezyterapii dzieli ją na: miejscową, w której wszystkie oddziaływania dotyczą bezpośrednio narządu zmienionego chorobowo lub pojedynczego stawu, a ich dobór zależy od stanu funkcjonalnego i zamierzonego celu oraz ogólną. W kinezyterapii miejscowej zastosowanie mają ćwiczenia: bierne, czynno-bierne, samowspomagane, w odciążeniu, czynne, z oporem, prowadzone, synergistyczne, oddechowe, relaksacyjne, redresje (usuwanie przykurczów stawowych), wyciągi.

Kinezyterapia ogólna, to wysiłki ogólne wpływające na wydolność chorego, zwiększoną czynność układu krążenia, układu oddechowego; to wysiłki fizyczne angażujące większą masę mięśni; ćwiczenia nieobjętych chorobą części ciała. W kinezyterapii ogólnej zastosowanie mają ćwiczenia: ogólnokondycyjne, gimnastyki porannej, w wodzie, sport osób z niepełnosprawnością, pionizacja i nauka chodzenia. Wyróżnia się też metody ćwiczeń, a wśród nich jest wiele publikacji dotyczących wykorzystania i skuteczności m.in. metody McKenziego w diagnostyce i terapii schorzeń kręgosłupa, metody diagnostycznej i terapeutycznej wg Cyriaxa, czy metoda PNF (prorioceptive neuromuscular facilitation – torowanie nerwowo-mięśniowe). Koncepcja PNF ma ustaloną rangę naukową i znalazła się w programie nauczania fizjoterapeutów.

Wsparciem kinezyterapii jest fizykoterapia. Wpływ bodźców fizykalnych na narząd ruchu ma działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe. Fizykoterapia wpływa na przyspieszenie procesów gojenia się tkanek.

W fizykoterapii, w leczeniu schorzeń narządu ruchu wykorzystuje się głównie elektroterapię, magnetoterapię, światłolecznictwo, termoterapię, hydroterapię i balneoterapię. W następstwach lekkich zmian pourazowych typu skręcenia, przeciążenia w obrębie stawów, naderwania ścięgien, stłuczenia tkanek miękkich i podobne zabiegi z zakresu fizjoterapii nierzadko znajdują zastosowanie jako podstawowe leczenie. Krioterapia miejscowa, elektroterapia, laseroterapia niskoenergetyczna, magnetoterapia z zastosowaniem zmiennego pola magnetycznego niskiej częstotliwości, masaż, ćwiczenia izometryczne, czynne wolne stosowane są bezpośrednio po urazie, celem zniwelowania obrzęku, krwiaka i zmniejszenia dolegliwości bólowych. Zastosowanie w okresie wczesnym zabiegów fizykalnych prowadzi do skrócenia okresu leczenia podstawowego zmian pourazowych.

Stwierdzono korzystny wpływ laseroterapii w schorzeniach narządu ruchu. Stosowanie terapeutycznych laserów niskoenergetycznych prowadzi do fotobiostymulacji i fotobiomodulacji. Laseroterapia niskoenergetyczna zwiększa tkankowe przyswajanie tlenu, pobudza aktywność pompy sodowo-potasowej, lepsze przenikanie jonów wapnia do komórki, wzrost syntezy ATP, RNA, DNA i poprawia wydzielanie ß-endorfin oraz proliferację komórkową, w tym komórek Schwanna, ograniczenie przewodzenia bodźców bólowych we włóknach aferentnych. Wykazano też wpływ wazodylatacyjny i naczyniotwórczy światła laserowego, skutkujący poprawą ukrwienia obwodowego i mikrokrążenia krwi. Uzyskuje się stymulację syntezy kolagenu i regulację procesów enzymatycznych. Efekty te pozwalają wykorzystać laser w terapii przeciwbólowej, w przyspieszaniu procesu regeneracji tkanek po urazach narządu ruchu.

Prace badawcze pokazują możliwość stosowania promieniowania podczerwonego lub wiązki laserowej promieniowania widzialnego razem ze zmiennym polem magnetycznym niskiej częstotliwości. Taka terapia daje lepsze wyniki leczenia, zwłaszcza w chorobach stawów. Ostatnio na uwagę zasługuje zastosowanie laserów wysokiej mocy służących do biostymulacji termicznej HILT (high intensity laser therapy). Lasery te generują impulsy o mocy do 3 kW. Taka wysoka moc wyjściowa promieniowania HILT pozwala na głębszą penetrację tkanek z większą dawką energii w krótszym czasie trwania bodźca. Uzyskiwane efekty fotochemiczne powodują usprawnianie procesów utlenowania tkanek, wzrost zawartości ATP, RNA i DNA w komórce oraz stymulację syntezy kolagenu. Ponadto HILT wpływa korzystnie na przepuszczalność błony komórkowej, podziały komórkowe oraz stymulację aktywności komórek kościotwórczych. Efekty fotomechaniczne związane są z absorpcją krótkotrwałych impulsów laserowych wysokiej mocy i powstawaniem fali akustycznej, na drodze której mają miejsce cykliczne zmiany ciśnienia i swoisty mikromasaż tkanek. Przy zastosowaniu laserów dużej mocy w tkankach powierzchownych zostaje zaabsorbowana duża dawka promieniowania, stąd pojawiające się efekty termiczne. Pozostała część wiązki przenoszona jest do głębiej położonych tkanek, wywołując efekty fotobiochemiczne i dlatego według niektórych autorów terapia ta powinna być wykorzystywana do leczenia zmian głębiej położonych.

Innym zabiegiem fizykalnym wykorzystywanym w rehabilitacji ortopedycznej jest fala ultradźwiękowa, która wpływa na pobudzenie i regenerację nerwu, zwiększa elastyczność tkanki łącznej poprzez wpływ na włókna kolagenowe, a także działa przeciwbólowo. W fizykoterapii wykorzystuje się falę ultradźwiękową ciągłą o określonej dawce i czasie trwania oraz falę impulsową.

Terapia Falą Uderzeniową (shock wave therapy – SWT) w postaci fali radialnej (RSWT), fali skupionej (ESWT) i planarnej, czy hybrydy fali skupionej i radialnej stanowi nowoczesną, wysoce efektywną metodę leczenia. Fale uderzeniowe przyspieszają proces zdrowienia poprzez stymulację metabolizmu i pobudzenie cyrkulacji krwi, rozpuszczenie zwapniałych fibroblastów, zwiększenie produkcji kolagenu oraz zmniejszenie napięcia mięśni. Ma szczególne znaczenie w rehabilitacji ortopedycznej i sportowej, a w szczególności w leczeniu zmian zapalno-przeciążeniowych w obrębie przyczepów ścięgien i mięśni, zmian po skręceniach stawów. Uszkodzona tkanka po zabiegu szybciej się regeneruje. Zabieg podnosi próg bólu.

Duże zastosowanie w rehabilitacji ortopedycznej ma terapia zmiennym polem magnetycznym, zwłaszcza w schorzeniach stawów, ścięgien i tkanki kostnej. Zmienne pole magnetyczne stosuje się w formie magnetoterapii lub magnetostymulacji. W przypadku magnetoterapii, stosuje się pola o częstotliwości mniejszej niż 100 Hz, a wartość ich indukcji wynosi od 0,1 mT do 20 mT. Zależności czasowe stosowanych pól magnetycznych mają kształt sinusoidalny, prostokątny, lub trójkątny.

W magnetostymulacji stosowane pola charakteryzują się częstotliwościami rzędu 2000–3000 Hz, natomiast wartości indukcji magnetycznej mieszczą się w zakresie 1pT–1mT. Magnetostymulacja i magnetoterapia zwiększają tempo procesu przetwarzania tlenu, polepszają procesy metaboliczne, prowadzą do rozszerzenia się naczyń krwionośnych, wpływają na przyspieszenie procesu naprawy tkanki mięśniowej i kostnej, działają przeciwzapalnie. Pod wpływem magnetoterapii zmniejsza się obrzęk tkanek, zmniejszają się dolegliwości bólowe w narządzie ruchu.

Wykorzystanie impulsowego pola elektromagnetycznego wielkiej częstotliwości realizowane jest poprzez diatermię krótkofalową impulsową – Terapuls. W czasie zabiegu dochodzi do przegrzewania tkanki z minimalizacją jego efektu cieplnego dzięki zastosowaniu impulsów o bardzo dużej mocy, oddzielonych od siebie przerwami dostatecznie długimi, które to ciepło w tkankach rozpraszają. Mechanizm działania tej postaci energii, sprowadza się w znacznym stopniu, do wpływu na potencjał elektryczny błon komórkowych, co prowadzi do wielu zmian w czynności komórek. Do skutków oddziaływania wytworzonego w tkankach ciepła należy zaliczyć: rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększenie ich przepuszczalności, zwiększenie przepływu krwi tętniczej i żylnej, przyspieszenie procesów wchłaniania tkankowego, np. krwiaków, przyspieszenie komórkowej przemiany materii, wzrost liczby leukocytów w tkankach przegrzewanych, obniżenie pobudliwości nerwowo-mięśniowej, działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, obniżenie napięcia mięśniowego, przyspieszenie regeneracji uszkodzonych włókien nerwowych, zmniejszenie odczynu zapalnego w obrębie stawów, skóry i tkanki podskórnej, przyspieszenie gojenia się ran i owrzodzeń troficznych, wpływ na przyspieszenie gojenia się zmian pourazowych.

Jednym z częstszych zabiegów wykorzystywanych w leczeniu schorzeń narządu ruchu jest elektroterapia, która wpływa na zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz działanie przeciwzapalne. W praktyce klinicznej najczęściej wykorzystuje się przezskórną elektryczną stymulację nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS) z jej czterema odmianami: konwencjonalną, pseudoakupunkturową, uderzeniową i krótką – intensywną. Stosuje się TENS HF (high frequency, o wysokiej częstotliwości) z częstotliwością impulsów elektrycznych 100 Hz i czasem trwania 50–80 µs. W metodzie tej wykorzystuje się blokadę przewodzenia bólu według Melzacka i Walla, ponieważ stymulując szybkie włókna Aß, uzyskuje się blokadę w rdzeniu kręgowym dla bodźców bólowych biegnących wolniejszymi włóknami Aδ i C.

TENS o niskiej częstotliwości L-F (low frequency), bazującej na częstotliwości 1–4 Hz i czasie trwania impulsów – 200 µs. W metodzie tej pobudzeniu ulegają włókna typu Aδ i C i nie dochodzi tu do blokady presynaptycznej (teoria bramkowa). Efekt analgetyczny jest wynikiem znacznej produkcji endorfin. Cechą charakterystyczną tego rodzaju stymulacji jest zarówno widoczny skurcz towarzyszący każdemu impulsowi (jeśli stosowane jest znaczne natężenie 15–50 mA), jak i fakt pojawienia się efektu przeciwbólowego dopiero po upływie około 30 minut od zabiegu.

W leczeniu objawów zaników mięśniowych stosuje się zabiegi z zakresu elektrostymulacji. Znaczną skuteczność kliniczną ma elektrostymulacja według Kotza. Zabiegi wykonuje się metodą dwuelektrodową, gdzie elektrody przyczepione są w okolicach przyczepu początkowego i końcowego danego mięśnia. Czas pojedynczego zabiegu wynosi 20–30 minut. W trakcie kilku pierwszych zabiegów stosuje się przerywany prąd zmienny o częstotliwości podstawowej 75 Hz i częstotliwości nośnej 2500 Hz. Zabieg wykonywany odpowiednia techniką z tzw. pakietami impulsów.

Innym rodzajem zabiegów elektrostymulujących jest stosowanie nerwowo-mięśniowej elektrycznej stymulacji NMES (neuro-muscular electrical stimulation).W zabiegu stosuje się asymetryczny prąd przemienny o czasie trwania impulsów 0,3 ms i częstotliwości 45 Hz z wykorzystaniem dwóch obwodów elektrycznych.

W leczeniu braku zrostów złamań kości długich zastosowanie znalazła metoda opracowana w Brighton. Do przełomu złamania wprowadza się drut Kirschnera (katoda), a na skórę w okolicy złamania przyłożona jest anoda. Do elektrod podłącza się prąd stały z zakresem stosowanych natężeń 5–20 µA.

Inną metodą wykorzystującą elektroterapię w leczeniu braków zrostu złamań jest metoda Ganne, polegająca na stosowaniu zabiegów z wykorzystaniem prądu zmiennego o częstotliwości 20 Hz i czasem trwania pojedynczego zabiegu przez 20 minut. Zabiegi prowadzi się 3–4 razy na tydzień. Elektrody układa się po obu stronach, na powierzchni skóry, w okolicy przełomu złamania.

Wśród zabiegów wykorzystujących pole elektryczne i magnetyczne o wysokiej częstotliwości jest diatermia krótkofalowa, prowadząca do przegrzania tkanek w celu uzyskania rozluźnienia mięśni. Wyróżnia się w niej dwie metody: kondensatorową i indukcyjną.

Diatermia kondensatorowa wykorzystuje do nagrzania tkanek pole elektryczne. Nagrzewa ona głównie tkanki płytko położone, takie jak tkanka tłuszczowa.

Diatermia indukcyjna wykorzystuje do nagrzania tkanek pole magnetyczne, wokół którego zgodnie z prawami Maxwella powstaje wirowe pole elektryczne nagrzewające głównie tkanki głęboko położone, takie jak mięśnie.

W elektroterapii wykorzystuje się też prądy diadynamiczne (DDM), inaczej prądy Bernarda, które powstają w wyniku prostowania prądu okresowo zmiennego sinusoidalnego o częstotliwości 50 Hz. Prądy diadynamiczne wywodzą się z dwóch podstawowych prądów impulsowych o częstotliwości 40 i 100 Hz. Przez zastosowanie zmiany tych prądów w odpowiednich stosunkach czasowych, ich modulowanie oraz przerywanie uzyskuje się pozostałe rodzaje prądu.

Prądy DF, CP, LP mają głównie działanie przeciwbólowe, DF zmniejszają napięcie mięśniowe, CP zwiększa ukrwienie tkanek, a prądy CP i LP stanowią izometryczną gimnastykę mięśniową, prowadzą do przekrwienia i obniżenia napięcia mięśni, zwiększają wchłanianie wysięków i krwiaków w stanach pourazowych narządu ruchu. Prądy RS, MM wykorzystywane są jako elektrostymulacja i prowadzą do pobudzenia skurczu mięśni szkieletowych.

Prądy interferencyjne (wg NEMECKA), które powstają w wyniku nakładania się dwóch prądów sinusoidalnych średniej częstotliwości, niezmodulowanych, o nieznacznie różniących się częstotliwościach, najczęściej wynoszących 4000 i 3900 Hz lub 4000 i 4100 Hz. Wskutek interferencji zachodzącej w tkankach następuje modulacja amplitudy i w jej wyniku powstają impulsy małej częstotliwości. Prądy interferencyjne działają przeciwbólowo, pobudzają do skurczu mięśnie szkieletowe, zmniejszają działanie nerwów współczulnych, powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych i poprawę krążenia, poprawiają odżywianie tkanek i obniżają napięcie mięśni lub je pobudzają w zależności od stosowanej ich częstotliwości.

W procesie rehabilitacji ortopedycznej niezwykle ważne może być wykorzystywanie zaopatrzenia rehabilitacyjnego. Zaopatrzenie rehabilitacyjne obejmuje sprzęt ortopedyczny, a wiec ortozy, protezy, a także sprzęt pomocniczy. Zaopatrzenie rehabilitacyjne może być trwałe lub czasowe. W skład zaopatrzenia rehabilitacyjnego wchodzą ortozy tułowia i kończyn, protezy kończyn i sprzęt pomocniczy taki jak wózki, barierki do nauki chodzenia, podpórki do chodzenia, kule, laski, uchwyty i inne. Zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny wiąże się z edukacją pacjenta w zakresie umiejętności korzystania z tego sprzętu i jego konserwacji.

W rehabilitacji ortopedycznej uwzględnia się zasadniczy proces leczenia – operacyjny lub zachowawczy.

Jako składniki postępowania w rehabilitacji ortopedycznej można wyróżnić:

1. Weryfikację rozpoznania podstawowego, diagnostykę rehabilitacyjną.
2. Ocenę stanu wydolności krążeniowo-oddechowej oraz wpływu innych chorób na proces leczenia usprawniającego.
3. Ocenę stanu funkcjonalnego narządu ruchu z zastosowaniem odpowiednich testów funkcjonalnych oceniających stan miejscowy i ogólny.
4. Analizę badań dodatkowych, w tym badań obrazowych narządu ruchu, celem potwierdzenia rozpoznania klinicznego i ocenę dotychczasowego leczenia.
5. Ustalenie warunków rodzinnych, zawodowych, środowiskowych i socjalnych chorego.
6. Ocena fizjoterapeutyczna.
7. Ocena psychologiczna.
8. Ustalenie celu rehabilitacji.
9. Ustalenie hierarchii ważności poszczególnych zaburzeń i potrzeb chorego.
10. Ustalenie przypuszczalnych szans autokompensacji i adaptacji w dysfunkcji narządu ruchu.
11. Ustalenie programu indywidualnej rehabilitacji.
12. Pomoc w realizacji mechanizmów kompensacyjnych i adaptacyjnych z wykorzystaniem wszystkich metod terapeutycznych oraz zaopatrzenia ortopedycznego i w sprzęt pomocniczy.
13. Ustalenie sposobu i okresów obiektywizacji i oceny uzyskiwanej poprawy klinicznej i funkcjonalnej.
14. Ocena i pomoc pracownika socjalnego.
15. Ustalenie potrzeb edukacji elementarnej i zawodowej.
16. Ustalenie potrzeb zaopatrzenia rehabilitacyjnego (okresowego i stałego).
17. Ustalenie zasad i warunków dalszej opieki nad osobą z niepełnosprawnością z powodu dysfunkcji narządu ruchu w warunkach domowych i środowiskowych.
18. Edukację najbliższej rodziny w zakresie podstawowych zasad pielęgnacji osoby z niepełnosprawnością, kontynuację podstawowych ćwiczeń, zrozumienie istoty choroby (niepełnosprawności), określenie celu rehabilitacji i drogi, jaką ten cel będzie osiągalny. Informacja pracownika socjalnego dotycząca możliwości uzyskania pomocy (rodzaju, jakości, miejsca udzielania, uprawnień).

Program rehabilitacji ortopedycznej powinien uwzględniać ewentualne dalsze potrzeby lecznicze i diagnostyczne chorego.

Dowody naukowe

Zasadność stosowania rehabilitacji ortopedycznej w przypadku większości obecnie uznanych wskazań nie budzi wątpliwości i jest potwierdzona licznymi badaniami naukowymi. Ukazują się liczne prace dotyczące skuteczności leczenia kinezyterapeutycznego i fizykoterapeutycznego narządu ruchu.

Nadal konieczne jest przeprowadzanie badań naukowych o dużej sile dowodowej, celem sprawdzenia skuteczności różnych metod rehabilitacji ortopedycznej, szczególnie nowo wprowadzanych lub stosowanych w wybranych sytuacjach klinicznych.

Rozpowszechnienie

W obecnym systemie ochrony zdrowia rehabilitacja ortopedyczna realizowana jest w ramach rehabilitacji ogólnoustrojowej na oddziałach szpitalnych stacjonarnych, dziennych, w przychodniach rehabilitacyjnych, zakładach rehabilitacji, gabinetach fizjoterapeutycznych oraz w domu pacjenta.