Kwasica i śpiączka ketonowa

Autorzy: Przemysława Jarosz-Chobot, Barbara Głowińska-Olszewska, Wojciech Młynarski, Małgorzata Myśliwiec, Jacek Sieradzki, Agnieszka Szadkowska, Agnieszka Szypowska

Definicjapoczątek strony

Ostry zespół zaburzeń przemiany węglowodanowej, tłuszczowej, białkowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej, powstających w wyniku nagłego i znacznego niedoboru insuliny. Charakterystyczną cechą jest obecność ciał ketonowych w surowicy i w moczu.

Epidemiologiapoczątek strony

Może wystąpić w przebiegu cukrzycy każdego typu. W zależności od kraju i dostępności opieki medycznej występuje u 20–70% dzieci z nowo rozpoznaną DM1. U dzieci wcześniej leczonych z powodu cukrzycy ryzyko wystąpienia kwasicy ketonowej wynosi ~5% rocznie. W DM2 cukrzycową kwasicę ketonową (CKK) obserwuje się dość rzadko. Śmiertelność wynosi 0,15–0,30%.

Etiologia i patogenezapoczątek strony

Rozwija się wskutek bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny, współistniejącego ze zwiększeniem stężeń antagonistycznych w stosunku do insuliny hormonów katabolicznych.

Przyczyny kwasicy ketonowej:

1) bezwzględny niedobór insuliny – opóźnione rozpoznanie DM1; przypadkowe lub celowe zaprzestanie podawania insuliny

2) względny niedobór insuliny – gwałtowne zwiększenie zapotrzebowania na insulinę

a) infekcje (bakteryjne, wirusowe, grzybicze)

b) nieinfekcyjne stany ostre (urazy, zabiegi operacyjne)

c) stres

d) stosowanie leków hiperglikemizujących.

Wskutek niedoboru insuliny dochodzi do nadmiernego wytwarzania glukozy w wątrobie w wyniku glukoneogenezy oraz nasilonej lipolizy z powstawaniem ciał ketonowych. Wskutek tego występują: hiperglikemia, utrata glukozy z moczem, diureza osmotyczna, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza kaliemii, przy współistniejącym wewnątrzkomórkowym niedoborze potasu) i kwasica metaboliczna.

Obraz klinicznypoczątek strony

Objawy podmiotowe: nadmierne pragnienie, suchość w jamie ustnej, wielomocz, osłabienie, uczucie zmęczenia i senność, zaburzenia świadomości aż do śpiączki, zawroty i ból głowy, nudności i wymioty, ból brzucha, ból w klatce piersiowej.

Objawy przedmiotowe: objawy odwodnienia (m.in. suchość śluzówek jamy ustnej, zmniejszone napięcie gałek ocznych, objaw stojącego fałdu skórnego, oziębienie dystalnych części kończyn), przyspieszony i pogłębiony oddech (Kussmaula), a później płytki oddech, zapach acetonu z ust, zaczerwienienie twarzy, tachykardia, obniżone ciśnienie tętnicze, zwiększone napięcie powłok brzucha (jak w zapaleniu otrzewnej), osłabienie odruchów ścięgnistych.

Rozpoznaniepoczątek strony

Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badań laboratoryjnych.

1. Kryteria biochemiczne kwasicy ketonowej u dzieci:

1) hiperglikemia >11 mmol/l (>200 mg/dl)

2) pH <7,3

3) stężenie wodorowęglanów <15 mmol/l

4) ketonemia ≥3,0 mmol/l, ketonuria.

Przy przyjmowaniu flozyn (rzadka sytuacja u dzieci) może rozwinąć się CKK z normoglikemią.

2. Podział kwasicy ketonowej ze względu na ciężkość:

1) łagodna: pH 7,2–7,3 lub stężenie wodorowęglanów 10–15 mmol/l

2) umiarkowana: pH 7,1–7,2 lub stężenie wodorowęglanów 5–10 mmol/l

3) ciężka: pH<7,1 lub stężenie wodorowęglanów <5 mmol/l.

W przypadku podejrzenia CKK wskazane jest oznaczanie stężenia BHB we krwi. Wartości ≥3,0 mmol/l wskazują na CKK. Zwiększona luka anionowa (w CKK zwykle 20–30 mmol/l) >35 mmol/l sugeruje współwystępowanie kwasicy mleczanowej, która u dzieci zdarza się rzadko. Efektywna osmolalność osocza >320 mOsm/kg mc. i/lub skorygowana natremia >150 mmol/l może wskazywać na hiperosmolarną CKK.

Postępowanie diagnostyczne

W badaniu klinicznym dziecka z CKK należy ocenić:

1) ogólny stan kliniczny (częstotliwość rytmu serca, ciśnienie tętnicze), masa ciała

2) stopień odwodnienia (w celu obliczenia zapotrzebowania płynowego)

3) stan świadomości (wg skali Glasgow).

U chorych z CKK należy wykonać następujące badania laboratoryjne:

1) stężenie glukozy, sodu, potasu, chloru, mocznika, kreatyniny w surowicy

2) w miarę możliwości: stężenie wapnia, magnezu, fosforanów

3) równowaga kwasowo-zasadowa (krew żylna)

4) osmolalność osocza

5) morfologia krwi obwodowej (podwyższony hematokryt może być skutkiem odwodnienia, a leukocytoza – wskaźnikiem stresu charakteryzującego kwasicę, a nie skutkiem zakażenia)

6) CRP

7) badanie moczu pod kątem zawartości glukozy i ciał ketonowych

8) jeśli możliwe, oznaczenie BHB we krwi.

W przypadku opóźnienia uzyskania laboratoryjnego wyniku kaliemii w celu wyjściowej oceny stężenia potasu należy wykonać badanie EKG.

U chorych z cukrzycową kwasicą ketonową dość trudno ocenić klinicznie stopień odwodnienia. Zwykle odwodnienie wynosi 5–10% (CKK umiarkowana: 5–7%, ciężka 7–10%). Efektywna osmolalność surowicy, stężenie mocznika lub wartość hematokrytu/hemoglobiny mogą ułatwić ocenę zmian płynu zewnątrzkomórkowego (u pacjentów z niedokrwistością pomocne może być oznaczenie stężenia albumin w surowicy).

Rozpoznanie różnicowe

1) ketoza głodowa – nie ma hiperglikemii

2) kwasica mleczanowa – glikemia nie jest bardzo podwyższona, dominują objawy wstrząsu, zwiększone stężenie mleczanów w surowicy

3) śpiączki: mocznicowa, wątrobowa, mózgowa, którym niekiedy towarzyszy hiperglikemia

4) kwasica nieoddechowa z dużą luką anionową >20 mmol/l (zatrucie glikolem etylenowym, metanolem, paraaldehydem i salicynami)

5) alkoholowa kwasica ketonowa – glikemia rzadko >13,9 mmol/l (250 mg/dl), stężenie wodorowęglanów ≥18 mmol/l

Leczeniepoczątek strony

1. Postępowanie wstępne

1) u dzieci we wstrząsie, z zaburzeniami świadomości obowiązuje stosowanie tlenoterapii biernej (cewnik, maska); unikanie intubacji, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne (nagły wzrost pCO2 w czasie intubacji lub po niej może spowodować spadek pH płynu mózgowo-rdzeniowego i przyczynić się do pogłębienia obrzęku mózgu)

2) podłączenie kardiomonitora

3) unikanie zakładania centralnego wejścia żylnego – skłonność do zakrzepicy (szczególnie u młodszych dzieci i w przebiegu stanu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego

4) unikanie cewnikowania pęcherza moczowego, o ile nie jest to bezwzględnie konieczne

5) ewentualne założenie sondy dożołądkowej oraz odsysanie treści pokarmowej u pacjentów nieprzytomnych i/lub wymiotujących (w celu prewencji zachłystowego zapalenia płuc) oraz u pacjentów, którzy spożyli przed przyjęciem do szpitala duże ilości płynów zawierających cukry proste (w celu uniknięcia wchłonięcia dużej ilości glukozy i płynów niskoelektrolitowych).

2. Nawodnienie

1) dawka początkowa: 0,9% roztwór NaCl 10–20 ml/kg mc. przez 1–2 h (w przypadku wstrząsu hipowolemicznego można przyspieszyć podanie płynu w celu uzyskania odpowiedniego wypełnienia łożyska naczyniowego, maksymalna dawka do 30 ml/kg mc.)

2) zwykle deficyt płynów wynosi 5–10% mc.; niedobór płynów powinien być wyrównywany przez 48 h. Należy podawać 0,9% roztwór NaCl lub płyn elektrolitowy, np. Optilyte (uwaga: zawiera potas) przez co najmniej 4–6 h, następnie roztwór 0,9% NaCl z dodatkiem 5% roztworu glukozy; u dzieci <2. rż. wskazane jest od samego początku terapii nawadnianie roztworem 0,9% NaCl z dodatkiem 5% roztworu glukozy

3) po zakończeniu wstępnego nawadniania wskazane tempo spadku glikemii wynosi 40–90 mg/dl/h (2–5 mmol/l/h)

4) kiedy glikemia obniży się do 14–17 mmol/l (250–300 mg/dl) lub jeżeli tempo spadku glikemii >5 mmol/l (90 mg/dl/h), należy zmienić płyn infuzyjny na roztwór z dodatkiem 5% glukozy

5) jeżeli glikemia obniża się zbyt szybko, należy zwiększyć stężenie glukozy w płynie nawadniającym do 10–12,5%

6) w przypadku hipernatremii można podać 0,45% roztwór NaCl.

3. Insulinoterapia

1) rozpoczęcie insulinoterapii dożylnej po 1–2 h nawadniania

2) nie podaje się bolusa wstępnego

3) dawka początkowa: 0,05–0,1 j./kg mc./h (u dzieci z masą ciała <20 kg: dawka 0,03–0,05 j./kg mc./h)

4) w pierwszych godzinach leczenia nie powinno się zmniejszać dawki insuliny <0,03–0,05 j./kg mc./h; dawkę tę utrzymuje się do czasu ustąpienia kwasicy.

4. Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych

1) Potas

Zawartość potasu w organizmie w przebiegu kwasicy ketonowej jest istotnie zmniejszona. Stężenie potasu w osoczu/surowicy może być obniżone, prawidłowe lub zwiększone.

Należy rozpocząć suplementację potasu:

a) u chorych z hipokaliemią – zaraz po rozpoczęciu nawadniania

b) u chorych z normokaliemią – razem z insulinoterapią

c) u chorych z hiperkaliemią (K+ >5,5 mmol/l) – po uzyskaniu diurezy (sprawdzenie obecności moczu w pęcherzu moczowym).

Zwykle dodaje się 40 mmol KCl do każdego litra roztworu NaCl (w przypadku podaży płynu >10 ml/kg mc./h zwykle stosuje się 20 mmol KCl/l płynu infuzyjnego). Przy stężeniu K <3,5 mmol/l można opóźnić podawanie insuliny. Maksymalna szybkość podaży potasu: 0,5 mmol/kg mc./h. Ze względu na aldosteronopodobne działanie insuliny – przy większych dawkach insuliny wzrasta zagrożenie hipokaliemią pomimo suplementacji potasu.

2) Sód

W przebiegu hiperglikemii dochodzi do tzw. hiponatremii z rozcieńczenia, co powoduje, że oznaczony laboratoryjnie wynik stężenia sodu we krwi jest zaniżony. Z tego powodu należy obliczyć skorygowaną wartość natremii wg wzoru: stężenie skorygowane sodu (mmol/l) = oznaczone laboratoryjnie stężenie Na (mmol/l) + 2 × [(glikemia w mmol/l−5,6)/5,6] lub Na + 2 × [(glikemia w mg/dl−100)/100].

W przebiegu leczenia obserwuje się wzrost mierzonego stężenia sodu w surowicy oraz powolny spadek skorygowanego stężenia sodu. Brak wzrostu mierzonego stężenia sodu lub jego spadek może sugerować zagrożenie obrzękiem mózgu.

Gwałtowny wzrost stężenia sodu w surowicy może świadczyć o utracie wolnej wody w przebiegu moczówki centralnej na skutek ograniczenia dopływu krwi do przysadki mózgowej w wyniku wgłobienia w przebiegu obrzęku mózgu.

3) Fosfor

Niedobór fosforanów jest zwykle bezobjawowy. Objawy mogą pojawić się przy stężeniu fosforanów <0,3 mmol/l. Przy głębokim niedoborze może wystąpić: encefalopatia, rabdomioliza, hemoliza, osłabienie mięśni. Leczenie polega na zastosowaniu preparatów fosforanu potasu. Podaż fosforanów może spowodować hipokalcemię.

4) Chlor

Stosowanie dużych objętości NaCl oraz preferencyjne wydalanie ketonów zamiast chloru przez nerki powoduje szybki rozwój hiperchloremii (stężenie Cl/Na >0,79) i hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej.

Zakwaszające działanie chlorków może maskować rozpoznanie ustępowania ketokwasicy – małe stężenie HCO3 może być interpretowane jako wyraz utrzymującej się ketogenezy (niedobór zasad spowodowany chlorkami = [Na] – [Cl] – 32).

Kwasica hiperchloremiczna zwykle ustępuje samoistnie. W prewencji znacznej hiperchloremii wskazane jest zastosowanie płynu Ringera z mleczanem zamiast NaCl i użycie fosforanu potasu zamiast chlorku potasu.

5. Stosowanie dwuwęglanów

Należy rozważyć ich zastosowanie w bardzo rzadkich przypadkach zagrażającej życiu hiperkaliemii lub ciężkiej kwasicy ketonowej (pH <6,9%) z objawami upośledzenia kurczliwości serca (wg ISPAD 2018).

Zalecana dawka 1–2 mmol/kg mc. 8,4% NaHCO3 w 5% roztworze glukozy przez 60 min.

6. Stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w przypadku ciężkiej CKK

7. Leczenie przyczyny wywołującej CKK (p. wyżej)

Monitorowaniepoczątek strony

1) monitorowanie EKG (ocena załamka T pod kątem zmian zależnych od zaburzeń kaliemii)

2) pomiar ciśnienia tętniczego, liczby oddechów, ocena stanu neurologicznego co 1–2 h (ewentualnie częściej – w zależności od stanu chorego)

3) bilans płynów co 1–2 h

4) pomiar temperatury ciała co 8 h

5) pomiar glikemii co 0,5–1 h przez pierwsze 6 h, a następnie co 1–2 h

6) stężenie potasu, sodu w surowicy i równowaga kwasowo-zasadowa co 2–4 h (przy pH <7,0 co 1 h)

7) osmolalność osocza co 4 h (można ze wzoru obliczyć efektywną osmolalność osocza (mOsm/kg) = 2 × [Na]+ glikemia (mmol/l)) w przypadku hiperosmolarności osocza

8) jeśli możliwe – monitorowanie stężenia BHB we krwi

9) kontrola innych parametrów w zależności od współistniejących zaburzeń

Powikłaniapoczątek strony

Zdarzenia niepożądane, które mogą wystąpić podczas leczenia kwasicy i śpiączki ketonowej:

1) obrzęk mózgu

2) inne powikłania ze strony OUN (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, zakrzepica zatok żylnych opony twardej, zakrzepica tętnicy podstawnej mózgu, krwawienie śródczaszkowe, udar niedokrwienny)

3) hipoglikemia

4) zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia, hipokalcemia, hipomagnezemia, ciężka hipofosfatemia

5) wstrząs hipowolemiczny

6) ostre uszkodzenie nerek

7) zakrzepica/zator naczyń obwodowych

8) posocznica

9) mukormykoza nosowo-mózgowa lub płucna

10) zachłystowe zapalenie płuc

11) obrzęk płuc

12) zespół ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome – ARDS)

13) odma opłucnowa

14) rabdomioliza

15) ostre zapalenie trzustki

16) martwica niedokrwienna jelit

17) krwawienie z przewodu pokarmowego.

Najgroźniejszym powikłaniem CKK u dzieci jest obrzęk mózgu. Występuje u 0,5–0,9% pacjentów z cukrzycową kwasicą ketonową. Wskaźnik śmiertelności wynosi 21–24%.

Podmiotowe i przedmiotowe objawy obrzęku mózgu:

1) ból głowy i zwolnienie czynności serca

2) zmiana stanu neurologicznego chorego (niepokój, drażliwość, narastająca senność, nietrzymanie moczu, stolca), specyficzne objawy neurologiczne (np. porażenie nerwów czaszkowych)

3) wzrost ciśnienia tętniczego krwi

4) spadek saturacji krwi

5) drgawki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, zatrzymanie oddechu.

Największym zagrożeniem dla pacjentów z obrzękiem mózgu jest wgłobienie. Z tego powodu przy łóżku każdego pacjenta z obrzękiem mózgu należy mieć przygotowany do podania mannitol (p. tab. VII.5-1).

Po wdrożeniu leczenia przeciwobrzękowego należy rozważyć wykonanie badania obrazowego OUN w celu wykluczenia innych powikłań, jak krwawienie wewnątrzczaszkowe czy zakrzepica naczyń mózgu. W zależności od stanu chorego oraz dostępności do stanowiska intensywnego nadzoru należy również rozważyć przetransportowanie pacjenta na OIOM.

Napisz do nas

Podziel się swoją opinią nt. rozdziałów z autorami i redakcją.
Czy rozdział był pomocny? Czy czegoś brakuje?
Co warto zmodyfikować lub uzupełnić?

Pomóż nam redagować podręcznik.

Polecamy wytyczne

Ważne badania naukowe