Jak postępować w przypadku nawrotu ropnej wydzieliny u dzieci z niedrożnością kanalików łzowych? Czy kilkakrotne stosowanie antybiotyku miejscowo może dziecku zaszkodzić? Czy nawroty ropnej wydzieliny stanowią wskazanie do leczenia zabiegowego?

Opisany w pytaniu objaw jest najczęściej związany z niedrożnością przewodu nosowo-łzowego (p. Co jest przyczyną niedrożności dróg łzowych u niemowląt i jak się ona objawia? i Jak należy leczyć niedrożność dróg łzowych u niemowląt?). Jeżeli w worku spojówkowym widać ropną wydzielinę lub wydobywa się ona przy ucisku okolicy woreczka łzowego, świadczy to o zakażeniu bakteryjnym spojówek. Czynnikami ryzyka zakażenia są: dotykanie lub pocieranie oczu palcami albo ręką, lub nieprzestrzeganie zasad higieny podczas zabiegów pielęgnacyjnych. Ropna wydzielina w przebiegu bakteryjnego zakażenia spojówek współistniejącego z niedrożnością dróg łzowych jest zazwyczaj widoczna (zwłaszcza po śnie nocnym) w kącikach oczu, na rzęsach, powiekach i na powierzchni rogówki. Powikłaniem ropnego zakażenia w worku spojówkowym jest zakażenie woreczka łzowego, tkanek miękkich oczodołu lub (rzadziej) zapalenie zatok szczękowych u starszych dzieci, u których są one już wykształcone. Szczególnie istotne jest niedopuszczenie do zajęcia rogówki ropnym procesem zapalnym, co może skutkować upośledzeniem ostrości wzroku i niedowidzeniem.

W przypadku stwierdzenia bakteryjnego zapalenia spojówek – zgodnie z zasadą postępowania empirycznego – podaje się miejscowo antybiotyk (na tym etapie bez potrzeby badania bakteriologicznego). Stosuje się antybiotyki o szerokim zakresie działania, w kroplach lub maści, umożliwiające krótkie podawanie. Najczęściej są to leki z grupy aminoglikozydów (tobramycyna, gentamycyna, amikacyna) lub fluorochinolony (norfloksacyna, cyproflokasacyna, ofloksacyna, moksyfloksacyna), zalecane według Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (PTO) w przypadku towarzyszącego zapalenia spojówek lub zalegania obfitej, ropnej wydzieliny w worku spojówkowym. Przed podaniem kropli z antybiotykiem każdorazowo należy wykonać masaż Criglera w celu usunięcia patologicznej treści z dróg łzowych i usunąć wydzielinę z worka spojówkowego poprzez jego przepłukanie. Czynności te wykonuje rodzic (opiekun) dziecka, uprzednio poinformowany przez lekarza o sposobie przeprowadzenia tego zabiegu. Poprawa po leczeniu antybiotykiem stosowanym miejscowo powinna nastąpić po 5–7 dniach. Jeżeli zapalenie się przedłuża lub doszło do nawrotu objawów, konieczne jest badanie bakteriologiczne wymazu z worka spojówkowego i leczenie zgodne z antybiogramem. Przedłużające się empiryczne stosowanie antybiotyku może prowadzić do selekcji antybiotykoopornych szczepów bakterii i niepowodzenia leczenia, bez wpływu na stan ogólny zdrowia. Brak poprawy podczas leczenia zapalenia spojówek współistniejącego z niedrożnością dróg łzowych bezwzględnie wymaga wizyty u okulisty, który zdecyduje o dalszym postępowaniu. 

W nawracającym ropnym zapaleniu spojówek lub dróg łzowych konieczne jest systematyczne stosowanie antybiotyku w postaci kropli (lub maści) zgodnie z uzyskanym antybiogramem. Antybiotykoterapia pozwala opanować stan zapalny w obrębie spojówek i dróg łzowych, nie wpływa jednak na współistniejącą niedrożność dróg łzowych. U niemowląt powtarzające się ropne zapalenia spojówek związane z niedrożnością dróg łzowych są wskazaniem – po wyleczeniu ostrego zapalenia spojówek – do leczenia przyczynowego, czyli zabiegowego udrożnienia dróg łzowych (p. Jak należy leczyć niedrożność dróg łzowych u niemowląt?). Takim wskazaniem jest również przewlekłe zaleganie ropnej wydzieliny w worku spojówkowym.

Piśmiennictwo

1. Postępowanie we wrodzonej niedrożności dróg łzowych. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego 2019. www.pto.com.pl/storage/guidelines/43/ed1fd-47d456a90bea73c238a566ddd75.pdf
2. Pieczara E., Formińska Kapuścik M., Filipek E., Nawrocka L.: Zastosowanie roztworu kropli ocznych 0,5 procentowej moksyfloksacyny po zabiegu zgłębnikowania dróg łzowych u dzieci. Mag. Lek. Okulisty, 2012; 6: 9–15
3. Lekskul A., Preechaharn P., Jongkhajompong P., Wuthisiri W.: Age specific outcomes of conservative approach and probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Clin. Ophthalmol., 2022; 16: 1821–1828