Co to jest pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią i jakie są jego przyczyny?
Pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią (ang. hypocomplementemic urticarial vasculitis - HUV) jest zapaleniem małych naczyń krwionośnych z towarzyszącym obniżeniem stężenia specyficznych białek osocza, zwanych składowymi dopełniacza C1q, C3, C4.
Wyróżniamy dwa rodzaje pokrzywkowego zapalenia naczyń z hipokomplementemią: pierwotne (określane jako idiopatyczne) oraz wtórne, towarzyszące układowym chorobom autoimmunologicznym.
Pierwotne pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią (inaczej zespół McDuffiego) może mieć ciężki przebieg i dotyczyć wielu narządów.
Wtórne pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią występuje u około 25% chorych z tym zespołem i może towarzyszyć m.in. toczniowi rumieniowatemu układowemu, reumatoidalnemu zapaleniu stawów, pierwotnemu zespołowi Sjögrena, zapaleniu naczyń (np. zespół Churga-Strauss), schorzeniom endokrynologicznym (np. choroba Gravesa-Basedowa) lub schorzeniom hematologicznym (np. gammapatia monoklonalna). Kolejne przyczyny pokrzywkowego zapalenia naczyń z hipokomplementemią mogą stanowić infekcje wirusowe (np. zapalenie wątroby), stosowanie niektórych leków (np. inhibitory konwertazy angiotensyny, penicylina, niesteroidowe leki przeciwzapalne). Należy także pamiętać, że pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią może być pierwszym objawem nowotworu, szczególnie chłoniaka Hodgkina i chłoniaków nieziarniczych.
Jak często występuje pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią?
Pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią występuje rzadko. Po raz pierwszy zostało opisane przez McDuffiego w 1973 roku.
Najczęściej chorują kobiety (8:1 w stosunku do mężczyzn), a niektóre źródła podają nawet, że chorują tylko kobiety. Szczyt zachorowań przypada na piątą dekadę życia.
Zapalenie naczyń z hipokomplementemią jest stwierdzane według różnych źródeł u od 2 do 20% pacjentów z przewlekłą pokrzywką. Dokładna liczba chorych na pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią nie jest znana. W populacji dziecięcej choroba występuje znacznie rzadziej, niż u dorosłych.
Jak się objawia pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią?
U wszystkich chorych na pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią obecne są zmiany skórne charakterystyczne dla pokrzywki, czyli płasko-wyniosłe, czerwone lub różowe zabarwienie skóry, dobrze odgraniczone, blednące po ucisku. Zmianom skórnym może towarzyszyć świąd, rzadziej ból i pieczenie. Pokrzywka może ustąpić samoistnie po kilku minutach, ale przewlekła pokrzywka utrzymuje się zwykle od 8 do 24 godzin.
Zagojone zmiany ustępują bez śladu lub mogą pozostawiać po sobie przebarwienia. Obecny może być obrzęk naczynioruchowy, wybroczyny (małe czerwone plamki nieblednące po ucisku) lub siność siatkowata (livedo reticularis, siateczkowato układające się sinoniebieskie plamy na skórze). U większości chorych występuje ból lub zapalenie stawów. Objawy stawowe są przemijające i z reguły dotyczą stawów łokciowych, nadgarstkowych, kolanowych i stawów skokowych. Mogą występować deformacje stawów na skutek zmian zapalnych w tkankach miękkich okołostawowych objawiające się łokciowym odchyleniem w stawach rąk, z możliwym przykurczem w obrębie stawów międzypaliczkowych, określanych mianem artropatii Jaccouda.
U około 65% chorych na pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią stwierdza się zajęcie płuc, które objawia się kaszlem, trudnościami w oddychaniu, krwiopluciem, wysiękiem w opłucnej. Progresja zmian w płucach prowadzi u połowy chorych do obturacyjnej choroby płuc i powstawania pęcherzy rozedmowych. Pęcherze rozedmowe powstają dużo szybciej, gdy współistnieje zapalenie naczyń, a rozwój zmian płucnych znacznie przyśpiesza palenie papierosów, dlatego bardzo ważne jest unikanie ekspozycji na dym papierosowy. Powikłania płucne są najczęstszą przyczyną śmierci pacjentów z pokrzywkowym zapaleniem naczyń z hipokomplementemią.
Objawy ze strony oczu, takie jak zapalenie tęczówki, zapalenie spojówek lub zapalenie twardówki zgłasza około 60% pacjentów. Zajęcie nerek w pokrzywkowym zapaleniu naczyń z hipokomplementemią zwykle jest łagodne, jednak niektórzy pacjenci mogą wymagać dializoterapii. U dzieci zajęcie nerek przebiega znacznie agresywniej.
U około 30% chorych na pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią występują objawy z przewodu pokarmowego, m.in. ból brzucha, nudności, wymioty, biegunki czy nawet wodobrzusze z powiększeniem wątroby lub śledziony.
Objawy kardiologiczne dotyczą zwykle nieprawidłowości w pracy zastawek serca (mitralnej i aortalnej) lub niewydolności serca.
Rzadko dochodzi do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, niemniej mogą pojawić się drgawki, porażenia nerwów twarzowych, aksonalna neuropatia, jałowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, obwodowa neuropatia, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego czy objawy guza rzekomego.
W badaniach laboratoryjnych występują podwyższone wskaźniki stanu zapalnego, czyli odczynu Biernackiego (OB) i białka C-reaktywnego (CRP). Kryterium rozpoznania jest hipokomplementemia, a dokładnie obniżone stężenie takich składowych dopełniacza, jak: C1q, ale też C3 i C4. Mogą być obecne przeciwciała anty-C1q, jednak w praktyce rzadko są oznaczane. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), czy anty-dsDNA, anty-SS-A, anty-SS-B mogą być obecne w niskim mianie, szczególnie gdy pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią współistnieje z chorobą tkanki łącznej, jednak rzadko są stwierdzane w pierwotnym pokrzywkowym zapaleniu naczyń z hipokomplementemią. Czynnik reumatoidalny jest obecny tylko u 8% chorych. W przypadku zajęcia nerek konieczne jest poszerzenie diagnostyki o badanie ogólne moczu z analizą jego osadu, proteinogram oraz w koniecznych przypadkach o biopsję nerki.
Co robić w przypadku wystąpienia objawów pokrzywkowego zapalenia naczyń z hipokomplementemią?
W przypadku wystąpienia wyżej opisanych objawów pokrzywkowego zapalenia naczyń z hipokomplementemią należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Szybkie wdrożenie leczenia immunosupresyjnego może zapobiec poważnym powikłaniom narządowym. Pacjenci z pokrzywkowym zapaleniem naczyń z hipokomplementemią powinni pozostawać pod systematyczną opieką lekarza reumatologa.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie pokrzywkowego zapalenia naczyń z hipokomplementemią?
Lekarz może ustalić rozpoznanie pokrzywkowego zapalenia naczyń z hipokomplementemią, stosując kryteria opracowane przez H.R. Schwartza w 1982 roku. Składają się one z dwóch dużych kryteriów: (1) przewlekła lub nawracająca pokrzywka trwająca co najmniej 6 miesięcy i (2) niskie stężenie składowych dopełniacza we krwi, a także kryteriów małych: leukocytoklastyczne zapalenie naczyń potwierdzone w biopsji skóry, ból lub zapalenie stawów, zapalenie w obrębie oczu, zapalenie kłębuszków nerkowych, ból brzucha i/lub obecność przeciwciał anty-C1q ze zmniejszeniem stężenia składowej dopełniacza C1q. Do ustalenia rozpoznania muszą być spełnione dwa duże kryteria i co najmniej dwa małe. Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń jest rozpoznawane w badaniu histopatologicznym (pod mikroskopem) pobranego wycinka skóry. Przeciwciała anty-C1q oznaczane są w wysokospecjalistycznych ośrodkach i ich oznaczenie nie jest konieczne do postawienia rozpoznania, gdyż są obecne tylko u około 50% chorych.
Jakie są metody leczenia pokrzywkowego zapalenia naczyń z hipokomplementemią?
Pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią jest chorobą układową, więc leczenie też jest ogólnoustrojowe, miejscowe leczenie zmian skórnych nie jest skuteczne.
Leczenie zależy od stopnia nasilenia zmian. U pacjentów, u których składowe dopełniacza są nieznacznie obniżone lub pozostają w normie, choroba może mieć charakter samoograniczający i leczenia mogą wymagać tylko zmiany skórne. Lekiem z wyboru w leczeniu zmian skórnych są leki przeciwhistaminowe. Są one stosowane tylko do leczenia pokrzywki i związanego z nią świądu, nie kontrolują postępu choroby. W przypadku zaostrzenia choroby stosuje się leki immunosupresyjne. Terapią pierwszego rzutu są glikokortykosteroidy. Równie efektywne jest leczenie hydroksychlorochiną lub kolchicyną. U pacjentów z nawracającą postacią choroby lub oporną na leczenie pierwszego rzutu można stosować azatioprynę, mykofenolan mofetylu, cyklofosfamid, cyklosporynę A i metotreksat. Przy nieskuteczności konwencjonalnych chemioterapeutyków, należy rozważyć leki biologiczne np. rytuksymab. Skórna odpowiedź na terapię jest silnie skorelowana z odpowiedzią immunologiczną, co oznacza, że objawy skórne ustępują z jednoczesną poprawą w badaniach laboratoryjnych (wzrost stężenia składowej dopełniacza C1q).
Oprócz leczenia immunosupresyjnego choroby podstawowej, należy rozważyć leczenie objawowe, w przypadku zajęcia poszczególnych narządów. Zajęcie stawów wymaga leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, zapalenie oka wymaga leków okulistycznych w zależności od stanu pacjenta. Terapia objawowa powinna być indywidualnie określona dla każdego pacjenta, uwzględniając jego stan kliniczny.
Jeżeli w pokrzywkowym zapaleniu naczyń z hipokomplementemią stwierdza się wysokie miana przeciwciał anty-C1q, gwałtowne pogorszenie funkcji nerek lub zapalenie kłębuszków nerkowych w leczeniu można zastosować plazmaferezę celem usunięcia z osocza przeciwciał lub dożylne wlewy immunoglobulin.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie pokrzywkowego zapalenia naczyń z hipokomplementemią?
Celem leczenia pokrzywkowego zapalenia naczyń z hipokomplementemią jest osiągnięcie trwałej poprawy lub najdłuższego możliwego okresu remisji (ustąpienia objawów). W łagodnej postaci choroby objawy mogą ustąpić samoistnie, a remisja będzie utrzymywała się wiele miesięcy. W postaciach umiarkowanych może być wskazane stosowanie glikokortykosteroidów w małych dawkach celem opanowania objawów choroby. Ciężkie postaci choroby wymagają zintensyfikowanego leczenia immunosupresyjnego, aż do uzyskania remisji.
Rokowanie w pokrzywkowym zapaleniu naczyń z hipokomplementemią zależy od stopnia aktywności choroby i zmian degeneracyjnych, dokonanych w narządach. Pacjenci z obturacyjną chorobą płuc powinni pozostawać pod szczególną opieką pulmonologa i reumatologa, ponieważ powikłania płucne są najczęstszą przyczyną śmierci u chorych z pokrzywkowym zapaleniem naczyń z hipokomplementemią.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia pokrzywkowego zapalenia naczyń z hipokomplementemią?
Pomimo zakończonego leczenia pokrzywkowego zapalenia naczyń z hipokomplementemią pacjent powinien pozostawać pod obserwacją lekarza i wykonywać zalecane przez lekarza badania kontrolne. Intensywna opieka jest szczególnie potrzebna na początku choroby i w trakcie nawrotów. W okresie remisji wizyty kontrolne można planować co 6-12 miesięcy. Należy rozważyć kontrolę stężeń składowych dopełniacza C1q lub też C3 i C4, bo są one czułym markerem zapalenia i ich obniżenie może wyprzedzać pojawienie się objawów.
Aby zapobiegać kolejnym zaostrzeniom, należy stosować się do ogólnych zaleceń profilaktyki chorób autoimmunologicznych, takich jak prowadzenie zdrowego stylu życia, unikanie stresu, regularna aktywność fizyczna, stosowanie profilaktyki zakażeń, szczepienia ochronne, profilaktyka osteoporozy, dbanie o zdrowie psychiczne.
Co robić, aby uniknąć zachorowania na pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią?
Na ryzyko zachorowania na choroby autoimmunologiczne składają się predyspozycja genetyczna, wpływ czynników środowiskowych, styl życia oraz ogólny stan zdrowia. Jeżeli w rodzinie pacjenta występowały choroby autoimmunologiczne lub pacjent cierpi już na chorobę autoimmunologiczną, to ma on większe ryzyko zachorowania na kolejną chorobę tego typu. Niektóre zachorowania są poprzedzone infekcją, warto więc stosować profilaktykę zakażeń np. przez poddawanie się szczepieniom na grypę i wirusowe zapalenie wątroby. Kolejnym czynnikiem ryzyka pokrzywkowego zapalenia naczyń z hipokomplementemią są toksyny, należy unikać spożywania alkoholu i ekspozycji na nikotynę. Bardzo ważne jest prowadzenie zdrowego stylu życia, prawidłowe odżywianie pokrywające zapotrzebowanie kaloryczne, na witaminy, makro- i mikroelementy oraz regularny wysiłek fizyczny (30 min co najmniej 4 razy w tyg.) i wypoczynek. Dieta powinna być dostosowana do stanu zdrowia pacjenta, przy zajętych chorobą nerkach należy stosować dietę ubogopotasową i ubogofosforanową. Przy leczeniu kortykosteroidami, należy zwrócić szczególną uwagę na profilaktykę osteoporozy, pokrywanie zapotrzebowania na wapń i witaminę D. Kolejnym ważnym czynnikiem ryzyka chorób autoimmunologicznych jest narażenie na stres. Należy unikać stresu i dbać o regenerację organizmu w czasie 8-godzinnego snu. Poprzez styl życia i zachowania prozdrowotne niwelujemy negatywne skutki stresu.
