Postępy w żywieniu i chorobach dietozależnych w 2022 r.

28.02.2023
prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska
Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Skróty: AAP – American Academy of Pediatrics, ABMK – alergia na białka mleka krowiego, BLW – baby led weaning, BMK – białka mleka krowiego, EAACI – European Academy of Allergy & Clinical Immunology, ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) – fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole, GERD – choroba refluksowa przełyku, RCT – badanie z randomizacją, TGA – przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej, WHO – World Health Organization

Główne punkty

  • AAP zaleca wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia i kontynuację karmienia piersią tak długo jak jest to pożądane przez matkę i dziecko (do 2. rż. lub dłużej).
  • Stosowanie mieszanek bezlaktozowych w okresie niemowlęcym zwiększa ryzyko nadwagi/otyłości w dzieciństwie.
  • Wprowadzenie soków do diety dziecka <6. mż. zwiększa ryzyko rozwoju nadwagi lub otyłości do 7.–9. rż.
  • Wg ekspertów francuskich, nie ma przekonujących argumentów za metodą BLW, w porównaniu ze standardowym sposobem rozszerzania diety.
  • Nie uzgodniono jednoznacznie, kiedy i jak wprowadzać BMK – znaczenie może mieć zarówno czas, jak i ciągłość podawania, ale dyskusja na ten temat jeszcze się nie zakończyła.
  • Opublikowano wytyczne GA2LEN dotyczące leczenia alergii na pokarmy.
  • Zgodnie z wytycznymi EAACI alergię na pokarmy i dietę eliminacyjną można rozważyć u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na standardowe leczenie choroby refluksowej.
  • Wbrew innym wynikom, w australijskim badaniu obserwacyjnym wykazano, że cięcie cesarskie nie zwiększa ryzyka alergii na pokarmy.
  • Coraz częstsze przepisywanie preparatów specjalistycznych sugeruje nadrozpoznawalność ABMK.
  • System Nutri-Score może być przydatny u dorosłych, ale nie dotyczy żywności dla specjalnych grup, w tym dla niemowląt i małych dzieci.
  • Spożywanie wysokoprzetworzonej żywności przez matkę może zwiększać ryzyko nadwagi/otyłości u jej potomstwa.
  • Wg EAACI w kontekście wpływu na układ odpornościowy korzystniejsze jest regularne spożywanie różnych rodzajów błonnika niż suplementacja jednego rodzaju.
  • Wg ESPGHAN niewiele danych przemawia za stosowaniem diety o małej zawartości FODMAP, w tym u dzieci z zespołem jelita drażliwego.
  • ESPGHAN opublikował wytyczne dotyczące monitorowania dzieci chorych na celiakię.
  • Wyniki przeglądu systematycznego wskazują, że ilość glutenu spożywanego w czasie jego wprowadzania wpływa na ryzyko celiakii/autoimmunizacji celiakalnej.

Pierś jest najlepsza – AAP (2022)

American Academy of Pediatrics (AAP) zaleca – podobnie jak 10 lat temu1 oraz zgodnie ze stanowiskiem World Health Organization (WHO)2 – wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia i kontynuację karmienia piersią tak długo, jak jest to pożądane przez matkę i dziecko (do 2. rż. lub dłużej).3 AAP nie odniosła się niestety w swoich zaleceniach do wyników badań wskazujących, że wczesne (po ukończeniu 4. mż.) rozszerzanie diety zmniejsza ryzyko alergii na pokarmy (zwłaszcza na orzeszki ziemne), co znalazło odzwierciedlenie w aktualnych (2021) wytycznych wielu towarzystw naukowych,4 w tym amerykańskich,5 dotyczących zapobiegania alergii. Dodatkowo najnowsze dane potwierdzają, że optymalny efekt ochronny uzyskiwano, gdy orzeszki ziemne wprowadzano do diety niemowląt między 4. a 6. miesiącem życia.6

Marketing produktów zastępujących mleko matki

Tylko 44% niemowląt jest karmionych wyłącznie piersią w pierwszych 6 miesiącach życia.7 Odsetek ten nie zwiększa się z wielu powodów,8 ale zgodnie z raportem WHO (luty 2022 r.) istotną rolę odgrywają praktyki marketingowe producentów mieszanek zastępujących mleko matki.9 W efekcie niektóre czasopisma medyczne (np. wszystkie należące do grupy BMJ) całkowicie przestały reklamować na swoich łamach preparaty zastępujące mleko matki.10-12 Do rezygnacji ze sponsorowania kongresów medycznych oraz wszelkiej działalności edukacyjnej przez firmy wytwarzające preparaty zastępujące mleko matki zachęcane są też towarzystwa naukowe.13 W tej ważnej dyskusji swoje stanowisko przedstawiło European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN).14 Konsekwentnie wspierając karmienie piersią,15,16 ESPGHAN uważa, że proponowane ograniczenie relacji między przemysłem a towarzystwami naukowymi należy rozpatrywać wyłącznie w odniesieniu do lokalnych regulacji, uwzględniając możliwość utraty wsparcia edukacji medycznej. Praktyki marketingowe nie są jedynym czynnikiem wpływającym na karmienie piersią, zwłaszcza skrócenie czasu wyłącznego karmienia piersią, o czym świadczą różnice w odsetku niemowląt karmionych piersią w krajach, w których obowiązują podobne regulacje dotyczące marketingu.17 Według ESPGHAN zakaz sponsorowania i wspierania edukacji medycznej przez firmy wytwarzające produkty zastępujące mleko matki mógłby oznaczać całkowite zakończenie programów i działań edukacyjnych. Obecnie nie ma bowiem alternatywnego publicznego źródła finansowania. Stanowisko odnosi się wyłącznie do działań ESPGHAN, ale w rzeczywistości dotyczy wielu innych towarzystw naukowych i organizacji. Wydaje się, że aktualnie przeważa pragmatyczne podejście, zgodnie z którym dopuszcza się wsparcie finansowe kongresów, działalności edukacyjnej i/lub naukowej towarzystw naukowych i organizacji zawodowych, ale z zachowaniem przejrzystości udzielonego wsparcia, przestrzeganiem standardów naukowych, etycznych, społecznych i prawnych, a także niezależności programu i treści działań.18

Mieszanka bezlaktozowa a ryzyko otyłości

Stosować mieszanki bezlaktozowe czy nie? Istnieją prawdziwe wskazania do ich stosowania, w tym galaktozemia, wrodzony niedobór laktazy (występuje bardzo rzadko) oraz udokumentowany wtórny niedobór laktazy. Jednak niekiedy mieszanki bezlub ubogolaktozowe stosuje się na przykład u niemowląt rozdrażnionych, kapryśnych lub z kolką niemowlęcą, przypisując obserwowane objawy nietolerancji laktozy. Nie można wykluczyć, że mieszanki te są nadużywane u dzieci z alergią na białka mleka krowiego (BMK [chociaż nie zaleca się rutynowej eliminacji laktozy]).19 Ich stosowanie może się jednak wiązać z niekorzystnymi efektami. W dużym badaniu amerykańskim (>16 000 par matka–dziecko) wykazano związek między spożywaniem <1. roku życia mieszanek bezlaktozowych, zawierających jako źródło węglowodanów glukozę pochodzącą z syropu kukurydzianego, a zwiększeniem o 10% ryzyka otyłości w 2. roku życia (względne ryzyko [relative risk – RR]: 1,10 [95% CI: 1,02–1,20]; p = 0,02; po uwzględnieniu wskaźnika masy ciała [BMI] matki oraz wykształcenia]).20 Wśród domniemanych mechanizmów autorzy wymienili m.in. niekorzystny wpływ na mikrobiotę oraz większą glikemię poposiłkową i insulinemię, które wpływają na wzrastanie, podobnie jak cukrzyca ciążowa stymuluje rozwój płodu. Starsi stażem Czytelnicy zapewne pamiętają, że w przeszłości preparaty bez- lub ubogolaktozowe zalecano w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej ze względu na możliwość przejściowej nietolerancji laktozy (obecnie nie powinno się ich rutynowo stosować).21 Jednym z argumentów przemawiających za ich stosowaniem był lepszy przyrost masy ciała. Wiele mieszanek bez- lub ubogolaktozowych dostępnych bez recepty rodzice stosują u swoich dzieci bez konsultacji z lekarzem. W kontekście nowych danych warto omówić z opiekunami dziecka, czy takie postępowanie na pewno jest uzasadnione.

Soki a ryzyko otyłości

W amerykańskim badaniu kohortowym badacze wykazali, że wprowadzenie soku do diety dziecka <6. miesiąca życia, w porównaniu z jego wprowadzeniem >12. miesiąca życia, zwiększa ryzyko rozwoju nadwagi lub otyłości do 7.–9. roku życia (brak takiego związku w przypadku wprowadzenia soku >6. mż.). Autorzy badania przyjęli szeroką definicję „soku”, uznając, że może nim być zarówno 100-procentowy sok z owoców, jak i napój z soku owocowego z dodatkiem wody, cukru lub słodzików.22 Na ostateczny wynik badania mogło wpłynąć wiele czynników, ale po raz pierwszy wykazano związek między czasem wprowadzenia do diety niemowląt soku a otyłością w późniejszym okresie. Wyniki badania potwierdzają zasadność aktualnych wytycznych wielu towarzystw naukowych,23 w tym polskich – soków owocowych nie należy podawać dzieciom do ukończenia 1. roku życia (poza wskazaniami zdrowotnymi).

Metoda BLW – stanowisko ekspertów francuskich

Wprowadzanie pokarmów uzupełniających metodą baby led weaning (BLW) to sposób karmienia sterowany przez dziecko. Dziecku, które potrafi samodzielnie siedzieć, podaje się różne pokarmy stałe w takiej postaci, aby mogło je łatwo chwycić ręką. Zgodnie z aktualnym (2022) stanowiskiem Komitetu ds. Żywienia Francuskiego Towarzystwa Pediatrycznego, na podstawie analizy 38 publikacji, w tym 11 badań przekrojowych i 2 badań z randomizacją (RCT), nie ma przekonujących argumentów za metodą BLW, w porównaniu ze standardowym sposobem rozszerzania diety.24 Warto podkreślić, że niezależnie od stosowanej metody, ważne jest, co dziecko otrzymuje na talerzu, o czym decyduje (nie)rozsądny opiekun.

Zapobieganie alergii na pokarmy

Wczesne wprowadzanie pokarmów alergizujących

Wytyczne wielu towarzystw naukowych są zgodne, że wczesne rozszerzanie diety, w tym wprowadzanie pokarmów potencjalnie alergizujących, może zmniejszyć ryzyko alergii.4,5 Wytyczne mogą się różnić szczegółami (np. dokładnym wiekiem wprowadzenia pokarmów potencjalnie alergizujących oraz populacji, której dotyczą – grupy ryzyka alergii i/lub ogólnej populacji). Słuszność takiego postępowania potwierdziły wyniki badania PreventADALL25 (szczegółowe omówienie – p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2022, s. 83–86). Nie oznacza to, że dyskusje się zakończyły. Wprost przeciwnie, a dotyczy to zwłaszcza optymalnego wieku i sposobu wprowadzania BMK do diety niemowląt w kontekście rozwoju alergii na BMK (ABMK).

Białka mleka krowiego – znaczenie ma stała ekspozycja

Wyniki izraelskiego badania COMEET (Early, Continuing Exposure to Cow’s Milk Formula and Cow’s Milk Allergy) wskazują, że wczesna (od urodzenia) i ciągła ekspozycja na BMK potencjalnie może zmniejszyć ryzyko IgE-zależnej ABMK. Jednak ekspozycja musi być stała, ponieważ narażenie sporadyczne zwiększało ryzyko IgE-zależnej ABMK, dlatego należy go unikać. Wadą badania jest brak randomizacji, ale w celu jej zrównoważenia przeprowadzono analizę z dopasowaniem grup pacjentów (ang. propensity score analysis).26

Białka mleka krowiego – liczy się czas wprowadzenia

Na znaczenie czasu wprowadzenia BMK wskazują wyniki badania kohortowego przeprowadzonego w USA. U dzieci, które bezpośrednio po urodzeniu nie otrzymały żadnej mieszanki mlecznej, z punktu widzenia ryzyka ABMK najlepszy czas na wprowadzenie BMK (mieszanki mlecznej) przypada między 2. tygodniem a 6. miesiącem życia. Największe ryzyko ABMK dotyczyło dzieci, których mleko krowie wprowadzono w ≥6. miesiącu życia.27

Preparaty soi a ryzyko alergii

Aktualnie nie zaleca się stosowania preparatów soi w zapobieganiu alergii na pokarmy.4 Można się jednak spodziewać powrotu do dyskusji na temat ich roli. Po pierwsze, nowe (2019) badania sugerują immunomodulacyjne działanie izoflawonów sojowych w rozwoju chorób alergicznych.28 Po drugie, wyniki retrospektywnej analizy29 danych z wcześniej opublikowanego japońskiego RCT (n = 492) wskazują, że codzienne (między 1. a 2. mż.) przyjmowanie przez niemowlęta karmione piersią mieszanki zawierającej BMK zmniejsza ryzyko rozwoju uczulenia i alergii na BMK30 (p. Czy wczesne wprowadzanie do diety niemowlęcia białka mleka krowiego może zapobiegać alergii?). Dodatkową analizą objęto niemowlęta, u których unikano mieszanki zawierającej BMK jako uzupełnienia karmienia piersią (n = 249). Wykazano ochronny wpływ regularnego spożywania preparatu soi (≥14 dni/mies. i ≥1350 ml/mies.) między 1. a 2. miesiącem życia na rozwój sensytyzacji (uczulenia) na pokarm zdefiniowanej jako dodatni wynik punktowych testów skórnych na jajo kurze, mleko krowie, pszenicę i/lub soję. Ograniczenia, w tym retrospektywny charakter badania oraz ocena uczulenia, a nie alergii na pokarmy potwierdzonej doustną próbą prowokacji, nakazują bardzo ostrożnie interpretować wyniki. Nie ma drogi na skróty, dlatego wiarygodne wnioski można wyciągnąć tylko z RCT. Jednak biorąc pod uwagę ogromne zainteresowanie napojami roślinnymi w żywieniu niemowląt i małych dzieci (m.in. ze względów środowiskowych), można się takich badań spodziewać (być może również w Japonii, bo tam preparaty soi są popularniejsze niż w Europie).

Leczenie alergii na pokarmy

W 2022 roku opublikowano wytyczne Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN; sieć doskonałości zrzeszająca wiodące placówki zajmujące się alergologią i astmą, w tym European Academy of Allergy & Clinical Immunology [EAACI]) dotyczące leczenia IgE-zależnej alergii na pokarm (chociaż niektóre zalecenia mogą również dotyczyć IgE-niezależnej postaci alergii).31

  • Grupa Robocza GA2LEN (dalej Grupa) sugeruje, aby osoby z udokumentowaną alergią na pokarmy unikały szkodliwego pokarmu, chyba że indywidualna ocena i ryzyko pozwalają na spożycie ich pewnej ilości, zgodnie z zaleceniami lekarza (zalecenie słabe [warunkowe]; jakość danych niska).
  • Grupa sugeruje, że większość matek karmiących piersią, których niemowlęta mają alergię na pokarmy, nie musi unikać szkodliwego pokarmu, chociaż w rzadkich przypadkach można to rozważyć (zalecenie słabe [warunkowe]; jakość danych niska).
  • Grupa sugeruje, aby u większości niemowląt z ABMK wymagających alternatywy dla mleka matki stosować (zalecenie słabe [warunkowe]; jakość danych umiarkowana):
    – hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białka, o udokumentowanej hipoalergiczności lub
    – preparat aminokwasowy, jeżeli dziecko go lepiej toleruje lub jest bardziej odpowiedni.
  • Grupa sugeruje, aby nie stosować: (a) hydrolizatu o nieznacznym stopniu hydrolizy BMK; (b) mleka innych ssaków (kozie, owcze); (c) u niemowląt <6. miesiąca życia – preparatów soi (zalecenie słabe [warunkowe]; jakość danych umiarkowana).
  • Grupa nie sformułowała zalecenia „za” lub „przeciwko” stosowaniu hydrolizatów roślinnych, w tym dotychczas ocenianych hydrolizatów białek ryżu (brak zalecenia; jakość danych bardzo niska [stanowisko na „tak” mają natomiast eksperci DRACMA;32 hydrolizaty ryżu nie są dostępne w Polsce]).
  • Grupa nie sformułowała zalecenia „za” lub „przeciwko” stosowaniu dotychczas ocenianych probiotyków, prebiotyków, synbiotyków (dotyczy suplementów diety lub dodanych do mieszanki [brak zalecenia; jakość danych bardzo niska]).

W dokumencie GA2LEN znalazły się również wytyczne dotyczące immunoterapii alergenowej, w tym m.in.:

  • Grupa zaleca doustną immunoterapię orzeszkami ziemnymi, mlekiem krowim oraz jajem kurzym w leczeniu alergii odpowiednio na orzeszki ziemne, BMK i jajo kurze pod specjalistycznym nadzorem, z zastosowaniem znormalizowanych protokołów opartych na danych naukowych, z użyciem produktów spożywczych (lub licencjonowanych produktów farmaceutycznych w przypadku orzeszków ziemnych) wybranym dzieciom w wieku ≥4 lat, z klinicznie zdiagnozowaną, ciężką, IgE-zależną alergią na odpowiednie pokarmy.

Grupa nie sformułowała zalecenia „za” lub „przeciwko” stosowaniu leków biologicznych: etokimabu (anty-IL-33) lub omalizumabu (anty-IgE), w tym ostatnim przypadku pojedynczo lub w skojarzeniu z immunoterapią alergenową.

Nadrozpoznawalność ABMK33

Na nadrozpoznawalność ABMK wskazywać może obserwowane w wielu krajach coraz częstsze stosowanie preparatów specjalistycznych, zwłaszcza aminokwasowych.34 Grupa ekspertów (deklarujących brak jakichkolwiek związków z firmami produkującymi preparaty zastępujące mleko matki) opracowała 37 zaleceń w celu ograniczenia nadrozpoznawalności ABMK, wspierania karmienia piersią oraz ograniczenia wskazań do stosowania preparatów zastępujących mleko matki. Eksperci zwrócili uwagę m.in., że: (1) ograniczenie diety matki zwykle nie jest konieczne w leczeniu ABMK – nawiasem mówiąc, jest to zgodne z przedstawionymi powyżej wytycznymi GA2LEN;28 (2) u niemowląt z przewlekłymi objawami, karmionych wyłącznie piersią, rozpoznanie ABMK należy rozważać tylko w szczególnych, rzadkich przypadkach; (3) zmiana charakteru stolca, awersja do karmienia (feeding aversion) oraz sporadyczna obecność krwi w kale, jeżeli nie ma potwierdzonego związku czasowego, nie muszą oznaczać ABMK.

Alergia na pokarmy związana z chorobą refluksową – stanowisko EAACI (2022)

Rola alergenów pokarmowych, zwłaszcza mleka krowiego, w patogenezie choroby refluksowej przełyku (GERD) pozostaje dyskusyjna. Aktualne (2022) stanowisko EAACI35 w zasadzie w całości pokrywa się z wcześniejszymi zaleceniami.36 Nie ma badań pozwalających jednoznacznie różnicować alergię na pokarmy i GERD. Ponieważ objawy GERD i ABMK mogą być identyczne, w przypadku niemowląt, które nie odpowiadają na leczenie GERD, w tym zagęszczanie pokarmu i unikanie przekarmiania, należy rozważyć alergię na pokarmy i zastosowanie diety eliminacyjnej. W przypadku podejrzenia ABMK zaleca się zastosować hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białka lub preparat aminokwasowy. Niewielkie różnice dotyczą długości stosowania diety (2–4–6 tyg.). We wszystkich wytycznych, również w aktualnych wytycznych europejskich28 i polskich,37 podkreśla się konieczność ponownego wprowadzenia podejrzanego alergenu w celu potwierdzenia rozpoznania.

Cięcie cesarskie nie wpływa na ryzyko alergii na pokarmy

W Polsce >40% porodów odbywa się przez cesarskie cięcie. Jest to jeden z największych wskaźników w Europie, zdecydowanie większy od zalecanego przez WHO, który wynosi 10–15%. W wielu wcześniejszych badaniach wykazano zależność między cięciem cesarskim (również okołoporodową profilaktyką antybiotykową) a ryzykiem dysbiozy i zwiększonym ryzykiem chorób przewlekłych, w tym otyłości i alergii.38 Jednak wyniki dużego (n = 2045) badania australijskiego (HealthNuts Study) kwestionują takie zależności. Wykazano w nim brak związku między cięciem cesarskim a ryzykiem alergii na pokarmy do 2. roku życia potwierdzonej doustną próbą prowokacji, co stanowi mocną stronę badania.39 Zgodnie z powyższymi wynikami nie należy uwzględniać tego ryzyka, rozważając zasadność cięcia cesarskiego. Uzyskane wyniki należy jednak interpretować ostrożnie ze względu na obserwacyjny charakter badania.

strona 1 z 2
Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Czy można przyjmować antybiotyk podczas karmienia piersią?
  • Celiakia u dzieci
  • Czy picie mleka wpływa na laktację?
  • Kontrowersje wokół spożycia mleka krowiego i jego przetworów
  • Czy podczas karmienia piersią można spożywać miód?
  • Zapalenie piersi przy karmieniu i ropień piersi jako powikłanie zapalenia
  • Przeliczanie zapotrzebowania na mleko u niemowląt karmionych mlekiem odciąganym z piersi matki
  • Dieta bezglutenowa
  • Alergia pokarmowa
  • Laktoza – co to jest i jakie są objawy nietolerancji laktozy

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej