Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Czy istnieją dowody na skuteczność przedłużonej antybiotykoterapii w boreliozie?

11-10-2018
dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Pytanie nadesłane do Redakcji

Czy istnieją dowody na skuteczność przedłużonej antybiotykoterapii w boreliozie (kilka miesięcy, a nawet lat)? Jakie są dowody na skuteczność stosowania leków niezalecanych w oficjalnych wytycznych (np. tynidazol, makrolidy)? Czy zakażenie Borrelia spp. może mieć charakter przewlekły (tzw. cysty, formy L)? Co sądzić o coraz popularniejszych w Polsce i Europie wytycznych ILADS?

Odpowiedź

Diagnostyka boreliozy z Lyme jest trudna. Warunek oceny skuteczności leczenia zależy od dostępu do testów potwierdzających wyleczenie mikrobiologiczne, przez które należy rozumieć eliminację zakażenia krętkami Borrelia spp. Niestety, jak dotąd nie opracowano dobrych testów pozwalających potwierdzić czynne zakażenie krętkami. Pewność można uzyskać jedynie po wyizolowaniu żywych krętków od chorego, co jest bardzo trudne, kosztowne i udaje się tylko u niektórych chorych. Niektórych z popularnych wśród pacjentów, a zalecanych przez stowarzyszenie chorych na boreliozę International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS) metod diagnostycznych nie poddano walidacji, czyli nie potwierdzono ich przydatności, nie oceniono ograniczeń oraz powtarzalności wyników. Nie są zatem oficjalnie uznane i zalecane do stosowania przez towarzystwa naukowe skupiające lekarzy i naukowców specjalizujących się w dziedzinie chorób zakaźnych (np. Infectious Diseases Society of America – IDSA). Są to m.in.: test LTT (test transformacji blastycznej limfocytów), ocena liczebności subpopulacji limfocytów CD57, poszukiwanie postaci „cyst”, poszukiwanie form L, testy VCS (visual contrast sensitivity test), PCR, biorezonans czy kanały energetyczne. Nie potwierdzono wartości oceniania wyników leczenia za pomocą wymienionych metod, dlatego wszystkie zalecenia terapeutyczne opracowane na podstawie wymienionych niewiarygodnych testów również są niewiarygodne, a ich skuteczności nie dowiedziono. Podam przykład metody reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Okazało się, że ta ogólnie dobra metoda charakteryzuje się bardzo małą czułością w diagnostyce boleriozy (ok. 10%). Ponadto jak odróżnić DNA pochodzące od żywego krętka od takiego samego DNA pochodzącego od krętka zabitego antybiotykiem? Jeszcze tego nie potrafimy. Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, IDSA oraz American Academy of Neurology opublikowały wytyczne leczenia boreliozy, które od kilku lat się nie zmieniały. Mikrobiologiczne niepowodzenie terapii jest co prawda możliwe, ale zdarza się rzadko, ponieważ jak dotąd gdyż nie opisano szczepu B. burgdorferi odpornego na antybiotyki zalecane jako leki pierwszego wyboru. Borelioza jest chorobą odzwierzęcą, której rezerwuar stanowią głównie drobne gryzonie (np. myszy). Myszy nie są leczone antybiotykami, nie ma więc w tym przypadku warunków do rozwoju oporności. Znacznie bardziej prawdopodobną przyczyną niepowodzeń leczniczych wśród pacjentów jest słabe wchłanianie antybiotyku lub niezgodności farmakologiczne (interakcje z innymi lekami, np. doksycykliny z solami wapnia). Określenie „niepowodzenie leczenia” najczęściej odnosi się do objawów klinicznych, które utrzymują się mimo leczenia antybiotykiem lub po jego zakończeniu, lub w razie ich nawrotu w trakcie leczenia, lub po zaprzestaniu podawania antybiotyku. Niektórzy chorzy na boreliozę rzeczywiście skarżą się na subiektywne objawy, takie jak ból głowy, mięśniowo-szkieletowy i stawów, senność, zaburzenia poznawcze czy przewlekłe zmęczenie, które utrzymują się przez kilka tygodni lub miesięcy po zakończeniu antybiotykoterapii. Występowanie objawów nie dowodzi jednak obecności żywych krętków w ich organizmach. Podam obrazowy przykład. Chorzy leczeni z powodu salmonellozy mogą przez wiele tygodni po zakończeniu leczenia odczuwać dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, nawet w przypadku uzyskania kilku ujemnych wyników posiewu, co jednak nie potwierdza niepowodzenia leczenia czynnego zakażenia. Podobnie jest z chorymi na krztusiec, którzy po skutecznym leczeniu antybiotykiem i eliminacji Bordetella pertussis z dróg oddechowych kaszlą jeszcze przez wiele tygodni. Pałeczki krztuśca uszkadzają bowiem drogi oddechowe i ich zabicie nie przywróci choremu natychmiast pełni zdrowia. W przeszłości długotrwały powrót do zdrowia po zakończeniu leczenia nazywano rekonwalescencją i warto to pojęcie przywrócić. Obecnie zaleca się, aby leczenie antybiotykiem boreliozy z Lyme maksymalnie wynosiło 28–30 dni. Po szczegóły odsyłam do podanego piśmiennictwa.

Podsumowując, zgodnie z obecnym stanem wiedzy wielomiesięczne leczenie antybiotykami boreliozy z Lyme nie ma racjonalnego uzasadnienia. Tym bardziej nie ma powodu, aby stosować leki, na które krętki nie są wrażliwe nawet in vitro. Jak dotąd nie zaobserwowano oporności krętków Borrelia spp. na antybiotyki. Nieliczne niepowodzenia mikrobiologiczne wynikają z zaburzeń wchłaniania antybiotyków lub niezgodności lekowych. Utrzymywanie się objawów klinicznych w trakcie antybiotykoterapii lub po jej zakończeniu zwykle nie stanowi wystarczającej przesłanki do przedłużenia leczenia, gdyż objawy kliniczne nie dowodzą czynnego zakażenia.

Piśmiennictwo

  1. Lyme Disease. Pubmed Health. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0072426/
  2. Borelioza. Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. www.pteilchz.org.pl/data/standardy/borelioza_z_lyme_2011.pdf
  3. Zajkowska J.M., Dunaj J.: Borelioza z Lyme. Diagnostyka laboratoryjna, trudności i wyzwania. Forum Zakażeń, 2013; 4 (4): 241–249
  4. www.mp.pl/reumatologia/wywiady
  5. UpToDate Treatment of Lyme disease. www.uptodate.com/contents/treatment-of-lyme-disease
  6. National Guideline Clearinghouse Infectious Diseases Society of America practice guidelines for clinical assessment, treatment and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis. www.guideline.gov/content
  7. Halperin J.J., Shapiro E.D., Logigian E. i wsp.: Practice Parameter: Treatment of nervous system Lyme disease (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. www.neurology.org/content/69/1/91.full

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej