Zalecenia dla powracających z podróży

Podróżowanie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na choroby zakaźne. Należą do nich tak zwane choroby tropikalne, charakterystyczne dla cieplejszych stref klimatycznych, które nie występują w Polsce oraz pozostałe choroby zakaźne, które są znane w Polsce (na przykład dur brzuszny), jednak występują znacznie częściej w krajach rozwijających się, o złych standardach higienicznych. Ponadto osoby podróżujące są narażone na dużo większe ryzyko biegunek, chorób przenoszonych drogą płciową, chorób pasożytniczych, udaru cieplnego, oparzenia słonecznego oraz ukłuć i pokąsań przez zwierzęta.

Częstsze występowanie chorób zakaźnych w tropikach wynika z jednej strony z różnic klimatycznych - w gorącym klimacie występuje znacznie więcej biegunek bakteryjnych, chorób zakaźnych przenoszonych przez komary i innych przenosicieli oraz o wiele więcej chorób pasożytniczych - a z drugiej strony, ze znacznie gorszych warunków sanitarnych panujących w biedniejszych krajach. Ponadto w mniej rozwiniętych krajach wciąż występują choroby zakaźne, które zostały wyeliminowane w krajach rozwiniętych za pomocą powszechnych szczepień ochronnych (np. polio występujące endemicznie w Afganistanie i Nigerii). Wreszcie, turyści - mieszkańcy zamożnych krajów o dobrych warunkach sanitarnych i klimacie umiarkowanym - nie są zaadaptowani do klimatu gorącego, jak też są znaczenie bardziej podatni na choroby zakaźne niż miejscowa ludność, która przystosowała się do panujących warunków klimatyczno-sanitarnych.

Orientacyjnie 15-70% turystów z krajów wysoko rozwiniętych, powracających z dalekich podróży ma jakiekolwiek problemy zdrowotne związane pobytem za granicą. Większość ostrych problemów zdrowotnych ujawnia się w trakcie podróży (np. urazy i ich następstwa, udar cieplny, choroba górska, biegunka podróżnych), jednak niektóre choroby zakaźne o długim okresie wylęgania (np. malaria czy zakażenie HIV), mogą się ujawnić dopiero po powrocie do kraju stałego zamieszkania. Dlatego istotne jest, by w razie jakichkolwiek problemów ze zdrowiem po pobycie w krajach tropikalnych zwrócić uwagę lekarzowi, do którego udajemy się po poradę, na odbytą podróż. Jest to informacja szczególnie istotna w przypadku takich problemów zdrowotnych jak: przewlekła biegunka, gorączka nieznanego pochodzenia, czy uporczywe, niepoddające się zwykłemu leczeniu zmiany skórne.

Jeżeli lekarz pierwszego kontaktu uzna, że wskazana jest konsultacja specjalistyczna, skieruje osobę powracającą z podróży do lekarza, który specjalizuje się w leczeniu chorób tropikalnych i pasożytniczych oraz ma dostęp do odpowiedniej diagnostyki.

Jakie są najczęstsze problemy zdrowotne osób powracających z dalekich podróży?

Rodzaj problemów zdrowotnych związanych z podróżowaniem zależy przede wszystkim od miejsca pobytu.

Wśród turystów amerykańskich powracających z tropiku najczęstszymi problemami zdrowotnymi były (w kolejności): biegunki przewlekłe, biegunki ostre, choroby gorączkowe bez określonej przyczyny (zachorowania grypopodobne), biegunki wywołane przez pasożyty, ostre zakażenia układu oddechowego, biegunki bakteryjne, malaria tropikalna, pogryzienia przez owady, znużenie i osłabienie (przewlekłe zmęczenie), blastomykoza, denga, zespół larwy wędrującej oraz malaria wywołana przez Plasmodium vivax.

Do najczęstszych chorób turystów amerykańskich, którzy powracali z Afryki należały (w kolejności): malaria tropikalna, choroby gorączkowe bez określonej przyczyny, zakażenia układu oddechowego, w tym grypa, biegunki ostre, biegunki wywołane przez pasożyty, biegunki przewlekłe, malaria wywołana przez Plasmodium vivax oraz schistosomatoza.

Z kolei najczęstszymi problemami zdrowotnymi turystów powracających z Karaibów były: ostre biegunki, choroby gorączkowe bez znanej przyczyny, zespół larwy wędrującej skórnej, biegunki przewlekłe, następnie biegunki wywołane przez pasożyty, biegunki bakteryjne, pogryzienia przez owady, zakażenia układu oddechowego, denga, wysypki uczuleniowe i choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego.

Sumarycznie najczęstszymi problemami zdrowotnymi turystów powracających z dalekich podróży są: przewlekłe biegunki i dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zakażenia górnych dróg oddechowych, choroby skóry i długotrwałe gorączki niewiadomego pochodzenia.

Według bazy GeoSentinel, w której zbierane są dane na temat chorób osób podróżujących, najczęstszym problemem zdrowotnym turystów powracających z subsaharyjskiej Afryki i Azji Południowo-Wschodniej jest grypopodobna choroba gorączkowa. Turyści powracający z krajów południowej i środkowej Azji najczęściej skarżą się na biegunkę. Wyjazdy na Karaiby oraz do krajów Ameryki Środkowej i Południowej wiążą się z chorobami skóry, natomiast malarią najczęściej zarażają się osoby odwiedzające Afrykę Subsaharyjską.

Jakie są przyczyny najczęstszych problemów zdrowotnych osób powracających z podróży?

Biegunki i zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Najczęstszymi przyczynami biegunek podróżnych są bakterie (biegunki o ostrym przebiegu) oraz pasożyty, zazwyczaj pierwotniaki (Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis), które wywołują biegunki przewlekłe.

Zmiany skórne

Do najczęstszych przyczyn zmian skórnych u osób podróżujących należą odczyny po ukąszeniu owadów i pajęczaków, zespół skórnej larwy wędrującej, ropne zakażenia skóry (piodermie) oraz wysypki uczuleniowe (alergie). Rzadziej występuje leiszmanioza skórna.

Gorączki o nieznanej przyczynie

Gorączka jest objawem niecharakterystycznym, który może wystąpić w przebiegu wielu różnych chorób, najczęściej zakaźnych i pasożytniczych, w tym malarii. Pamiętać należy przede wszystkim o tej ostatniej chorobie, gdyż wśród podróżujących do tropików malaria odpowiada za około 1/3 gorączek o nieznanej przyczynie. Do innych częstych chorób zakaźnych w tropikach, które mogą przebiegać z przewlekle utrzymującą się gorączką należą: denga, WZW typu A, dur brzuszny i paradury, biegunki o etiologii bakteryjnej oraz riketsjozy. Gorączki mogą także być objawem chorób, które występują w naszej strefie klimatycznej: zakażeń układu oddechowego (np. grypa) lub dróg moczowych. Mogą także towarzyszyć chorobom skóry (ukąszenia owadów, oparzenia).

Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych

Eozynofilia

Eozynofilia może towarzyszyć chorobom pasożytniczym, przede wszystkim zarażeniom pasożytami tkankowymi lub których cykl rozwojowy obejmuje wędrówkę tkankową: schistosomatozie, filariozom limfatycznym (wuchererioza), filariozom skórno-podskórnym (loajoza, onchocerkoza), fascjolozie, węgorczycy, włośnicy, glistnicy, ancylostomozie i nekatorozie. Eozynofilia może też wystąpić u zakażonych HIV, w przebiegu grzybic układowych (kokcydioidomykoza, aspergiloza), gruźlicy i kile.

Nieprawidłowe próby wątrobowe

Jako najczęstsze przyczyny zwiększenia aktywności aminotransferaz u osób powracających z podróży należą wirusowe zapalenia wątroby (HAV, HBV), nadużywanie alkoholu, działania niepożądane przyjmowanych leków, ponadto choroby niezwiązane przyczynowo z podróżą, które przez zbieżność czasową ujawniły się po powrocie z podróży: niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby, wirusowe zapalenie wątroby typu C, autoimmunizacyjne zapalenie wątroby, hemochromatoza oraz celiakia. Jeżeli zwiększenie aktywności aminotransferaz towarzyszy ostrej chorobie przebiegającej z gorączką to możliwym rozpoznaniem jest mononukleoza zakaźna, ostre zakażenie HIV, malaria, żółta gorączka i denga.

W jakich sytuacjach należy się zgłosić do lekarza po powrocie z podróży?

Porady lekarskiej po powrocie z podróży wymagają właściwie wszystkie dolegliwości i problemy zdrowotne. Ze względu na to, że większość problemów zdrowotnych osób powracających z podróży leży w kompetencji lekarzy pierwszego kontaktu (np. ostre wirusowe zakażenia dróg oddechowych, ostre biegunki) warto najpierw zwrócić się o pomoc do lekarza POZ. Jeżeli lekarz uzna, że potrzebna jest konsultacja specjalisty, pokieruje dalszym leczeniem. W sytuacji nagłego ciężkiego zachorowania należy się zgłosić do najbliższego szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) lub - gdy jest to niemożliwe - wezwać pomoc (pogotowie ratunkowe).

W niektórych sytuacjach warto skorzystać z porady lekarskiej także w warunkach dobrego stanu zdrowia i braku dolegliwości. Na przykład, gdy w czasie podróży doszło do narażenia (przygodne kontakty seksualne, ekspozycja na krew, pokąsanie przez dzikie zwierzęta), warto po powrocie z podróży wykonać badania diagnostyczne mające na celu wykluczenie zakażeń, ewentualnie przeprowadzić profilaktykę poekspozycyjną (np. wścieklizna, HIV, HBV), jeżeli dotąd tego nie uczyniono. Podobnie należy postąpić w sytuacji, gdy dolegliwości samoistnie ustąpiły. Porada ma wówczas na celu wykluczenie nosicielstwa na przykład pałeczek duru brzusznego, co mogłoby zagrażać domownikom i innym osobom mającym styczność z nosicielem. Związek z podróżą może mieć gorączka niewiadomego pochodzenia, która wystąpiła nawet wiele miesięcy po powrocie oraz zmiany skórne niepoddające się leczeniu. W wymienionych sytuacjach należy się zgłosić po poradę, zwracając uwagę lekarza na swój pobyt za granicą lub bezpośrednio skorzystać z porady lekarza zajmującego się medycyną podróży.

Jakie informacje dotyczące podróży mogą pomóc lekarzowi w ustaleniu właściwego rozpoznania? Jak się przygotować do wizyty?

Właściwe i szybkie ustalenie rozpoznania zależy w dużej mierze od współpracy chorego z lekarzem. Większość chorób przywleczonych z wyjazdu ujawnia się w ciągu kilku-kilkunastu tygodni po powrocie z podróży. Są jednak choroby takie, których okres wylęgania może sięgać 6 miesięcy, dlatego ważne jest, by dobrze się przygotować do wywiadu zbieranego przez lekarza.

Osoba powracająca z podróży powinna (we własnym interesie) poinformować dokładnie lekarza o wszystkich okolicznościach, które mogły zwiększyć ryzyko zachorowania, w tym braku szczepień zalecanych przed podróżą, braku lub błędach w chemioprofilaktyce przeciwmalarycznej, która powinna być stosowana przez cały czas pobytu w strefie malarycznej, a także przez 7-28 dni po powrocie z rejonu endemicznego, spożywaniu żywności i napojów bez zachowania odpowiedniej ostrożności, przygodnych kontaktach seksualnych, narażeniach na zakażenia krwiopochodne (zabiegi medyczne i paramedyczne, tatuaże, piercing), pogryzieniach przez zwierzęta, ukąszeniach przez owady, doznanych wypadkach i urazach oraz przyjmowanych lekach i ewentualnych uzależnieniach (narkotyki, alkohol).

Warto odtworzyć i sporządzić notatki: jaka była trasa podróży, jakie kraje i regiony objęła, jaki był standard zakwaterowania, w jaki sposób stosowane były repelenty i inne środki ochrony przed owadami (odzież, moskitiery), czy doszło do kontaktów z chorymi lub dużymi skupiskami ludzi, jakie sporty ekstremalne uprawiano (wspinaczka wysokogórska, nurkowanie, przeprawa przez dżunglę lub pustynię, eksploracja jaskiń, sporty wodne), czy spożywano surową żywność z lokalnego rynku (surowe mięso, owoce morza, niepasteryzowane produkty mleczne), czy doszło do ukąszeń przez owady i pajęczaki (komary, muchówki, kleszcze, pająki) oraz inne zwierzęta (jaszczurki, psy). Czy w trakcie podróży były wykonywanie zabiegi medyczne np. chirurgiczne, przetaczanie krwi, iniekcje, leczenie stomatologiczne.

Zatajenie czasami wstydliwych w opinii chorego, a istotnych dla lekarza informacji może opóźnić i utrudnić podjęcie właściwego leczenia, na którym powinno najbardziej zależeć choremu.

Jakie znaczenie ma to, ile czasu upłynęło od powrotu z podróży do pojawienia się pierwszych objawów?

Czas, jaki upłynął od powrotu z podróży lub narażenia (np. ukłucia owadów, kontaktu z krwią itp.) do pojawienia się pierwszych objawów choroby, czyli okres wylęgania, jest ważnym elementem pomocniczym, który ułatwia właściwe rozpoznanie choroby, na przykład gorączka, która rozpoczyna się ponad 3 tygodnie po powrocie z podróży z dużym prawdopodobieństwem wyklucza wirusowe gorączki krwotoczne, dengę i riketsjozy. Z kolei długi okres wylęgania choroby może wskazywać na przykład na leiszmaniozę (skórną lub trzewną), malarię, schistosomatozę, chorobę Chagasa i brucelozę. W tabeli przedstawiono najczęstsze choroby zakaźne osób podróżujących oraz ich okresy wylęgania.

Jakie badania laboratoryjne powinni wykonać turyści z nieswoistymi objawami po powrocie z dalekich podróży w ramach przygotowania do wizyty u lekarza?

U turystów, którzy mają problemy zdrowotne lub niespecyficzne objawy po powrocie z krajów tropikalnych i subtropikalnych powinno się wykonać podstawowe badania laboratoryjne: morfologię krwi z rozmazem, próby wątrobowe (AspAT, AlAT), kreatyninę, badanie ogólne moczu, RTG klatki piersiowej oraz badania ukierunkowane na najczęstsze choroby podróżujących: badania krwi w mikroskopii świetlnej (cienki rozmaz, gruba kropla w celu wykluczenia malarii), badanie kału pod mikroskopem na obecność pasożytów jelitowych, wybrane testy serologiczne w zależności o narażeń - na przykład w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową (HIV, kiła) - oraz rozważyć wykonanie posiewu krwi, moczu i kału.

Gdzie należy szukać pomocy w razie wystąpienia problemów zdrowotnych po powrocie z podróży?

W razie wystąpienia nagłych problemów zdrowotnych, które wymagają pilnej pomocy lekarskiej chorzy powinni się zgłosić do swojego lekarza rodzinnego lub - jeżeli ich stan zdrowia to uniemożliwia - wezwać pogotowie ratunkowe. Jeżeli dolegliwości pozwalają na dojazd do lekarza, warto skorzystać z porady lekarza zajmującego się medycyną podróży, który posiada dostęp do odpowiedniej diagnostyki. W Polsce stworzono sieć certyfikowanych centrów medycyny podróży, pomocą służą także kliniki chorób tropikalnych i zakaźnych.