Jeśli zaś chodzi o pacjentów z udarem mózgu, którzy trafiają do szpitala, to jest to grupa dość typowa – co najmniej z jednym czynnikiem ryzyka lub nawet kilkoma czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Najczęściej więc mają oni nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, hipercholesterolemię lub dyslipidemię, różne choroby serca, z których najczęstsze jest migotanie przedsionków, stanowiące największe zagrożenie udarem niedokrwiennym. To także często pacjenci, którzy palą papierosy.
Fot. iStock
Iwona Duraj: 29 października br. po raz kolejny obchodzono Światowy Dzień Udaru Mózgu ustanowiony przez Światową Organizację Udaru Mózgu (World Stroke Organization – WSO). Dzień ten przypomniał nam, że wiedza o udarach jest wciąż niewystarczająca. Są one ogromnym problemem na całym świecie – z rejestrów wynika, że co 40 sekund ktoś na świecie doznaje udaru mózgu. Jak z obserwacji Pana Profesora wygląda profil pacjentów ze skłonnością do udarów – pacjentów, którzy trafiają do szpitala?
Dr hab. n. med. Jacek J. Rożniecki, prof. UM: Rozumiem, że chodzi o „pacjentów z udarem” a nie „pacjentów ze skłonnością do udarów”. Tych ostatnich nazwałbym raczej „pacjentami z czynnikami ryzyka udaru mózgu”, ale takich się nie hospitalizuje, tylko diagnozuje i leczy profilaktycznie w warunkach ambulatoryjnych. Jeśli zaś chodzi o pacjentów z udarem mózgu, którzy trafiają do szpitala, to jest to grupa dość typowa – co najmniej z jednym czynnikiem ryzyka lub nawet kilkoma czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Najczęściej więc mają oni nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, hipercholesterolemię lub dyslipidemię, różne choroby serca, z których najczęstsze jest migotanie przedsionków, stanowiące największe zagrożenie udarem niedokrwiennym. To także często pacjenci, którzy palą papierosy. Niektórzy z nich nadużywają alkoholu, niektórzy są otyli lub mają nadwagę i najczęściej są bardzo mało aktywni ruchowo.
Przez długi czas płeć męską uważano za czynnik ryzyka, teraz okazuje się, że na całym świecie co roku udaru mózgu doznaje niemal 55 000 więcej kobiet niż mężczyzn. Co jest tego powodem?
Różnice w częstości zachorowań na udar mózgu między kobietami a mężczyznami zależą od przedziału wiekowego, w którym te proporcje analizujemy – do 85. rż. zachorowalność ta jest większa u mężczyzn, po 85. rż. jest odwrotnie. Wynika to przede wszystkim z faktu, iż przeciętna długość życia kobiet jest o 8–10 lat większa niż mężczyzn, a więc liczba kobiet, a co za tym idzie – potencjalnych chorych, u których może wystąpić udar mózgu, jest w populacji starszej większa.
Bagatelizujemy „mikroudary”, a podobnie jak przy udarach liczy się czas; parafrazując: „time is brain”, czyli „czas to mózg”. Czy objawy są podobne?
Termin „mikroudar”, choć w lekarskim języku nie istnieje, potocznie może mieć dwa znaczenia. Jedno to „mały udar”, czyli obszar udaru o niewielkiej objętości, powodujący niewielkie, czasem trudno zauważalne objawy. Prawidłowa nazwa tak małej zmiany, z założenia niedokrwiennej, czyli związanej z niedostatecznym ukrwieniem fragmentu tkanki nerwowej, to „udar zatokowy” albo „udar lakunarny”. W zależności od lokalizacji takiej zmiany objawy są ograniczone zwykle do niewielkiej dysfunkcji i pojedynczego objawu neurologicznego, a czasem – gdy obszar udaru znajduje się w mniej ważnym miejscu w mózgu – objawy mogą wcale nie występować, mówimy wówczas o niemych klinicznie zawałach mózgu. U niektórych ludzi dochodzi jednak do bardzo wielu tego typu „mikroudarów”, czyli udarów lakunarnych, co jest najczęściej związane z chorobą małych naczyń krwionośnych. Wówczas ten niewielki wpływ pojedynczego udaru lakunarnego po zsumowaniu z wieloma innymi podobnymi ogniskami powoduje istotne, łatwo zauważalne objawy neurologiczne w zakresie czynności różnych struktur mózgu. Innymi słowy – „ilość przekłada się na jakość”. W tym mechanizmie po długim czasie może dojść do różnych chorób, np. parkinsonizmu naczyniopochodnego czy demencji naczyniopochodnej.
Jest jednak jeszcze drugie potoczne rozumienie terminu „mikroudar”, a odnosi się ono do krótkiego czasu, w którym występują objawy neurologiczne, po czym ustępują bez śladu, nie pozostawiając w mózgu uszkodzeń, które mogą być wykryte współczesnymi badaniami obrazowymi, takimi jak tomografia komputerowa (TK) i szczególnie rezonans magnetyczny (MR). Prawidłowo nazywamy je TIA (transient ischemic attack), czyli napad przemijającego niedokrwienia mózgu. Po przebyciu takiego incydentu pacjent często czuje się uspokojony z racji szybkiego ustąpienia objawów, ale to spokój złudny, bo czynniki ryzyka TIA są takie same, jak czynniki ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu, i po jednym lub kilku epizodach TIA może wystąpić udar mózgu.
Szacuje się, że u co piątej osoby po „mikroudarze” prawdziwy udar może wystąpić w ciągu kilku dni.
Tak, istotnie, największe ryzyko udaru po wcześniejszym TIA występuje w pierwszych kilku dniach czy w ciągu miesiąca po objawach przejściowych. Stąd konieczność przyjęcia do szpitala i diagnostyki pacjenta po TIA lub co najmniej bardzo pilnej, ale i szeroko zakrojonej diagnostyki ambulatoryjnej, czyli w ramach poradni, zaraz po wystąpieniu TIA. Przy podjęciu decyzji w tej sprawie pomagają lekarzowi skale, w których można ocenić (w skali liczbowej) ryzyko wystąpienia udaru po TIA. Bierze się pod uwagę wiek, ciśnienie tętnicze, objawy kliniczne, czas ich trwania oraz cukrzycę, ewentualnie też wielokrotne wystąpienie TIA.
Swego czasu pojawiły się informacje – ustalenia Najwyższej Izby Kontroli, że pomimo działających w Polsce 174 oddziałów udarowych co trzeci pacjent z udarem mózgu trafia na zwykły oddział neurologiczny lub nawet internistyczny, gdzie nie wzywa się neurologa na konsultację.
Takie postępowanie i organizacja pracy szpitala są niezgodne z polskimi i zagranicznymi rekomendacjami odnoszącymi się do leczenia chorych w ostrej fazie udaru niedokrwiennego. Po to właśnie przed laty stworzono sieć oddziałów udarowych, które od oddziałów neurologicznych (nie wspominając o internistycznych) różnią się zarówno organizacją, jak i zasadami działania, by nigdy już chorzy w pierwszych godzinach udaru nie trafiali na tamte oddziały. Poprzez fakt wyposażenia każdego łóżka na oddziale udarowym w kardiomonitor, dostęp do tlenu, próżni, czyli ssaka, respiratora lub jego bliskości, zwiększonej liczby personelu lekarskiego, pielęgniarskiego i pomocniczego, zwłaszcza rehabilitantów, uzyskano zmniejszenie niepełnosprawności wypisywanych pacjentów o 15%, niezależnie od zastosowanego leczenia. Zastosowanie leczenia trombolitycznego, czyli leczenia mającego na celu rozpuszczenie zakrzepu i przywrócenie prawidłowego przepływu krwi w naczyniach krwionośnych mózgu, poprawiło ten wynik o 30%, a wprowadzenie leczenia za pomocą mechanicznej trombektomii, czyli zabiegowego usunięcia zakrzepu z tętnicy mózgowej – o 50%. Sama więc logistyka i organizacja oddziałów udarowych pozwoliła na uzyskanie bardzo wymiernych efektów terapeutyczny. Obecnie hospitalizowanie chorego w ostrej fazie udaru na oddziale internistycznym absolutnie nie powinno mieć miejsca.
Standardy leczenia wskazują, że rehabilitacja pacjentów powinna być wdrożona już w dniu udaru, czyli przyjęcia do szpitala. Jak wygląda rzeczywistość?
Istotnie, według obecnych standardów rehabilitacja pacjenta z udarem mózgu powinna zacząć się już w pierwszej dobie hospitalizacji. Zależy to jednak w pewnej mierze od pory dnia, w której pacjent trafił do szpitala, a czasem od pewnych parametrów klinicznych, np. ciśnienia tętniczego. Korzyści podjęcia rehabilitacji ruchowej u pacjentów z niedowładami już w pierwszej dobie udaru wykazano dość dawno. Ostatnie badania koncentrowały się raczej na porównaniu skuteczności rehabilitacji rozpoczętej przed 20. godziną udaru a rozpoczętą między 22. a 24. godziną od początku objawów. Dość zaskakująco wykazały one, że rehabilitacja rozpoczęta o kilka godzin później daje lepsze efekty niż ta rozpoczęta we wcześniejszych godzinach od początku udaru. W praktyce rehabilitacja powinna być więc wdrożona następnego dnia po przyjęciu na oddział udarowy i być „odpowiednio częsta” oraz „odpowiednio intensywna”, co oznacza, że jednorazowe podejście fizjoterapeuty do pacjenta na 10 minut nie można nazwać rehabilitacją. Ćwiczenia rehabilitacyjne, czy to bierne, jak w przypadku porażenia kończyn, kiedy fizjoterapeuta porusza kończynami pacjenta, czy ćwiczenia czynne, wykonywane przez samego pacjenta, z zastosowaniem różnych metod i technik pomocniczych, gdy pacjent ma jedynie niedowłady, powinny być kontynuowane na oddziale neurologicznym, do którego pacjent zwykle trafia po pobycie na oddziale udarowym, a potem jak najszybciej po wypisaniu go z oddziału udarowego/neurologicznego – na szpitalnym oddziale rehabilitacji stacjonarnej, co jest zapisane w tzw. Deklaracji Helsingborskiej, którą podpisała również Polska.
Czy po hospitalizacji pacjenci są monitorowani? Czy zdarzają się przypadki powtórnego udaru mózgu?
Niektórzy pacjenci po wypisaniu ze szpitala po incydencie udarowym rzeczywiście są nadal „monitorowani”, np. za pomocą rejestratorów rytmu serca. Jest to typowy przykład telemedycyny, czyli działań prowadzonych na odległość, bez konieczności pozostawiania pacjenta na obserwacji w szpitalu. Liczba pacjentów, którzy są w ten sposób długoterminowo poddani zdalnej obserwacji pod kątem zaburzeń rytmu serca, jest jednak niewielka. Jest to działanie szczególnie uzasadnione w przypadku pacjentów z tzw. udarem kryptogennym, czyli o niewyjaśnionej przyczynie. Wówczas poszukuje się u nich napadowego migotania przedsionków, które jest jedną z najczęstszych przyczyn udaru niedokrwiennego. Ponadto takie rejestratory mogą także służyć do monitorowania leczenia.
Jak wypadamy pod względem leczenia udarów na tle innych krajów, zarówno tych bogatszych, jak i tych w naszej części Europy?
Nie najgorzej – zarówno pod względem liczby oddziałów udarowych wykonujących leczenie trombolityczne, jak i w odniesieniu do całkowitej liczby wykonanych procedur. To, w czym jeszcze odstajemy od innych europejskich państw, to czas zastosowanego leczenia, tzw. door to needle time – od momentu przestąpienia progu szpitala przez pacjenta lub przywiezienia go do szpitala przez karetkę pogotowia, do podania dożylnie leku trombolitycznego. Niestety, jeśli chodzi o trombektomię, jesteśmy na szarym końcu w Europie, bo do tej pory praktycznie nie mamy wprowadzonego systemu refundacji tych procedur. Został jedynie wprowadzony tzw. pilotaż w zakresie leczenia za pomocą trombektomii w 7 ośrodkach w kraju, z pominięciem takich miast jak Łódź, Wrocław, Poznań, Szczecin czy Bydgoszcz. Nawet termin „pilotaż” jest niefortunny i niezasadny, albowiem leczenie to ma bardzo dobrze potwierdzoną wysoką skuteczność, a niestety w tym systemie eliminuje a priori część pacjentów (praktycznie całą zachodnią część kraju) z dobrodziejstwa tej procedury.
Dr hab. n. med. Jacek J. Rożniecki, prof. UM – specjalista neurolog. Jest absolwentem, a teraz pracownikiem Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – kieruje Kliniką Neurologii, Udarów Mózgu i Neurorehabilitacji.
Doktoryzował się z tematyki klasterowego bólu głowy, jego habilitacja zaś dotyczyła neuroimmunoendokrynnych aspektów mózgowych i oponowych komórek tucznych w kontekście chorób neurologicznych. W latach 1990–1995 pracował naukowo na Uniwersytecie Tufts w Bostonie.
Jego obecna działalność naukowa koncentruje się wokół tematu profilaktyki i leczenia w fazie ostrej niedokrwiennego udaru mózgu, ale także wokół bardzo szerokich zagadnień związanych z leczeniem samoistnych bólów głowy – w szczególności migreny, bólu głowy typu napięciowego, trójdzielno-autonomicznych bólów głowy (takich jak klasterowy ból głowy) oraz innych, rzadszych, opornych na leczenie bólów głowy.
Współzałożyciel i były prezes, a obecnie wiceprezes Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Zarządu Łódzkiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, członek Zarządu oraz Rady Naukowej Fundacji Udaru Mózgu. Członek World Federation of Neurology, European Stroke Organization i American Heart Association/American Stroke Association.
Wchodzi w skład Rady naukowej „Medycyny Praktycznej – Neurologii”.
Rozmawiała: Iwona Duraj
