Szczepienie dorosłych chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne. Zalecenia European League Against Rheumatism (EULAR)

U osób chorujących na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne (AZChR) zwiększa się ryzyko wystąpienia chorób zakaźnych, które mogą mieć ciężki przebieg, a nawet prowadzić do śmierci. Jest to spowodowane osłabieniem układu odpornościowego w przebiegu samej choroby, a także działaniem stosowanych leków immunosupresyjnych (zobacz tab. 1.).

Szczepienia są skuteczną metodą zapobiegania niektórym chorobom zakaźnym. Niestety w tej grupie chorych ich stosowanie wiąże się z potencjalnymi problemami (m.in. zmniejszoną skutecznością szczepionek i ryzykiem zaostrzenia choroby).

W 2011 r. zostały opracowane zalecenia European League Against Rheumatism (EULAR) dotyczące szczepień chorych na AZChR, które pomagają zmierzyć się z tym trudnym zagadnieniem zarówno lekarzom, jak i pacjentom.

Oto podsumowanie opracowanych zaleceń:

1. Bardzo ważne jest zebranie informacji o dotychczasowych szczepieniach, oraz ewentualnych wcześniejszych reakcjach poszczepiennych czy zaostrzeniach choroby autoimmunologicznej (p. ramka). Jeśli stwierdzono braki lub opóźnienia w realizacji programu szczepień w porównaniu z zaleceniami dla ogólnej populacji, można rozważyć ich uzupełnienie.

2. Chorych na AZChR najlepiej szczepić w stabilnym okresie choroby podstawowej.

3. Jeśli to możliwe, nie należy podawać „żywych” szczepionek chorym na AZChR w stanie immunosupresji (czyli osłabionej odporności organizmu spowodowanej m.in. stosowaniem glikokortykosteroidów [GKS] i innych leków osłabiających układ immunologiczny), gdyż może to prowadzić do rozwoju zakażeń, także o ciężkim przebiegu.

4. Chorych na AZChR można szczepić w trakcie leczenia lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby ([LMPCh] np. metotreksatem, leflunomidem, lekami biologicznymi z grupy anty-TNF-α). W większości przeprowadzonych badań wykazano, że odpowiedź immunologiczna na szczepienie u chorych na AZChR była podobna jak u osób zdrowych, choć w niektórych przypadkach stwierdzono nieznacznie zmniejszoną skuteczność szczepień.

Wyjątek stanowią leki biologiczne zmniejszające liczbę limfocytów B (np. rytuksymab) - optymalnie szczepienia ochronne należy wykonywać przed ich włączeniem lub - jeśli pacjent już przyjmuje leki biologiczne z tej grupy - co najmniej 6 miesięcy po rozpoczęciu tej terapii, ale nie później niż 4 tygodnie przed kolejnym jej cyklem.

5. W przypadku szczepienia chorych na AZChR przeciwko grypie wskazane jest zastosowanie szczepionki „nieżywej”. Choć nie wiadomo dokładnie jaka jest zapadalność na grypę wśród pacjentów z AZChR, należą oni do grupy zwiększonego ryzyka zgonu z powodu zakażeń układu oddechowego. Wykazano, że szczepienie przeciwko grypie zmniejsza ryzyko pobytu w szpitalu oraz zgonu u osób w podeszłym wieku chorych na choroby reumatyczne. Szczepienie to jest skuteczne nawet podczas leczenia z zastosowaniem klasycznych LMPCh, infliksymabu, etanerceptu i adalimumabu, ale z wyjątkiem rytuksymabu (patrz pkt 4). Niepożądane odczyny poszczepienne występujące po szczepionce przeciwko grypie wydają się podobne u chorych na AZChR i u osób zdrowych. Zalecenia te dotyczą zarówno szczepionki przeciwko grypie sezonowej, jak i grypie pandemicznej (tzw. świńskiej).

6. Należy rozważyć szczepienie chorych na AZChR przeciwko pneumokokom 23-walentną szczepionką polisacharydową (PPSV-23). Jak już wspomniano, chorzy na AZChR, w porównaniu z ogólną populacją, należą do grupy zwiększonego ryzyka zgonu z powodu zakażeń układu oddechowego, a za jedną z głównych przyczyn takich zachorowań uważa się pneumokoki. Szczepienia przeciwko pneumokokom wywołują prawidłową lub tylko nieznacznie zmniejszoną odpowiedź humoralną u chorych na choroby reumatyczne - nawet gdy wykonano je w okresie leczenia immunosupresyjnego. Szczepienie przeciwko pneumokokom wydaje się bezpieczne u chorych na AZChR, choć nie ustalono dotychczas dokładnego schematu dawek przypominających.

7. Chorych na AZChR należy szczepić przeciwko tężcowi zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej. Jeśli u chorego leczonego rytuksymabem w ciągu ostatnich 24 tygodni doszło do poważnego zranienia i/lub zanieczyszczenia rany wymagającego profilaktyki przeciwtężcowej, należy zastosować profilaktykę bierną za pomocą swoistej immunoglobuliny.

8. Można rozważyć szczepienie chorych na AZChR przeciwko półpaścowi. Szczepienie to można wykonać wyłącznie u pacjentów w stanie co najwyżej niewielkiej immunosupresji. Ponadto szczepionkę przeciwko półpaścowi można podawać jedynie chorym na AZChR, u których stwierdzono swoiste przeciwciała przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (lub jeśli chorowali na ospę wietrzną), co pozwoli uniknąć zachorowania na ospę wietrzną wywołaną szczepem wirusa zawartym w szczepionce.

9. Należy rozważyć zaszczepienie niektórych kobiet chorych na AZChR przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV).

Wykazano, że u chorych na toczeń rumieniowaty układowy (SLE) częściej stwierdza się zakażenie HPV, które zwiększa ryzyko raka szyjki macicy. W wielu krajach zaleca się szczepienie nastolatek i młodych kobiet przeciwko HPV, ale u kobiet chorych na SLE należy je rozważyć do 25. roku życia. Istnieją doniesienia o czasowym związku 4-walentnej szczepionki przeciwko HPV (Silgard - przyp. red.) z incydentami żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Jednak aż w 90% z 31 zgłoszonych i obiektywnie potwierdzonych przypadków ŻChZZ (0,2/100 000 podanych dawek szczepionki) stwierdzono znany czynnik ryzyka zakrzepicy (w 2 przypadkach był to zespół antyfosfolipidowy).

10. U chorych na AZChR z upośledzoną czynnością śledziony lub bez śledziony zaleca się szczepienie przeciwko grypie, pneumokokom, Haemophilus influenzae typu b i meningokokom grupy C. Pacjenci bez śledziony (asplenia) lub z jej upośledzoną czynnością (hiposplenia) należą do grupy ryzyka piorunujących zakażeń (overwhelming post-splenectomy infection - OPSI). Są one wywoływane przez bakterie otoczkowe (takie jak Streptococcus pneumoniae, H. influenzae typu b, Neisseria meningitidis) i wiążą się z 70% śmiertelnością. OPSI może się rozwinąć także jako wtórne zakażenie bakteryjne w przebiegu grypy. Jeśli chory na AZChR z hiposplenią lub asplenią planuje wyjazd lub przeprowadzkę do regionów endemicznego występowania zakażeń meningokokami z innych grup serologicznych (A, Y, W135), wskazane jest szczepienie obejmujące także te grupy meningokoków.

11. Szczepienie przeciwko zapaleniu wątroby (WZW) typu A i/lub B zaleca się jedynie chorym na AZChR z grup ryzyka. Szczepienie przeciwko WZW typu B jest skuteczne u większości chorych na AZChR. Szczepienie przeciwko WZW typu A i/lub B zaleca się jedynie w przypadku zwiększonego ryzyka zakażenia tymi wirusami (podróż lub zamieszkiwanie w regionach endemicznego występowania WZW typu A i/lub B). W przypadku zwiększonego ryzyka ekspozycji na zakażenie lub potwierdzonego kontaktu z wirusem (np. u osób wykonujących zawody medyczne, u członków najbliższej rodziny zakażonych lub osób pozostających w bliskim kontakcie z zakażonymi) szczepienie zaleca się tylko u pacjentów, u których nie stwierdzono ochronnego stężenia swoistych przeciwciał przeciwko wirusom zapalenia wątroby typu A i/lub B.

12. Chorych na AZChR, którzy wybierają się w podróż zagraniczną w rejony endemiczne, należy zaszczepić zgodnie z ogólnymi zasadami, z wyjątkiem podawania im szczepionek „żywych”, których - jeśli to możliwe - należy unikać w okresie immunosupresji. Nie wiadomo, czy chorzy na AZChR należą do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania w trakcie podróży zagranicznej na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Grypa jest zakażeniem endemicznym w rejonach podzwrotnikowych i zwrotnikowych przez cały rok i wśród osób podróżujących do takich regionów jest najczęstszą chorobą zakaźną, której można zapobiegać poprzez szczepienia. W badaniach dotyczących skuteczności szczepienia przeciwko grypie (u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów [RZS], SLE, twardzinę układową [SSc] i układowe zapalenie naczyń zależne od przeciwciał ANCA [AAV]) i przeciwko tężcowi (u chorych na RZS i SLE) stwierdzono podobną odpowiedź poszczepienną jak u osób zdrowych. W celu ochrony chorych na AZChR przed zachorowaniem na choroby infekcyjne podczas podróży zagranicznej należy ich zaszczepić zgodnie z zaleceniami dla osób zdrowych.

Wyjątek stanowią: szczepionka przeciwko gruźlicy (BCG), doustna szczepionka przeciwko polio, doustna szczepionka przeciwko durowi brzusznemu oraz szczepionka przeciwko żółtej gorączce. Preparaty te zawierają żywe drobnoustroje, a więc u chorych na AZChR w stanie immunosupresji mogą wywoływać zakażenie zagrażające życiu.

13. Nie zaleca się szczepienia przeciwko gruźlicy (szczepionką BCG) chorych na AZChR. Zapadalność na gruźlicę jest zwiększona u chorych na AZChR, zwłaszcza gdy przyjmują leki immunosupresyjne (LMPCh, GKS), a szczególnie leki biologiczne z grupy anty-TNF-α. Znaczna większość przypadków czynnej gruźlicy stanowi reaktywację wcześniejszego zakażenia utajonego, której szczepienie nie zapobiega. Ponadto nie potwierdzono jednoznacznie skuteczności szczepienia dorosłych szczepionką BCG w zapobieganiu zachorowaniom na gruźlicę. Poza tym szczepionka ta zawiera żywe (choć osłabione) prątki i u chorych w stanie immunosupresji może wywoływać uogólnione zakażenie prątkami BCG (BCG-itis).