Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji u chorych na COVID-19. Podsumowanie aktualnych danych naukowych i wytycznych postępowania

Jak cytować: Przybyłowski T.: Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji u chorych na COVID-19. Podsumowanie aktualnych danych naukowych i wytycznych postępowania. Med. Prakt., 2020; 5: 67–70

Skróty: ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) – wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa, MERS (Middle East respiratory syndrome) – bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej, NIV (non-invasive ventilation) – nieinwazyjna wentylacja mechaniczna, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, SSC – Surviving Sepsis Campaign, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

Wprowadzenie

Jednym z największych zagrożeń związanych z zakażeniem koronawirusem ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej 2 (SARS-CoV-2) jest zapalenie płuc i rozwijająca się niewydolność oddychania. Z dotychczasowych doniesień wynika, że rozwoju zespołu ostrej niewydolności oddychania (ARDS) można się spodziewać u 3–20% chorych wymagających hospitalizacji z powodu COVID-19 oraz u ponad 60% chorych, których stan w chwili rozpoznania choroby określono jako krytyczny (tab.).

Jak wynika z tabeli,^1-6 NIV wykorzystano u 5–15% chorych, a w grupie chorych w stanie krytycznym aż u 71%.³ Trudno jednak ocenić, jaka była skuteczność tej metody, dlatego miejsce NIV w leczeniu niewydolności oddychania w przebiegu COVID-19 nie zostało jeszcze jednoznacznie określone. Przed pandemią SARS-CoV-2 w opublikowanych w 2017 roku wytycznych dotyczących postępowania we wstrząsie i sepsie znalazło się mało precyzyjne stwierdzenie, że zastosowanie NIV w ARDS związanym z sepsą można rozważyć, jeżeli dokładnie ocenione korzyści przeważają potencjalne ryzyko.⁷ Próby wykorzystania NIV w leczeniu niewydolności oddychania w przebiegu zakażenia wywołanego przez koronawirusa bliskowschodniego zespołu niewydolności oddechowej (MERS-CoV) były związane z dużą częstością niepowodzeń,⁸ aczkolwiek zdaniem innych autorów NIV może znaleźć zastosowanie w leczeniu niewydolności oddychania w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2.⁹

Wytyczne postępowania w COVID-19

W wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczących postępowania w COVID-19 stwierdzono, że NIV – podobnie jak wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa (HFNOT) – może znaleźć zastosowanie w określonych przypadkach hipoksemicznej niewydolności oddychania, ale chorzy poddawani tej formie leczenia wymagają stałego nadzoru ze względu na ryzyko szybkiego pogorszenia stanu ogólnego i zaistnienia konieczności intubacji.¹⁰ W razie braku wyraźnej poprawy po próbnym okresie stosowania NIV (1 h) należy rozważyć intubację i wentylację mechaniczną. Podkreślono również konieczność podjęcia działań ograniczających możliwość rozprzestrzeniania się wirusa wraz z powietrzem opuszczającym układ pacjent–respirator. Podczas epidemii SARS w 2003 roku obserwowano zwiększoną liczbę zachorowań na oddziałach, na których stosowano NIV (iloraz szans [OR] w przypadku zastosowania NIV u zakażonego pacjenta oszacowano na 11,82; 95% przedział ufności [CI]: 1,97–70,8).¹¹ W wytycznych Surviving Sepsis Campaign (SSC) dotyczących postępowania u chorych na COVID-19 w stanie krytycznym znalazło się kilka zaleceń odnośnie do stosowania NIV u chorych zakażonych SARS-CoV-2:¹²
1) w przypadku hipoksemicznej niewydolności oddychania w przebiegu COVID-19 sugeruje się raczej zastosowanie HFNOT niż NIV (zalecenie słabe, dane niskiej jakości)
2) jeżeli u chorego na COVID-19 z ostrą, hipoksemiczną niewydolnością oddychania nie ma możliwości zastosowania HFNOT i chory nie wymaga pilnej intubacji, sugeruje się próbę zastosowania NIV z uważną obserwacją pacjenta w celu natychmiastowego wykrycia pogarszania się stanu ogólnego (zalecenie słabe, dane bardzo niskiej jakości).
Nie sformułowano zaleceń dotyczących stosowania hełmów wentylacyjnych ani masek do NIV. Hełmy wentylacyjne stanowią alternatywę dla masek polecaną w niektórych opracowaniach, ale nie ma danych na temat bezpieczeństwa ich stosowania oraz skuteczności w COVID-19.
Podobne zalecenia zawarto w opublikowanych 21 kwietnia br. wytycznych amerykańskich National Institutes of Health¹³ (p. Med. Prakt. 5/2020, supl. – przyp. red.).
Autorzy chińskich wytycznych postępowania w COVID-19 zamieścili kilka istotnych informacji na temat stosowania NIV:¹⁴
1) nie zaleca się prób stosowania NIV u chorych, u których próba wykorzystania HFNOT zakończyła się niepowodzeniem, gdyż może u nich dojść do szybkiego pogorszenia stanu ogólnego
2) rozdęcie żołądka, do którego może dojść podczas próby NIV, niesie ryzyko aspiracji i dalszego pogorszenia czynności układu oddechowego
3) krótkotrwałą (<2 h) próbę zastosowania NIV z bardzo ścisłym monitorowaniem można podjąć u chorych ze współistniejącą ostrą niewydolnością lewokomorową, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub obniżoną odpornością; u chorych z tej grupy należy jednak rozważyć intubację, jeżeli nie będą widoczne cechy poprawy stanu ogólnego lub wskaźnika PaO₂/FiO₂
4) zaleca się stosowanie NIV z wykorzystaniem zestawu dwururowego. Jeżeli się planuje zastosowanie systemu jednorurowego, konieczne jest umieszczenie odpowiedniego filtra między maską a portem wydechowym. Ponadto maska musi być ściśle dopasowana, aby zminimalizować ryzyko rozsiewu wirusa w otoczeniu chorego.
W Polsce stanowisko konsultanta krajowego ds. anestezjologii i intensywnej terapii opublikowano 12 marca br.¹⁵ Większość zaleceń przedstawionych w tym opracowaniu jest zgodna ze stanowiskiem WHO.¹⁰ Warto zwrócić uwagę na jedno stwierdzenie, które odbiega nieco od wytycznych SSC:¹² „Niedawne publikacje sugerują, że nowsze systemy HFNOT i NIV, dobrze dopasowane do twarzy, nie powodują rozproszenia wydychanego powietrza, dzięki czemu ich związek z rozprzestrzenianiem się infekcji przenoszonej drogą powietrzną powinien być mały – dotyczy to przede wszystkim interfejsu typu hełm do NIV”¹⁵.
W kwietniu br. opublikowano zalecenia dotyczące postępowania diagnostycznego i leczenia COVID-19, opracowane pod auspicjami Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przez wielospecjalistyczny panel ekspertów.¹⁶