Rehabilitacja pourazowa

Definicja i zastosowanie

Rehabilitacją pourazową nazywamy przywracanie funkcji narządów, układów ustroju, w tym funkcji psychicznych, poprawę wydolności w czynnościach, powrót umiejętności utraconych w wyniku urazu i przebytego leczenia, przywracanie możliwości pełnego uczestnictwa w życiu rodzinnym i społecznym, w tym przede wszystkim powrotu do aktywności zawodowej osób w wieku produkcyjnym, które zostały utracone w przebiegu zmian pourazowych. Rehabilitacja pourazowa stanowi integralną część leczenia podstawowego. Wczesne podjęcie rehabilitacji przeciwdziała powikłaniom, ubocznym skutkom leczenia i stwarza warunki do odbudowy indywidualnego i społecznego funkcjonowania pacjenta.

Działania lecznicze w rehabilitacji muszą uwzględnić wszystkie dysfunkcje związane z przebytym urazem, jego leczeniem (np. konsekwencje unieruchomienia, przebyty sposób i rodzaj leczenia operacyjnego). Do zadań rehabilitacji należy zarówno oddziaływanie na funkcjonowanie fizyczne i psychiczne ofiary urazu, jak i na jej bezpośrednie i dalsze otoczenie. Rehabilitacja ofiar przebytych urazów musi być ciągła, powszechna i kompleksowa.

Rehabilitacja pourazowa musi być wcześnie rozpoczęta, już na oddziale urazowym lub oddziale intensywnej terapii. Rehabilitacja wczesna ma głównie zadanie profilaktyczne. Po zakończeniu podstawowego leczenia rozpoczyna się rehabilitacja specjalistyczna pourazowa, a po jej zakończeniu, jeśli to konieczne realizowana jest rehabilitacja późna. W wyniku urazu dotyczącego osoby z niepełnosprawnością może dojść do pogłębiania się już istniejącej niepełnosprawności. Celem procesu usprawniania tych osób jest maksymalne ograniczenie zaburzeń strukturalnych i funkcjonalnych ustroju, tworzenie optymalnych możliwości dla aktywności ruchowej i psychicznej oraz stworzenie warunków dla aktywnego uczestnictwa w życiu rodzinnym, środowisku, a także aktywizacji społecznej i zawodowej. Proces usprawniania musi obejmować też działania w zakresie edukacji i integracji. Medyczny aspekt jest na pierwszym planie działań na rzecz kompleksowo rozumianej rehabilitacji.

Rehabilitacji wymagają osoby, które wskutek obrażeń spowodowanych czynnikami fizycznymi, takimi jak energia mechaniczna, termiczna, elektryczna, substancje chemiczne czy promieniowanie jonizujące, doznały uszkodzeń tkanek i narządów, z następującymi zaburzeniami funkcji fizycznych, psychicznych oraz niepełnosprawnością i ograniczeniami funkcjonowania społecznego.
Najczęstszymi przyczynami urazów są upadki i zdarzenia komunikacyjne.

Geneza, założenia i cele

Historia rehabilitacji pourazowej wiąże się ściśle z leczeniem ran i urazów odniesionych głównie na polu walki. Współcześnie rozumiana rehabilitacja pourazowa rozwija się od początku XX wieku, zwłaszcza w okresach światowych wojen. Celem rehabilitacji było stworzenie warunków szybkiego powrotu żołnierzy na front.

W miarę rozwoju cywilizacji i wzrostu urazowości powstała nowoczesna nauka, traumatologia, zajmująca się teorią i praktyką leczenia złamań kości, uszkodzeń naczyń, nerwów, ścięgien i mięśni. Za ważny element leczenia urazów uznano rehabilitację ruchową. Wiktor Dega i Marian Weiss istotnie przyczynili się do rozwoju rehabilitacji pourazowej w Polsce.

Uraz, prócz uszkodzeń strukturalnych, powoduje utratę lub zaburzenie funkcji fizycznych i psychicznych. Bywa źródłem powikłań i niedogodności związanych z ostrą niewydolnością uszkodzonych tkanek i narządów, związanych z konsekwencjami, które nieraz są trudne do uniknięcia (np. unieruchomieniem, prowadzonym leczeniem operacyjnym). Skutki psychiczne są wypadkową reakcji po urazie (zaburzenia lękowe, adaptacyjne, depresja), cech indywidualnych, takich jak strategie pokonywania stresu, wyznawane wartości, postawy, dotychczasowy przebieg relacji rodzinnych, ewentualne uzależnienia, czy zaburzenia psychiczne. W zależności od typu urazu, jego siły i rozległości zmiany pourazowe są różnie nasilone i mogą być przejściowe lub trwałe.

Uraz może powodować krótkotrwałą dysfunkcję narządu. Leczenie (uwzględniające rehabilitację) może spowodować szybkie wycofanie się zmian związanych ze stresem pourazowym i umożliwić powrót pełnej sprawności.

W innych przypadkach uraz pozostawia trwałe deficyty strukturalne i funkcjonalne. Mogą one być związane zarówno z nieodwracalnymi zmianami w tkankach (ubytek części ciała, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego), jak i trwałymi lub trudnymi do odwrócenia zaburzeniami funkcjonowania emocjonalnego czy intelektualnego (np. zespół stresu pourazowego – zaburzenie lękowe wywołane traumatycznym wydarzeniem, afazja w wyniku uszkodzenia mózgowych ośrodków mowy).

Ważnymi celami rehabilitacji są: poprawa wydolności ogólnej, krążeniowo-oddechowej, tolerancji wysiłku, sterowanie zjawiskami adaptacji (np. pionizacja osoby unieruchomionej), kompensacji (np. przystosowanie do korzystania z protezy), wykorzystanie plastyczności układu nerwowego (np. uzyskiwanie przez osobę z uszkodzeniem mózgowia umiejętności porozumiewania się), edukacja motoryczna (np. poprawa funkcji chwytnej ręki osoby z uszkodzeniem szyjnego odcinka rdzenia kręgowego).

Na szczególną uwagę zasługują ofiary urazów z bardzo poważnymi konsekwencjami, jakimi są porażenia, amputacje kończyn oraz osoby nieletnie po urazach. Wymagają pomocy psychologa i edukacji opiekunów (rodzice, współmałżonkowie, rodzeństwo, inne osoby) w zakresie opieki nad osobą niepełnosprawną.

Czynniki mające wpływ na przebieg rehabilitacji:

Charakter i rodzaj urazu (najważniejsze grupy)

Urazowe uszkodzenia mózgowia. W ponad 50% przypadków są wynikiem urazów komunikacyjnych. Ciężkie urazy mózgowia oraz ok. 60% urazów o umiarkowanym nasileniu prowadzi do trwałej niepełnosprawności. Konsekwencjami są: zaburzenia świadomości (przemijające lub trwałe), funkcji poznawczych, czynności narządów zmysłów (np. węch, wzrok, słuch), niedowłady i porażenia z wygórowaniem napięcia mięśniowego, padaczka pourazowa, zaburzenia zachowania. Czas, w którym możliwa jest poprawa funkcji po urazie czaszkowo-mózgowym ocenia się na ok. 6–12 miesięcy. Im później od urazu, tym poprawa jest mniej dynamiczna. Jednak nawet w bardziej odległym czasie od urazu spodziewać się można polepszenia funkcjonowania w wyniku nabywania doświadczeń, umiejętności oraz adaptacji środowiska osoby niepełnosprawnej. Trudnym problemem leczniczym są ofiary pourazowe, u których doszło do utraty wszystkich funkcji i są one w stanie wegetatywnym. Osoby takie wymagają odpowiednich działań rehabilitacyjnych, a następnie działań opiekuńczo-pielęgnacyjnych.
Urazy kręgosłupa powikłane zaburzeniami neurologicznymi. W 50% wywołane są wypadkami komunikacyjnymi, do innych przyczyn należą upadki z wysokości, skoki „na głowę” do płytkiej wody, uprawianie sportu. Konsekwencje urazu zależą od lokalizacji urazu kręgosłupa, stopnia uszkodzenia tkanki nerwowej i obejmują: zaburzenia czynności ruchowych i czuciowych (niedowłady i porażenia kończyn i tułowia), dysfunkcje układu wegetatywnego w postaci m.in. zaburzeń oddychania, wydolności krążenia, funkcji oddawania moczu, stolca, czynności seksualnych. Uraz rdzenia kręgowego może prowadzić również do powikłań, takich jak przewlekły ból, nadwaga i otyłość, objawowe infekcje dróg oddechowych i moczowych, odleżyny, depresja, neurogenne skostnienia okołostawowe. Prawidłowe postępowanie prawie zupełnie zapobiega powstawaniu odleżyn i ogranicza znacznie występowanie infekcji dróg oddechowych i moczowych u osób dotkniętych uszkodzeniami rdzenia kręgowego bądź korzeni nerwowych.
Złamania kości. W pierwszych latach życia złamania są wynikiem upadków; wraz z wiekiem dziecka zwiększa się ryzyko urazu wskutek wypadku komunikacyjnego, uprawiania sportu lub zderzeń z różnymi obiektami. U osób młodych złamania powstają zazwyczaj w wyniku działania dużych sił (towarzyszących m.in. nieszczęśliwym zdarzeniom komunikacyjnym lub upadkom z wysokości). Problemy, które występują w złamaniach w wyniku urazów wysokoenergetycznych, to znaczna nieraz destrukcja kości, pierwotne lub wtórne uszkodzenia tkanek miękkich (złamania otwarte, złamania powikłane uszkodzeniem nerwów i naczyń, urazy mięśni, ciasnota przedziałów powięziowych), czy rozległość urazu (urazy mnogie). Po 50. roku życia, na skutek spadku wytrzymałości mechanicznej kości i wzrostu ryzyka upadków, zwiększa się ryzyko złamań w następstwie niskoenergetycznych urazów, takich jak upadek na podłoże, dźwignięcie ciężaru czy nawet kichnięcie. Do ważnych czynników predysponujących do urazów należy brak dostosowania warunków mieszkaniowych do potrzeb – śliskie podłogi, przeszkody powodujące potykanie się, czy nieprawidłowe oświetlenie. Do typowych złamań związanych z niewielkim urazem u osób w podeszłym wieku należą złamania bliższego końca kości udowej, kręgosłupa i dalszych końców kości przedramienia. Złamania u osób starszych wiążą się nieraz z zagrożeniem życia ze względu na wysokie ryzyko powikłań unieruchomienia, takich jak zapalnie płuc, infekcje dróg moczowych, choroba zakrzepowo-zatorowa, odleżyny.
Urazy więzadłowe. Najlżejsze to uszkodzenia więzadeł bez przerwania ich ciągłości lub integralności przyczepów. Do najcięższych należą zwichnięcia stawów wskutek urazów wysokoenergetycznych; stanowią nieraz ryzyko utraty kończyny w wyniku towarzyszącego uszkodzenia naczyń tętniczych. Urazy więzadłowe dotyczą częściej kończyny dolnej i mogą być konsekwencją upadków w trakcie codziennej lokomocji lub występować w związku z uprawianiem sportu. W wielu przypadkach tkanka łączna więzadeł goi się dłużej niż kość i zaniechanie właściwego leczenia może skutkować przewlekłą niestabilnością. Uszkodzenia więzadłowe nieraz są składową urazów złożonych obejmujących wiele rodzajów tkanek.
Urazy przewlekłe. Długotrwałe oddziaływanie przeciążenia może prowadzić do powolnego narastania objawów obrażenia. W takim mechanizmie rozwijają się złamania zmęczeniowe, np. szyjki kości udowej, trzonu kości piszczelowej, kości śródstopia, pięty, czy łuku kręgu. Powtarzające się przeciążenie może również prowadzić do zapalenia ścięgien lub przyczepów więzadeł i do przewlekłych lokalnych bólów, oraz zwiększać ryzyko zerwania przewlekle przeciążanej struktury (np. ścięgna piętowego).
Uszkodzenia narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej. Uraz zamknięty klatki piersiowej na skutek jej zgniecenia lub punktowego uderzenia może prowadzić do złamania żeber i penetracji ich fragmentów do tkanki płucnej, czy osierdzia. Urazy powstające w wyniku wypadków samochodowych stanowią 75% zamkniętych urazów jamy brzusznej. Urazy penetrujące powstają na skutek zranienia lub wybuchu. Uszkodzenia narządów i zaburzenia ich funkcji (np. niewydolność oddechowa) stanowią zasadniczy problem we wczesnym okresie leczenia i rehabilitacji. Niektóre skutki pourazowej utraty funkcji narządu mogą się pojawiać w odleglejszym czasie (np. utrata śledziony prowadzić może do zmniejszenia odporności ustroju i zaburzenia w funkcji układu krwionośnego). Pourazowe interwencje chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej prowadzą do osłabienia wydolności mięśni brzucha i zwiększenia ryzyka przepuklin).
Urazy wielomiejscowe, mnogie i wielonarządowe. Działaniu dużych sił (np. uraz pieszego w kolizji z samochodem) lub wielu rodzajów energii (np. w wyniku ekspozycji na wybuch) towarzyszy duża rozległość obrażeń. Mianem urazu wielomiejscowego określa się uszkodzenia jednego narządu w kilku miejscach. Urazy obejmujące więcej niż jedną okolicę ciała nazywane są urazami mnogimi. Urazy wielonarządowe obejmują co najmniej dwa narządy pełniące różne funkcje. Wczesne konsekwencje tych uszkodzeń to kombinacja ostrej dysfunkcji narządów i układów ciała oraz następstw metabolicznych w wyniku tkankowej reakcji na uraz. Warunkiem skutecznego leczenia i rehabilitacji jest wczesne przeciwdziałanie zaleganiu wydzieliny oskrzelowej, niedodmie, zastojowi żylnemu i powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, przykurczom stawowym, zanikom mięśniowym, odleżynom, czy utrwalaniu się zaburzeń lękowo-depresyjnych, a także poprawa wydolności i zapewnienie możliwości szybkiego powrotu utraconych funkcji.

Obecność powikłań związanych z urazem

Powikłania pourazowe mogą być związane z charakterem, rodzajem urazu (np. złamania otwarte kości tworzą ryzyko infekcji kostnej; urazy serca, płuc mogą być przyczyną wtórnej niewydolności krążeniowo-oddechowej) oraz związane z przebiegiem leczenia. Wśród powikłań leczenia mogą być infekcje przyranne, infekcje dróg moczowych (u osób cewnikowanych w okresie ostrego leczenia), infekcje dróg oddechowych, niewydolność krążenia obwodowego i/lub układu limfatycznego, zespoły algodystroficzne, trudności w gojeniu rany pooperacyjnej, niewydolność zespoleń, zaburzenia wegetatywne, zaburzenia hormonalne.

Płeć

U kobiet występuje większe ryzyko osteoporozy będącej przyczyną złamań w następstwie urazów niskoenergetycznych. Jednak to wśród mężczyzn poszkodowanych w wyniku upadków obserwuje się większą utratę lat życia w wyniku przedwczesnej śmierci lub konsekwencji choroby. Socjoekonomiczne konsekwencje niepełnosprawności związanej z urazem także różnią się między płciami. Kobiety rzadziej dysponują wsparciem związanym z ubezpieczeniem osoby zatrudnionej – w przypadku niepełnosprawności mogą być niezdolne do pokrycia kosztów związanych z pomocą w warunkach domowych lub opieką nad dzieckiem. Trwałe konsekwencje urazu są inaczej oceniane przez kobiety i mężczyzn. Priorytety rehabilitacji, na które szczególną uwagę należy zwrócić u kobiet obejmują m.in. przywrócenie akceptowalnego obrazu ciała, funkcji związanych z macierzyństwem i wydolności w czynnościach związanych z prowadzeniem gospodarstwa domowego.

Wiek

Konsekwencje urazu w wieku rozwojowym nakładają się na przebieg procesu wzrastania i dojrzewania. Złamania okołostawowe mogą prowadzić do deformacji kończyn nasilających się w miarę wzrostu dziecka. Deformacje w obrębie kończyn dolnych mogą tworzyć złe warunki rozwojowe dla kręgosłupa. Uszkodzenia mózgowia skutkujące zaburzeniem napięć mięśniowych i koordynacji niosą ryzyko trwałych zaburzeń postawy ciała i nabycia nieprawidłowych wzorców ruchowych. Pourazowe deficyty pamięci, zdolności językowych, uwagi, uczenia się, zmiany zachowania i zaburzenia emocjonalne, jakkolwiek w trakcie zdrowienia wykazują na ogół tendencję do poprawy, to jednak w przypadku utrwalenia się stanowią przyczynę wolniejszego tempa rozwoju intelektualnego oraz zaburzeń funkcjonowania społecznego. Część z tych niedoborów jest widoczna od początku, niektóre jednak ujawniają się wraz ze wzrostem oczekiwań wynikających ze zmian w środowisku dziecka lub większych wymagań związanych z procesem dojrzewania. Wiek w chwili urazu determinuje możliwości poprawy funkcjonalnej w trakcie rehabilitacji. Im wcześniejszy uraz, tym większe zaburzenie procesu rozwoju organizmu, a w przypadku uszkodzenia redukującego zdolności intelektualne i pamięciowe – większy deficyt wiedzy i doświadczeń. Z drugiej strony, osoby młodsze mają z reguły większe zdolności adaptacyjne i możliwości akceptacji rozwiązań przekraczających stereotypy charakterystyczne dla osób sprawnych. U młodszych pacjentów istnieje lepsza możliwość wytworzenia zdolności zastępczego komunikowania się, lepsza jest akceptacja przedmiotów wspomagających funkcjonowanie – protezy lub wózka inwalidzkiego. Wyzwaniem dla rehabilitacji jest okres pokwitania, kiedy priorytetami w ocenie dzieci stają się obraz ciała i atrakcyjność wśród rówieśników. W rehabilitacji dzieci po urazie niezwykle istotne jest oddziaływanie na rodziców powiększające ich wiedzę na temat potrzeb dziecka, specyfiki niepełnosprawności, możliwości poprawy i redukujące niekorzystny wpływ nadopiekuńczości lub nieadekwatne oczekiwania. Do najważniejszych zadań rehabilitacji dziecka po urazie należy odzyskanie lub poprawa funkcji zaburzonych przez konsekwencje urazu, redukcja ryzyka powikłań niepełnosprawności (takich jak konsekwencje unieruchomienia, deformacje wzrostowe, skoliozy neurogenne, przykurcze stawowe), reintegracja szkolna lub stworzenie warunków do kontynuacji edukacji z uwzględnieniem istniejącego deficytu (nauczanie indywidualne, edukacja specjalna, „szkoły życia”), ukierunkowanie zawodowe, stworzenie podstaw uzyskania samodzielności w wieku dorosłym, przywrócenie właściwego funkcjonowania w rodzinie i szerszej społeczności.
Wiek podeszły predysponuje do wystąpienia urazów w wyniku chorób, takich jak np. osteoporoza, zaćma, niedosłuch, przewlekły ból, zaburzenia neurologiczne. Konsekwencje urazów w tym okresie życia nakładają się na choroby współistniejące, których przybywa z upływem lat. Charakterystycznym dla starzenia się jest tzw. zespół kruchości (słabości, wyczerpania rezerw) będący wynikiem fizjologicznego spadku rezerw czynnościowych organizmu. Prowadzi do spadku odporności na czynniki stresowe, postępujących trudności w radzeniu sobie z dotychczasowymi zadaniami, gorszego dostosowania do zmian środowiska, utraty samodzielności, większej zapadalności na choroby. Zaburzenia te tłumaczą większą częstość powikłań i głębokich zaburzeń funkcjonalnych w konsekwencji nawet niewielkich urazów. Rehabilitację utrudniają też psychiczne następstwa starzenia się. Okres emerytalny jest dodatkowym obciążeniem ze względu na utratę statusu społecznego, spadku dochodów i narażenia na społeczną izolację. Brak motywacji osób starszych do zaangażowania w rehabilitację wynikać może z braku postrzegania u siebie możliwości poprawy, obawy przed bólem towarzyszącym ruchowi, a także depresji.

Uwarunkowania rodzinne

Rehabilitacja osoby z konsekwencjami urazu wymaga ścisłej współpracy zespołu rehabilitacyjnego z rodziną poszkodowanego. Zwłaszcza uraz dziecka, skutkujący niepełnosprawnością, zmienia sposób funkcjonowania całej rodziny. Akceptacja dziecka obarczonego zmianami pourazowymi (niepełnosprawność ruchowa, a zwłaszcza zmiany zachowania się i funkcji poznawczych) jest trudna do zaakceptowania i niekiedy jest dla rodziny źródłem poważnego stresu. U rodziców i opiekunów dzieci i starszych osób z niepełnosprawnością w wyniku urazu występuje większa częstość depresji, stanów lękowych, a także chorób somatycznych. Postawa nadopiekuńcza wykazywana przez rodziców z reguły stanowi barierę w rehabilitacji, utrudniając uzyskanie przez osobę niepełnosprawną samodzielności, staje się przyczyną nieadekwatnych oczekiwań i utrudnia współpracę z zespołem rehabilitacyjnym. O skuteczności opieki nad dzieckiem po urazie, wypisanym ze szpitala do domu, decyduje umiejętność wykonywania podstawowych zabiegów rehabilitacyjnych i pielęgnacyjnych przez osoby bliskie. Przebycie przez osobę samotną w podeszłym wieku urazu powodującego utratę samodzielności skutkuje przeważnie trwałym uzależnieniem opieki instytucjonalnej. Izolacja społeczna ma niekorzystny wpływ na stan zdrowia i przebieg rehabilitacji.

Styl życia

Osoby z nawykiem aktywności fizycznej wykazują większą motywację do powrotu do pełnej sprawności i większym zainteresowaniem aktywnym udziałem w rehabilitacji, ale również często zwiększone poczucie niepełnosprawności. Niestabilności więzadłowe lub nieznaczne pourazowe deformacje nie wpływają w istotny sposób na codzienne funkcjonowanie osoby na co dzień fizycznie nieaktywnej, ale w przypadku chęci podejmowania większej aktywności mogą utrudniać lub uniemożliwiać uprawianie ulubionej dyscypliny sportu. Wygórowane oczekiwania co do sprawności, ambicje i potrzeba współzawodnictwa utrudniają akceptację niepełnosprawności i stanowią czynnik ryzyka depresji w następstwie urazu.

Uwarunkowania zdrowotne

Uraz może stanowić czynnik znacząco pogarszający stan zdrowia osób przewlekle chorych, przyspieszyć pojawianie się różnych zaburzeń lub może być czynnikiem wywołującym nagłe zaostrzenie objawów choroby. Najczęściej choroby przewlekłe wpływają na wydłużenie czasu rehabilitacji oraz zmniejszają efekt rehabilitacji.
Poza chorobami przewlekłymi sprzed urazu, czynnikiem wpływającym na efektywność rehabilitacji mają też uzależnienia.

Aktywność zawodowa i uwarunkowania ekonomiczne

Zwykle istotną motywację do rehabilitacji przejawiają osoby bardzo aktywne zawodowo, zwłaszcza pracujące na samodzielnych, odpowiedzialnych stanowiskach (właściciel firmy, członkowie zarządu, dyrekcji firmy). Bezrobocie może dodatnio wpłynąć na zaangażowanie się chorego w proces rehabilitacji.
Zła sytuacja ekonomiczna jest czynnikiem ryzyka gorszego wyniku rehabilitacji. Pourazowa niepełnosprawność może się stać przyczyną gorszych warunków ekonomicznych i dalszego wykluczania społecznego.

Uwarunkowania prawne

Wpływ na końcowy efekt leczenia, w tym na wynik rehabilitacji mają też inne czynniki. Wśród tych czynników należy zauważyć: odszkodowawcze poczucie bycia niewinną ofiarą, postawy roszczeniowe, urazy doznane w wyniku wypadku przy pracy, szukanie ochrony w złym stanie zdrowia u sprawców wypadków („ucieczka przed karą”).

Opis

Rehabilitacja musi uwzględnić wszystkie dysfunkcje związane z przebytym urazem, jego leczeniem (np. konsekwencje unieruchomienia, przebyty sposób i rodzaj leczenia operacyjnego). Do zadań rehabilitacji należy zarówno oddziaływanie na funkcjonowanie fizyczne i psychiczne ofiary urazu, jak i na jej bezpośrednie i dalsze otoczenie. Rehabilitacja pourazowa jest procesem złożonym i wielokierunkowym, wykorzystującym w swoim działaniu przede wszystkim elementy kinezyterapii, fizykoterapii, psychoterapii, terapii zajęciowej oraz zaopatrzenia rehabilitacyjnego.

Tak ujętą rehabilitację realizuje zespół terapeutyczny pod kierunkiem lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej. W skład zespołu terapeutycznego poza lekarzami wchodzą: fizjoterapeuci, pielęgniarki, terapeuci zajęciowi, psycholodzy, pracownicy socjalni oraz technicy zaopatrzenia ortopedycznego (szerzej: rehabilitacyjnego). W trakcie procesu usprawniania lekarz specjalista rehabilitacji medycznej musi współpracować ze specjalistami w innych dziedzinach medycyny. Ocenie czynności psychicznych, emocjonalnych, umysłowych służy badanie neuropsychologiczne. Zaburzenia komunikowania się, lingwistyczne oceniane są przez neuropsychologów i logopedów.

Rehabilitacja pourazowa musi być wcześnie rozpoczęta, już na oddziale urazowym lub oddziale intensywnej terapii. Po zakończeniu podstawowego leczenia rozpoczyna się rehabilitacja specjalistyczna pourazowa, a po jej zakończeniu, jeśli to konieczne, realizowana jest rehabilitacja późna.

Wczesna rehabilitacja pourazowa polega na szybkiej adaptacji chorego do samodzielności, ograniczaniu skutków urazu, ma zapobiegać następstwom wynikającym z uszkodzenia tkanek i narządów, rozwojowi stresu pourazowego, a także pogorszeniom przebiegu chorób, jakie ofiara urazu miała wcześniej. Wczesność rehabilitacji ogranicza ryzyko powikłań związanych też z prowadzonym leczeniem pourazowym.

Ciągłość rehabilitacji pourazowej polega na nieprzerwanym procesie rehabilitacji, tak długo jak jest to konieczne i możliwe. Rehabilitację podjętą na oddziale o profilu właściwym dla charakteru urazu i wynikających z niego zagrożeń (np. oddział ortopedyczny, neurochirurgiczny, czy intensywnej terapii) należy kontynuować na wysokospecjalistycznym oddziale rehabilitacji w warunkach stacjonarnych, oddziale dziennym rehabilitacji, w warunkach ambulatoryjnych ośrodka rehabilitacji lub gabinecie fizjoterapii. Rehabilitację pourazową można realizować w warunkach domowych z wykorzystaniem fizjoterapeuty lub przyuczonej do jej realizacji rodziny lub samego chorego. O sposobie i warunkach prowadzenia rehabilitacji powinien decydować lekarz specjalista rehabilitacji medycznej. Kompleksowość rehabilitacji uwzględnia całość problemów wynikających z przebytego urazu. Rehabilitacja musi uwzględniać wszystkie potrzeby pacjenta tak, aby ograniczyć lub zlikwidować dysfunkcje organizmu powstałe w wyniku urazu. W kompleksowym postępowaniu usprawniającym uwzględnia się obecność chorób współistniejących oraz perspektywy dalszego funkcjonowania, zwłaszcza w aspekcie samodzielności w życiu rodzinnym i społecznym, a także aktywności zawodowej. Zakres i czas trwania rehabilitacji uzależniony jest od ciężkości, rozległości i trwałości skutków urazu.

Rehabilitacja wysokospecjalistyczna właściwa odbywa się na oddziale rehabilitacji (stacjonarnym lub dziennym) lub w poradni rehabilitacyjnej. Wyróżnia się też fazę późną rehabilitacji pourazowej, realizowaną w warunkach domowych, uzdrowiskowych, poradni rehabilitacyjnej. Najczęściej w fazie późnej realizowane są społeczne cele rehabilitacji wraz z rehabilitacją zawodową.

W rehabilitacji pourazowej, zwłaszcza przy trwałych uszkodzeniach strukturalnych lub utracie funkcji narządu ruchu włączane są działania kompensacyjne i adaptacyjne.
W realizacji procesu rehabilitacji wykorzystuje się szereg specjalistycznych metod i technik. Głównie to zabiegi kinezyterapeutyczne, fizykoterapeutyczne, metody hydrobalneologiczne, uzdrowiskowe oraz metody specjalne stworzone do leczenia niektórych chorób, z wykorzystaniem indywidualnych technik opracowanych autorsko przez specjalistów fizjoterapii i lekarzy (metody Cyriaxa, McKenzi'ego, PNF, DBC i in). Uzupełnieniem powyższych działań leczniczych jest psychoterapia i terapia zajęciowa. W zależności od potrzeb konieczne mogą być: leczenie chirurgiczne, protetyczne, terapia mowy i inne metody. W procesie rehabilitacji pourazowej niezwykle ważne może być wykorzystywanie zaopatrzenia rehabilitacyjnego. Obejmuje ono sprzęt ortopedyczny, a wiec ortozy tułowia i kończyn, protezy, sprzęt pomocniczy (wózki inwalidzkie, podpórki do chodzenia, kule, laski). Zaopatrzenie rehabilitacyjne obejmuje również zaawansowane technologie przystosowujące środowisko do potrzeb osoby z niepełnosprawnością – znajdują się tu indywidualne wyposażenie domu, w tym systemy zdalnego sterowania, udogodnione pojazdy, systemy ułatwiające komunikację osobom z głębokimi zaburzeniami ruchowymi lub uszkodzeniem narządów zmysłów, indywidualnie dostosowany sprzęt komputerowy umożliwiający wykonywanie pracy zawodowej w warunkach domowych.

Ważnym elementem rehabilitacji powinno być prowadzenie odpowiedniego monitorowania skuteczności terapii. Ocenie wyników leczenia powinny podlegać bezpośrednio nie tylko funkcje utracone w wyniku urazu, ale też czynniki wpływające na jakość życia, takie jak: obecność dolegliwości bólowych (charakter bólu, jego stałość, zmienność, typ, pochodzenie i inne), zakres ruchomości w stawach, ocena siły mięśniowej, wydolności krążeniowo-oddechowej, sprawności ogólnej, tolerancji wysiłku, testy oceniające stan psychiczny, efekty prowadzonej psychoterapii, jakość mowy, rozumienia, ocena stresu pourazowego, aktywność zawodowa (sprzed urazu i po urazie), aktywność rodzinna, samodzielność w wykonywaniu czynności podstawowych w warunkach domowych.

Postępowanie w rehabilitacji pourazowej obejmuje:

Weryfikację rozpoznania podstawowego i ocenę dotychczasowego postępowania pourazowego.
Możliwość wykonania badań dodatkowych na potrzeby rehabilitacji.
Ocenę stanu wydolności krążeniowo-oddechowej, wpływu innych chorób na proces leczenia usprawniającego.
Ocenę stanu funkcjonalnego narządu ruchu z zastosowaniem odpowiednich testów funkcjonalnych oceniających stan miejscowy i ogólny. Ocenę tolerancji wysiłku.
Ustalenie warunków rodzinnych, zawodowych, środowiskowych i socjalnych chorego.
Określenie celów rehabilitacji oraz ustalenie hierarchii ważności poszczególnych zaburzeń i potrzeb chorego.
Ustalenie przypuszczalnych szans autokompensacji i adaptacji w dysfunkcji narządu ruchu i innych uszkodzonych narządów.
Ustalenie programu indywidualnej rehabilitacji.
Stymulowanie mechanizmów kompensacyjnych i adaptacyjnych z wykorzystaniem wszystkich metod terapeutycznych oraz zaopatrzenia ortopedycznego i w sprzęt pomocniczy.
Ustalenie sposobu obiektywizacji i okresów oceny uzyskiwanej poprawy klinicznej i funkcjonalnej.
Ustalenie potrzeb edukacji elementarnej i zawodowej.
Ustalanie poziomu, zakresu i stopnia niepełnosprawności w okresie wczesnym, w trakcie prowadzonej rehabilitacji i po jej zakończeniu.
Ustalenie zasad i warunków dalszej opieki nad osobą niepełnosprawną w warunkach domowych i środowiskowych.
Edukację najbliższej rodziny w zakresie podstawowych zasad pielęgnacji osoby z niepełnosprawnością, kontynuacji podstawowych ćwiczeń, zrozumienia istoty choroby (niepełnosprawności). Określenie odległych celów rehabilitacji i sposobów ich osiągania.

Dowody naukowe

Stosowanie rehabilitacji w stanach pourazowych, w których doszło do mniej lub bardziej trwałych zaburzeń czynnościowych oraz niepełnosprawności, jest poparte bardzo licznymi badaniami naukowymi i potrzeba prowadzenia rehabilitacji poudarowej nie budzi obecnie żadnych wątpliwości. Ewentualne kontrowersje mogą dotyczyć stosowania określonych metod i programów rehabilitacji w wybranych stanach pourazowych. Wynika to z niewystarczającej ilości badań naukowych lub ze stosowania nowych metod, których skuteczność wymaga potwierdzenia w długotrwających obserwacjach klinicznych.

Rozpowszechnienie

Rehabilitacja pourazowa jest powszechnie stosowana we współczesnych systemach opieki zdrowotnej. W zależności od potrzeb pacjenta oraz lokalnych warunków udzielania świadczeń rehabilitacyjnych prowadzona jest w placówkach ochrony zdrowia, w których aktualnie przebywa pacjent lub w wyspecjalizowanych ośrodkach rehabilitacyjnych (stacjonarnych lub ambulatoryjnych) lub w środowisku zamieszkania chorego. W Polsce, z limitowanych, nieodpłatnych świadczeń rehabilitacji pourazowej mogą korzystać osoby ubezpieczone w powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz na podstawie skierowania na rehabilitację wystawionego przez lekarza mającego kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia.