Pytanie nadesłane do redakcji
Dzień dobry, członek mojej rodziny jest po operacji naczyniaka rdzenia kręgowego, czego następstwem jest brak czucia od pasa w dół, w obecnie jest na 4-miesięcznej rehabilitacji do końca września 2012 r. Czy jest szansa na to, że odzyska czucie w nogach po intensywnej rehabilitacji? Czy zna Pan takie przypadki?
Odpowiedział
dr hab. n med. Andrzej Maciejczak, prof. UR
neurochirurg
Odpowiedź na pytanie nie jest prosta. Brakuje mi bowiem wielu istotnych informacji, bez których moja opinia będzie nieprecyzyjna lub wręcz nie będzie przystawać do przypadku wspomnianego pacjenta. Kluczowe byłyby dwie informacje:
- jaki to typ naczyniaka rdzenia (a jest ich kilka i to czyni olbrzymią różnice, tak w rokowaniu, jak i skutkach operacji) oraz
- stan neurologiczny (nie wystarczy informacja "brak czucia od pasa w dół").
Ważne jest także czy:
- jest to tylko brak samego czucia czy też idzie z tym w parze brak ruchów w kończynach dolnych, czyli ich porażenie,
- a jeśli jest przy tym porażenie, to czy ono jest kompletne (brak śladu jakichkolwiek ruchów zależnych od woli), czy też została jakaś mniej lub bardziej resztkowa funkcja ruchowa zależna od woli,
- jak długo (ile miesięcy) trwa taki stan rzeczy (brak czucia czy tez brak czucia i ruchów).
Jeśli temu brakowi czucia, o którym Pan pisze towarzyszy całkowity brak zależnych od woli ruchów kończyn, to szansa na poprawę jest gorsza niż w przypadku samego tylko braku czucia. Jest gorsza, ale nie oznacza to, że jej nie ma. Pewną wskazówką byłby czas trwania tego stanu. W miarę jak mijają miesiące od incydentu, a nie widać powrotu czucia lub ruchów rokowanie staje się coraz gorsze. Gdy poprawa ma zajść, to już po paru miesiącach (czasem tygodniach) od incydentu powinny pojawić się już jakieś ruchy (mniej lub bardziej śladowe) i czucie. Podobnie cenną wskazówką byłoby czy porażenie jest całkowite (brak nawet śladu ruchu), czy tylko częściowe (ruchy są mniej lub bardziej zachowane). Jeśli porażenie jest kompletne to rokowanie jest gorsze, lepsze zaś, kiedy porażenie jest niecałkowite. Na zakończenie tego wątku pragnę podkreślić, że w przypadkach jak ten nie można rokować z dużą dozą pewności. Widywałem chorych, u których rokowanie powrotu czucia i ruchów było beznadziejne, a tymczasem po wielu miesiącach rehabilitacji chorzy ci odzyskiwali użyteczną sprawność nóg i czucie. Zatem pacjent, o którym mowa powinien kontynuować rehabilitację z wiarą w poprawę, inaczej może zaprzepaścić swoją szansę.
Co do typu naczyniaka to problem jest bardziej złożony. Generalnie naczyniak to "kłębowisko" nieprawidłowych naczyń krwionośnych, które tworzą skomplikowaną jak pajęczyna siatkę oplatającą rdzeń kręgowy i/lub wnikającą do środka rdzenia. Jednymi naczyniami krew dopływa do naczyniaka, a innymi odpływa z niego. Problem polega na tym, że krew (która przenosi tlen niezbędny do życia wszystkich tkanek) nie dociera to tkanki nerwowej rdzenia, gdyż w naczyniaku nie ma małych naczyń krwionośnych zwanych włosowatymi, z których tlen przechodzi do komórek. Co gorsze naczyniak "zasysa" krew z prawidłowych naczyń krwionośnych odżywiających rdzeń kręgowy, powodując niedokrwienie i niedotlenienie tego ostatniego. Naczyniaki są bardzo rzadką patologią. Ich operacje są bardzo trudne, a całkowite wycięcie w wielu przypadkach niemożliwe i obarczone dużym ryzykiem porażenia po operacji. O wiele częstsza jest tzw. przetoka tętniczo-żylna oponowo-rdzeniowa. Powstaje ona w ten sposób, że w niewyjaśnionych okolicznościach tworzy się nieprawidłowe połączenie (czyli przetoka) pomiędzy tętnicą doprowadzającą krew do rdzenia a żyłą, która odprowadza krew z rdzenia. W normalnych warunkach taka tętnica po wejściu do rdzenia dzieli się na coraz mniejsze tętniczki, te z kolei na jeszcze mniejsze aż do poziomu, kiedy te końcowe gałązki dzielą się na naczynia włosowate, przez które tlen dostaje się do tkanek i komórek. Po oddaniu tlenu krew z naczyń włosowatych odpływa mikroskopijnymi żyłkami, które łączą się w coraz większe żyłki, a te z kolei w jeszcze większe żyłki, które na koniec tworzą jedną duża żyłę, którą krew odpływa z rdzenia kręgowego. Krew wpływa do rdzenia pod ciśnieniem tętniczym 120/80 mm Hg i ciśnienie to spada w miarę jak sieć tętnicza coraz bardziej się rozgałęzia. Krew odpływa z naczyń włosowatych pod niskim ciśnieniem i to ciśnienie jest najniższe w żyle odprowadzającej krew z rdzenia. Kiedy powstaje nieprawidłowe połączenie (czyli przetoka) między tętnicą doprowadzającą krew do rdzenia a żyłą, która ją odprowadza, to tętnica pompuje krew pod silnym ciśnieniem w układ żylny, nie pozwalając na swobodny odpływ krwi z rdzenia. Utrudniony odpływ krwi powoduje stałe przekrwienie rdzenia i jego obrzęk, które są powodem narastającego stopniowo (przez miesiące i lata) porażenia kończyn. Operacja takiej przetoki pozwala przywrócić prawidłowe krążenie krwi w rdzeniu, co w wielu przypadkach prowadzi do ustąpienia lub zmniejszenia porażeń. W odróżnieniu od opisanych wyżej naczyniaków taka operacja choć trudna i wymagająca doświadczonego neurochirurga niemal w 100% jest wykonalna od strony technicznej.