Endarterektomia

Co to jest endarterektomia i jakie są wskazania do jej wykonania?

Miażdżyca tętnic szyjnych jest poważnym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Powstająca w świetle tętnicy blaszka miażdżycowa powoduje zwężenie i – z czasem – zamknięcie jej światła. Blaszki takie powstają także w tętnicach doprowadzających krew do mózgu (szyjnych i kręgowych), których zwężenie może spowodować zaburzenia w dopływie krwi do ośrodkowego układu nerwowego, a przez to przerwę w dostawie tlenu i glukozy, niezbędnych do jego prawidłowego funkcjonowania. Takie zaburzenie może być przyczyną przemijających ataków niedokrwiennych (z ang. transient ischemic attac – TIA) lub udaru niedokrwiennego mózgu.

Miażdżyca jest najczęstszą przyczyną zwężeń i niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej – odpowiada za 90% przypadków.

Miażdżyca okolicy tętnicy szyjnej wspólnej i wewnętrznej (na szyi tętnica szyjna wspólna rozgałęzia się na tętnicę szyjną wewnętrzną – doprowadzającą krew do części mózgu i oka po tej samej stronie, i zewnętrzną, zaopatrującą mięśnie, tarczycę skórę itd.) jest powodem około 20% wszystkich udarów. Nawet 80% tych udarów może wystąpić bez objawów ostrzegawczych, co każe położyć nacisk na potrzebę starannej obserwacji pacjentów.

Endarterektomia tętnic szyjnych (z ang. carotid endarterectomy – CEA) jest uznaną metodą leczenia miażdżycy tętnicy szyjnej. Polega ona na operacyjnym usunięciu (wycięciu) blaszek miażdżycowych ze światła naczynia.

Objawami choroby są: przejściowy atak niedokrwienny (objawy są wówczas odwracalne, ustępują samoistnie), przemijające zaniewidzenie na jedno oko lub udar mózgu z obszaru zaopatrywanego w krew przez tętnicę szyjną.

Aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Neurologicznego określające wskazania do endarterektomii można podsumować następująco:

Pacjenci z objawami neurologicznymi (udar niedokrwienny lub przemijający atak niedokrwienny z obszaru mózgu zaopatrywanego w krew przez zwężoną tętnicę szyjną):

• wykonanie endarterektomii u osób ze zwężeniem tętnicy szyjnej jest bezwzględnie wskazane u pacjentów z objawowym zwężeniem przekraczającym 70%,
• w przypadku zwężenia w przedziale 50–70% decyzja o ednarterektomii powinna być podejmowana dla każdego pacjenta indywidualnie, gdyż korzyści z takiej operacji są mniej oczywiste niż u chorych ze zwężeniem >70%,
• endarterektomia jest przeciwwskazana u chorych, u których wystąpiły objawy neurologiczne (udar lub TIA), ale zwężenie nie przekracza 50% światła naczynia,
• zaleca się przeprowadzenie endarterektomii w ciągu 2 tygodni od ostatniego wystąpienia objawów.

Pacjenci bez objawów neurologicznych (udar lub TIA):

• endarterektomię można zalecić u mężczyzn w wieku ponad 75 lat, ze zwężeniem wynoszącym 70–99%, u których nie występują objawy neurologiczne, ale pod warunkiem, że ryzyko związane z zabiegiem jest mniejsze niż 3%,
• korzyści z wykonywania endarterektomii u kobiet ze zwężeniem tętnicy szyjnej, u których nie występują objawy neurologiczne (udar lub TIA), są mniejsze niż u mężczyzn. Dlatego endarterektomię powinno się rozważyć tylko w przypadku młodszych kobiet, u których nie występują dodatkowe obciążenia.

Jak często i kiedy wykonuje się endarterektomię?

Niekiedy pierwszym objawem miażdżycy tętnic szyjnych jest oderwanie się fragmentu blaszki miażdżycowej i zamknięcie przez ten fragment światła naczynia mózgowego (mechanizm zatorowy) lub spadek ciśnienia tętniczego w przypadku dużego zwężenia światła naczynia, co może prowadzić do udaru niedokrwiennego mózgu (mechanizm hemodynamiczny). Stwierdzenie wówczas dużego zwężenia (>50%) tętnicy szyjnej po stronie odpowiedzialnej za udar może być wskazaniem do wykonania endarterektomii tej tętnicy. W chwili obecnej dostępnych jest niewiele danych na temat zastosowania endarterektomii tętnic szyjnych w leczeniu przywracającym przepływ (reperfuzyjnym) w ostrej fazie udaru niedokrwiennego. Niemniej dane dotyczące takich operacji przeprowadzonych do 24 godzin od wystąpienia udaru sugerują duży odsetek ciężkich powikłań (zgon, udar, krwotok śródmózgowy, ciężkie zaburzenia krzepnięcia) w ciągu pierwszych 24 godzin od zabiegu – wynosi on nawet do 21%. Dlatego, ze względu na duże ryzyko związane z zabiegiem, nie wykonuje się go rutynowo w tego typu sytuacjach. Z drugiej jednak strony, zaleca się wykonanie operacji szybko, w okresie do 2 tygodni od wystąpienia udaru.

Jak się objawia zwężenie tętnic szyjnych spowodowane miażdżycą?

Zwężenia tętnic szyjnych mogą przebiegać bezobjawowo albo powodować charakterystyczne, ogniskowe objawy neurologiczne.

U osób ze zwężeniami tych tętnic może wystąpić niedowład lub porażenie, drętwienie, osłabienie lub brak czucia, zaburzenia mowy, asymetria twarzy, zaburzenia widzenia w postaci mroczków przed oczami bądź częściowego lub całkowitego zaniewidzenia na jedno oko. Są to objawy udaru mózgu. Z definicji występują one nagle, ale mogą się także pojawiać i ustępować (przemijające zaburzenia krążenia), aby w końcu się utrwalić i nie ustępować – wówczas również mamy do czynienia z udarem mózgu. Zaburzenia krążenia wynikają z oderwania się fragmentów blaszek miażdżycowych, które następnie docierają z prądem krwi do naczyń wewnątrzczaszkowych o małej średnicy i zamykają ich światło, powodując przerwanie dopływu krwi do fragmentu mózgu, który obumiera. Inny możliwy mechanizm to spadek ciśnienia tętniczego krwi u chorych z dużym zwężeniem tętnicy, powodujący również przerwę w dostawie krwi, a z nią tlenu i glukozy do mózgu.

Mniej swoistymi objawami niedokrwienia mózgu są: bóle i zawroty głowy, zaburzenia równowagi, pamięci, a także krótkotrwałe utraty świadomości.

Co istotne, początkowo dolegliwości mogą być przemijające, ale w chwili udaru mózgu część z nich staje się nieodwracalna.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie zwężenia tętnic szyjnych i kwalifikuje do endarterektomii?

Wskazaniem do endarterektomii tętnicy szyjnej jest zwężenie naczynia >70–90%, w niektórych sytuacjach (po indywidualnej kwalifikacji pacjenta) zwężenie 50–70%. Istnienie zwężenia naczynia (najczęściej przez blaszkę miażdżycową) stwierdza się na podstawie badania ultrasonograficznego (USG) z zastosowaniem metody Dopplera. Jest to badanie standardowo wykonywane u pacjentów z TIA i udarami mózgu. Jest ono nieinwazyjne i nie powoduje działań niepożądanych. USG wykonywane przez doświadczonego lekarza pozwala z dużą dokładnością określić stopień zwężenia naczynia, a także określić na jak długim odcinku i w jakim miejscu położone są blaszki miażdżycowe oraz jaka jest ich struktura. Niektóre blaszki z tzw. miejscowymi owrzodzeniami (występujące na ich powierzchni dołki) lub słabo uwapnione i zwłókniałe mogą być szczególnie niebezpieczne, gdyż one same lub ich fragmenty mogą się odrywać powodując udar niedokrwienny mózgu. Zwiększone ryzyko udaru jest związane z niestabilnością blaszki miażdżycowej.

Często przed operacją wynik tego badania potwierdza się inną metodą, np. angiografią tomografii komputerowej (pozwalającą na uwidocznienie naczyń) – angio-TK. Innym badaniem przydatnym w diagnostyce zwężeń tętnic szyjnych może być angiografia rezonansu magnetycznego – angio-MR. Zgodny wynik dwóch badań (najczęściej USG metodą Dopplera i angio-TK) u pacjenta po TIA lub udarze z obszaru zaopatrywanego przez zwężone naczynie jest wskazaniem do endarterektomii.

Jakie są metody leczenia miażdżycy tętnic szyjnych?

Jeśli udar mózgu lub TIA zostały spowodowane zwężeniem tętnicy szyjnej, to aby zapobiec wystąpieniu kolejnego udaru, wykonuje się endarterektomię. Jest ona zalecana przede wszystkim u pacjentów z objawowym zwężeniem tętnic szyjnych dużego stopnia (zwężenie światła naczynia 70–99%), bez znacznego deficytu neurologicznego, którzy przebyli udar niedokrwienny lub TIA. Zabieg operacyjny powinien być przeprowadzony w ośrodku chirurgicznym, w którym ryzyko wszystkich powikłań okołooperacyjnych (udar lub zgon) jest mniejsze niż 6%. Zaleca się, aby endarterektomię wykonać w ciągu 2 tygodni od wystąpienia udaru lub TIA. Może ona też być wskazana u niektórych pacjentów ze zwężeniem 50–69% bez znacznych zaburzeń neurologicznych, jednak decyzję o zabiegu należy podejmować indywidualnie w odniesieniu do każdego pacjenta, po rozważeniu korzyści z leczenia, ale też ryzyka powikłań okołooperacyjnych.

Inną metodą leczenia zwężeń w tętnicach szyjnych jest poszerzanie naczynia balonem (tzw. angioplastyka) z założeniem stentu – rodzaju rozprężającej się w świetle naczynia, drobno plecionej rurki, zbudowanej ze stopu niklu i tytanu. Początkowo angioplastykę i stentowanie tętnic szyjnych uważano za metodę porównywalną z endarterektomią, a nawet bezpieczniejszą. Dostępne wyniki badań klinicznych wskazują jednak, że u pacjentów po incydentach niedokrwiennych stentowanie i angioplastyka są obarczone wyższym ryzykiem powikłań niż endarterektomia, szczególnie u osób po 70. roku życia. Niemniej dopuszcza się wykonanie angioplastyki i stentowania u chorych, którzy nie kwalifikują się do endarterektomii, np. z powodu ciężkiego ogólnego stanu zdrowia.

Wśród innych sytuacji klinicznych, gdy preferowane jest wykonanie angioplastyki tętnic szyjnych, a nie endarterektomii, wymienia się:

• zwężenie u chorego z „krótką” anatomicznie szyją,
• nawrotowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej (restenoza),
• istotnie zwężoną lub niedrożną drugą tętnicę szyjną wewnętrzną,
• osoby po radioterapii w obrębie szyi,
• zwężenie u chorego z tracheostomią,
• u osób obciążonych kardiologicznie (świeży zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica, niewydolność krążenia III/IV NYHA),
• zwężenie u chorego ciężką chorobą płuc.

Bardzo ważne jest także wdrożenie postępowania nieoperacyjnego, mającego na celu ograniczenie powstawania i/lub powiększania się blaszek miażdżycowych:

• diety z ograniczeniem spożycia tłuszczów zwierzęcych
• zaprzestania palenia tytoniu
• dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego
• farmakoterapii: kwas acetylosalicylowy i statyny (niezależnie od poziomu cholesterolu, gdyż nie tylko obniżają poziom cholesterolu, ale także zmniejszają ryzyko oderwania się blaszki miażdżycowej).

Czy jest możliwe całkowite wyleczenie zwężenia tętnic szyjnych za pomocą endarterektomii?

Po endarterektomii tętnic szyjnych ponowne zwężenie (restenoza) występuje według różnych źródeł u 1–24% pacjentów, ale tylko u 0–8% występują objawy kliniczne związane z restenozą. Do restenozy dochodzi najczęściej w ciągu pierwszych 3 lat po endarterektomii. Jej wystąpienie tłumaczy się przerostem ściany naczynia podrażnionej wskutek zabiegu operacyjnego.

Inny zagadnieniem jest stenoza rezydualna (pozostała po endarterektomii), którą jednak stwierdza się tylko u około 2% pacjentów poddawanych tej operacji.

Jak należy postępować po endarterektomii?

U pacjentów po endarterektomii zalecane jest kontrolne badanie USG metodą Dopplera po operacji. O wykonywaniu ewentualnych dalszych badań kontrolnych i ich częstości decyduje chirurg naczyniowy.