Znieczulenie

Opis badania/metody (z uwzględnieniem przygotowania pacjenta)

Znieczulenie to inaczej znoszenie odczuwania bólu. Pierwsze znieczulenie na świecie – znieczulenie stomatologiczne – wykonał w 1944 roku w Bostonie (Massachusetts General Hospital) dentysta Horacy Wells. Wykorzystał on do znieczulenia podtlenek azotu – czyli gaz rozweselający. Niestety, jego pierwsza publiczna prezentacja zakończyła się niepowodzeniem. Stało się tak dlatego, że pacjent był dobrze zbudowanym mężczyzną, który nie stronił od używek. Po nieudanej prezentacji, dokonanej przed dużym gronem bostońskich lekarzy, Dr Wells się załamał i w efekcie kilka lat później popełnił samobójstwo. Nie wiedział jeszcze, że wybrany przez niego pacjent – z powodu wspomnianych uwarunkowań – jeszcze przez wiele, wiele lat byłby wyzwaniem dla każdego anestezjologa. Pomimo tragicznego końca tej pierwszej prezentacji to właśnie Wellsa, a potem jego ucznia, Mortona, uznano za ojców znieczulenia.

Obecnie w stomatologii powszechnie stosuje się znieczulenie miejscowe (czyli podawane w okolicę zębów) i tylko w wyjątkowych przypadkach znieczulenie ogólne (narkozę) lub sedoanelgezję (czyli coś podobnego do tak znanego „głupiego Jasia”).

Znieczulenie miejscowe w stomatologii można w zasadzie podzielić na trzy różne znieczulenia. Pierwsze to znieczulenie powierzchniowe – czyli nałożenie na powierzchnię śluzówki na watce lub wałku z ligniny żelu lub sprayu znieczulającego. Zawiera on najczęściej lignokainę (czyli najpopularniejszy środek znieczulający). Drugi rodzaj znieczulenia to znieczulenie nasiękowe. Lekarz wkłuwa igłę dość płytko w okolicę zęba i stamtąd znieczulenie przedostaje się do znieczulanych tkanek. Zdarza się, że pacjent nawet nie zauważa, ż e takie znieczulenie już działa. Odmianą tego rodzaju znieczulenia jest znieczulenie śródwięzadłowe, podawane w szparę ozębnej (art. Budowa zębów i przyzębia).

Trzeci rodzaj znieczulenia to znieczulenie przewodowe. Polega ono na podaniu znieczulenia w okolicę większego nerwu znieczulającego kilka struktur. Ten rodzaj znieczulenia zna każdy, kto był choć raz znieczulany przed leczeniem zębów bocznych dolnych. Występuje po nim m.in. charakterystyczne „drętwienie” wargi dolnej i bródki oraz języka.

Ważny element znieczulenia miejscowego stanowi dodanie środków zwężających naczynia krwionośne. Mają one zmniejszyć przenikanie środka znieczulającego do tkanek, krwawienie podczas zabiegu oraz wydłużyć czas działania znieczulenia. Należą do nich np. adrenalina, noradrenalina i epinefryna.

Jak się przygotować do badania?

Tak jak już napisałam wcześniej, w stomatologii bardzo rzadko stosuje się znieczulenie ogólne. Dlatego w zasadzie do znieczulenia u stomatologa nie trzeba się przygotowywać. Wyjątek to znieczulenie u osób z niektórymi chorobami ogólnymi, tzn. u chorych po przebytym zawale mózgu (tak zwany wylew krwi do mózgu) i zawale serca. O takich przypadkach dentysta powinien otrzymać pisemną informację od lekarza prowadzącego.

Wskazania do znieczulenia

Obecnie wskazaniem do stosowania znieczulenia są wszystkie lub prawie wszystkie zabiegi stomatologiczne. Znieczulenia są łatwo dostępne, nie ma więc najmniejszych podstaw do niepotrzebnego zadawania pacjentom bólu.

Stosowanie znieczulenia nie jest również przeciwwskazane u kobiet w ciąży czy karmiących piersią. Co więcej, badania wykazują, że dla kobiety w ciąży gorsze w skutkach może być zaniechanie znieczulenia, niż samo znieczulenie. Oczywiście w takim przypadku należy rozważyć rodzaj stosowanego do znieczulenia preparatu i, według niektórych autorów, zastosowanie preparatu niezawierającego środka zwężającego naczynia krwionośne.

Przeciwwskazania

W zasadzie nie ma przeciwwskazań do stosowania znieczulenia. Może poza jednym, bezwzględnym przeciwwskazaniem. Nie można zastosować znieczulenia, jeśli pacjent jest uczulony na środek znieczulający, ponieważ może to prowadzić nawet do jego śmierci.

Poważny problem dotyczy przypadków wcześniej niewykrytej alergii. Można się przed tym zabezpieczyć w prosty sposób: osoby na cokolwiek uczulone powinny zrobić przed wizytą u stomatologa test alergiczny na środek znieczulenia miejscowego. Czasami celowe jest dwukrotne powtórzenie testu, ponieważ reakcja alergiczna może się pojawić dopiero w trakcie drugiego lub kolejnego kontaktu z substancją uczulającą.

U osób po przebytym zawale mózgu i serca należy zachować szczególną ostrożność zarówno w przypadku stosowania znieczulenia, jak i wykonywania każdego innego zabiegu. Biorąc pod uwagę te dwa schorzenia, najlepiej udać się przed zabiegiem stomatologicznym do swojego lekarza ogólnego/kardiologa/neurologa i poprosić o pisemną zgodę na zabieg stomatologiczny w znieczuleniu (może się okazać, że lekarz zasugeruje na przykład znieczulenie konkretnym środkiem znieczulającym lub poprosi o zastosowanie antybiotyku przed planowanym zabiegiem).

Liczne są natomiast przeciwwskazania do stosowania znieczulenia ze środkiem zwężającym naczynia krwionośne (np. z adrenaliną, noradrenaliną, epinefryną).

Należą do nich:

• nadczynność tarczycy,
• astma oskrzelowa,
• cukrzyca (zastosowanie adrenaliny powoduje hiperglikemię, czyli nadmierne zwiększenie stężenia cukru),
• miażdżyca,
• wady i choroby serca (uszkodzenie mięśnia sercowego, niewyrównane wady serca, tachykardia, arytmia)
• niewydolność krążenia,
• zaburzenia czynności nerek,
• jaskra,
• padaczka,
• nerwica,
• choroby przebiegające z hipertermią (czyli podwyższoną temperaturą ciała).

W przypadku nadciśnienia tętniczego podawanie środków zwężających naczynia krwionośne jest szeroko dyskutowane. Jeśli chory pozostaje w leczeniu, a wartość ciśnienia jest uregulowana i nie przekracza 154/99 mm Hg, to zgodnie z opinią wielu autorów możliwe jest stosowanie znieczulenia z epinefryną o stężeniu 1:200 000. Podobnie szeroko dyskutowane jest stosowanie tych środków u kobiet w ciąży i wielu autorów nie zaleca ich stosowania w tym okresie.

Możliwe sytuacje/powikłania w trakcie znieczulenia lub po znieczuleniu

Najgroźniejsze jest wystąpienie w trakcie znieczulenia reakcji anafilaktycznej (czyli alergicznej) na znieczulenie. W jej wyniku może dojść do zablokowania drożności dróg oddechowych (co dokładnie oznacza zablokowanie możliwości oddychania) i w efekcie do zatrzymania akcji serca, a następnie zgonu. Dlatego też tak ważne jest poinformowanie lekarza o wszelkich alergiach (nie tylko na leki, ale również na inne alergeny, takie jak pyłki traw, drzew, sierść zwierząt oraz alergeny pokarmowe) oraz zrobienie testów alergicznych, jeśli lekarz o nie poprosi.

Inny rodzaj reakcji na znieczulenie to reakcja toksyczna. Ten rodzaj reakcji objawia się pobudzeniem psychoruchowym, drętwieniem języka i zaburzeniami widzenia. Mogą również pojawić się drgawki i skurcze mięśni, a w najgroźniejszych przypadkach występuje śpiączka.

Kolejne powikłanie, które może się zdarzyć zwłaszcza w trakcie znieczulania zębów bocznych dolnych, to uszkodzenie nerwu. U niektórych pacjentów nerw przebiega inaczej niż to wynika z normy dla wieku (tak zwana zmienność anatomiczna). W takich przypadkach ze względu na nietypowe umiejscowienie w trakcie podawania znieczulenia nerw zostaje uszkodzony (czyli np. przekłuty przez igłę) – pomimo prawidłowej techniki wykonania znieczulenia. Taka sytuacja zdarza się niezmiernie rzadko, ale skutki bywają niestety długotrwałe. Należą do nich: zmniejszenie lub zwiększenie wrażliwości na stymulację, zaburzenia czucia, w tym bólu i dotyku (np. drętwienie wargi), albo całkowita utrata czucia. Może to przypominać stan, w którym znieczulenie się utrzymuje pomimo zaprzestania działania środka znieczulającego. Objawy zwykle ustępują po kilku, kilkudziesięciu dniach, ale w najcięższych przypadkach utrzymują się nawet do 10 miesięcy. Czasami konieczne jest zastosowanie leków miejscowych i ogólnoustrojowych, masaży, lasera biostymulacyjnego i ogrzewania, aby wspomóc naturalną regenerację i przyspieszyć leczenie. W bardzo skomplikowanych przypadkach istnieje konieczność skierowania pacjenta na zabieg zespolenia nerwu.

Kolejnym problemem jest brak uzyskania znieczulenia. Taki stan może spowodować kilka przyczyn. Pierwsza z nich to zmienność anatomiczna utrudniająca podanie znieczulenia w okolicę nerwu. Drugą przyczyną może być zaburzony metabolizm pacjenta, np. związany z ciągłym przyjmowaniem leków lub substancji odurzających, zwiększoną masą ciała lub po prostu zmiennością osobniczą. Rodzaj zastosowanego środka znieczulającego (lignokaina, mepiwakaina, bupiwakaina czy artikaina) oraz użycie preparatu z dodanym środkiem zwężającym naczynia lub bez niego wpływają na powodzenie znieczulenia i jego siłę. Ostatnią przyczynę trudności w uzyskaniu znieczulenia stanowi stan zapalny tkanek znieczulanych (na przykład zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, zapalenie przyzębia, ropień). Stan zapalny cechuje środowisko kwaśne, które powoduje szybszą dysocjację środka znieczulającego, co w konsekwencji wpływa na zmniejszenie jego stężenia (dlatego najlepiej leczyć zęby zanim zaczną boleć, ponieważ kiedy już bolą, uzyskanie znieczulenia może być trudne).

Kolejnym powikłaniem występującym już w trakcie podawania znieczulenia jest złamanie igły podczas podawania znieczulenia, najczęściej z powodu nagłego ruchu pacjenta.

Po znieczuleniu może wystąpić obrzęk i ból okolicy, w którą podawane było znieczulenie; może też powstać krwiak (zbiornik krwi wypływającej z nakłutego naczynia) i ropień (stan zapalny tkanek).

Sam środek zwężający naczynia krwionośne również może mieć działania niepożądane. Są one szczególnie nasilone u osób z chwiejnym układem nerwowym. Należą do nich kołatanie serca, niepokój, pocenie się, osłabienie, a nawet omdlenie.

Jak długo trwa znieczulenie

W zależności od ilości i rodzaju zastosowanego środka znieczulającego, jak również tempa metabolizmu organizmu znieczulenie powinno zacząć ustępować po około godzinie do dwóch godzin od zabiegu. Nie należy się jednak zbytnio martwić, jeśli utrzymuje się dłużej (na przykład znieczulenie, które kiedyś podała mi koleżanka, zaczęło mijać dopiero po 6 godzinach).

Jakie stany występujące po badaniu powinny skłonić do kontaktu z lekarzem?

Pierwszy, podstawowy stan to utrzymywanie się znieczulenia przez dłuższy czas. Może to świadczyć o uszkodzeniu nerwu. W takim przypadku można rozpocząć podawanie leków, naświetlanie i nagrzewanie, aby nerw jak najszybciej wrócił do normy.

Drugi obserwowany czasem stan polega na utrzymywaniu się obrzęku i bólu okolicy, w którą podawane było znieczulenie. Niekiedy też można stwierdzić powiększanie się tego obrzęku. W takiej sytuacji lekarz zbada, czy obrzęk jest związany ze stanem zapalnym (i w takiej sytuacji rozważy zastosowanie antybiotyków) lub krwiakiem. W przypadku krwiaka istnieją dwie możliwości postępowania. Albo obserwacja – tę możliwość wybiera się najczęściej – albo jego nacięcie lub nakłucie i opróżnienie.