Jak długo izolować dzieci leczone z powodu chorób zakaźnych?

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Jest to bardzo praktyczne pytanie. Lekarze często decydują o okresie zwolnienia dziecka z zajęć szkolnych ze względów zdrowotnych, w tym epidemiologicznych, jak też o zwolnieniu z lekcji wychowania fizycznego.

Zacznę od tego, że liczne badania wykazały, że większość wirusów rozprzestrzenia się najbardziej w okresie wylęgania, gdy dzieci czują się jeszcze dobrze i wyglądają na zdrowe. Oznacza to, że do narażenia dochodzi, zanim pojawi się możliwość odizolowania chorego dziecka. Zdrowy rozsądek podpowiada wprawdzie, że wyłączenie z zajęć chorych dzieci (np. gorączkujących) zapobiega rozprzestrzenianiu się infekcji, jednak dowodów na skuteczność takiego postępowania nie uzyskano. Higiena, mycie rąk i utrzymywanie w czystości powierzchni nadal pozostaje najlepszym sposobem na ograniczenie liczby zakażeń w szkołach. Z kolei do konsekwencji nadmiernej ostrożności i zbyt zachowawczych, niewłaściwych praktyk należy zaliczyć nadmierną liczbę wizyt u lekarza, nadużywanie antybiotyków i niepotrzebnie opuszczone lekcje. Na przykład przeziębienie z powodów epidemiologicznych nie uzasadnia zwolnienia ze szkoły, chyba że dziecko czuje się zbyt źle, by brać udział w rutynowych zajęciach, gdyż wirusy, które wywołują tę chorobę, rozprzestrzeniają się przed wystąpieniem objawów, w trakcie i jeszcze po ich ustąpieniu, zatem izolacja dziecka w okresie objawowym nie zmniejsza istotnie ryzyka zakażeń.

Bezwzględnie pozostać w domu powinno dziecko, któremu choroba uniemożliwia efektywne (komfortowe) uczestniczenie w zajęciach. W szkole nie może też przebywać dziecko, które z powodu choroby wymaga opieki większej niż ta, którą pracownicy szkoły mogą mu zapewnić, lub jeśli istnieje ryzyko zakażenia innych dzieci (patrz tabela poniżej).

W poniższej tabeli zebrałem zalecenia dotyczące wybranych chorób zakaźnych. Opierałem się na rzeczywistych danych epidemiologicznych, starając się stosować metodologię EBM. W przypadku zespołów klinicznych, jak np. przeziębienia czy ostra biegunka, które są wywoływane przez wiele różnych czynników etiologicznych (np. w przypadku przeziębienia może wystąpić >200 czynników etiologicznych), okresy zaraźliwości różnią się w zależności od drobnoustroju, dlatego spróbowałem stworzyć praktyczne zalecenia. Niektóre choroby zakaźne podlegają obowiązkowi zgłaszania do powiatowych inspektoratów sanitarnych. Co oczywiste, w przypadku ścisłych kontaktów, np. uprawianie sportów kontaktowych w ramach zajęć wychowania fizycznego, wymogi są większe niż dotyczące udziału w zwykłych zajęciach szkolnych. Ważne też, by pamiętać, że przechorowanie większości chorób zakaźnych pozostawia trwałą odporność, a niektórym chorobom zakaźnym skutecznie zapobiegają szczepienia ochronne. Dla osób po przebyciu takiej choroby i zaszczepionych kontakt z zarażającym dzieckiem jest bezpieczny.

Okresy izolacji zalecane w wybranych chorobach zakaźnych (opracowanie własne)
Choroba zakaźna	Droga zakażenia	Wymagany okres izolacji dotyczący zajęć szkolnych	Wymagany okres izolacji dotyczący zajęć WF	Uwagi
grypa	inhalacyjna	2 dni po ustąpieniu objawów	2 dni po ustąpieniu objawów i co najmniej 72 h od powrotu dobrego samopoczucia	aktualne szczepienie zmniejsza ryzyko zakażenia o 30–70%
świnka	kropelkowa	9 dni od wystąpienia objawów zapalenia ślinianki przyusznej	9 dni od wystąpienia objawów zapalenia ślinianki przyusznej, o ile nie rozwinęły się powikłania	osoby, które przechorowały świnkę lub otrzymały dwie dawki szczepionki, lub mają swoiste przeciwciała, uważa się za uodpornione
różyczka	inhalacyjna	6 dni od wystąpienia osutki	6 dni od wystąpienia osutki, o ile nie rozwinęły się powikłania	osoby, które otrzymały jedną dawkę szczepionki lub mają swoiste przeciwciała, uważa się za uodpornione
ospa wietrzna	inhalacyjna lub bezpośredni kontakt	do momentu przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów – minimum 5 dni	do momentu przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów oraz powrotu dobrego samopoczucia przez co najmniej 72 h	osoby, które przechorowały ospę wietrzną lub otrzymały dwie dawki szczepionki, lub mają swoiste przeciwciała, uważa się za uodpornione. Nie notowano zakażeń po 5 dniach trwania osutki
półpasiec	inhalacyjna lub bezpośredni kontaktu	do momentu przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów i niewystępowania nowych przez 72 h	do momentu przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów i powrotu dobrego samopoczucia przez co najmniej 72 h
wirusowe zapalenie wątroby typu A	feralno-oralna	przez 7 dni od wystąpienia objawów np. żółtaczki		1 dawka szczepionki chroni po około 2 tygodniach od podania, można stosować poekspozycyjnie
zakażenie HIV	krwiopochodna, seksualna	nie wymaga izolacji, o ile nie występują sączące zmiany skórne
liszajec zakaźny	bezpośredni kontakt	do przyschnięcia zmian skórnych lub 1 doba skutecznej antybiotykoterapii	brak wysięku, leczenie skutecznym antybiotykiem przez 48–72 h
zakażenia skórne i nosicielstwo metycylinoopornego gronkowca złocistego (MRSA)	bezpośredni kontakt	do przyschnięcia wszystkich zmian skórnych lub 1 doba skutecznej antybiotykoterapii	brak wysięku, leczenie skutecznym antybiotykiem przez 48–72 h	nosicielstwo nie wymaga izolacji
błonica	inhalacyjna lub bezpośredni kontakt	do czasu uzyskania 2 ujemnych posiewów z gardła pobranych przynajmniej w 24-godzinnym odstępie	do czasu uzyskania 2 ujemnych posiewów z gardła pobranych przynajmniej w 24-godzinnym odstępie oraz po wykluczeniu uszkodzenia mięśnia sercowego
krztusiec	drogą kropelkową lub bezpośredni kontakt	21 dni lub 5 dni skutecznej antybiotykoterapii (makrolidy lub kotrimoksazol)	21 dni lub 5 dni skutecznej antybiotykoterapii oraz dobre samopoczucie, brak kaszlu i duszności prowokowanych przez wysiłek	odporność poszczepienna utrzymuje się przez około 5 lat po dawce przypominającej
gruźlica płuc	inhalacyjna	brak prątków w preparacie bezpośrednim, co najmniej 2–3 tygodnie skutecznego leczenia	według zaleceń lekarza prowadzącego leczenie	dzieci <12 lat zwykle nie są zaraźliwe; o powrocie do szkoły decyduje lekarz leczący
borelioza z Lyme	przez kleszcze	nie wymaga izolacji	w zależności od postaci klinicznej	niezaraźliwa
inne choroby bakteryjne (z wyjątkiem krztuśca i gruźlicy), w tym angina paciorkowcowa, płonica (szkarlatyna), sepsa	zwykle kropelkowa i kontakt bezpośredni	1 doba skutecznej antybiotykoterapii	pod warunkiem powrotu dobrego samopoczucia przez co najmniej 72 h	po 1. dobie chory przestaje być zaraźliwy dla otoczenia, warunkiem powrotu do szkoły jest dobre samopoczucie
odra	inhalacyjna	minimum 4 dni od pojawienia się osutki oraz po ustąpieniu gorączki	pod warunkiem powrotu dobrego samopoczucia przez co najmniej 72 h	osoby, które przechorowały odrę lub otrzymały dwie dawki szczepionki, uważa się za uodpornione
rumień zakaźny	inhalacyjna	nie wymaga izolacji	do czasu powrotu dobrego samopoczucia	w chwili wystąpienia osutki nie jest już zaraźliwy
mononukleoza zakaźna	kontakt ze śliną chorego	do czasu, gdy powróci dobre samopoczucie	do czasu powrotu dobrego samopoczucia oraz zmniejszenia wątroby i śledziony, po minimum 4 tygodniach	zaraźliwość jest największa przez kilka miesięcy po chorobie; wirus EBV jest okresowo wydalany w ślinie do końca życia
grzybica skóry gładkiej	kontakt bezpośredni	przykryte zmiany nie wymagają izolacji, odkryte zwykle są mało zaraźliwe	co najmniej 72 h skutecznej terapii przeciwgrzybiczej	dotyczy sportów kontaktowych
grzybica skóry owłosionej głowy	kontakt bezpośredni	po 72 h skutecznej terapii	co najmniej 14 dni skutecznej terapii przeciwgrzybiczej	dotyczy sportów kontaktowych
opryszczka pierwotna	kontakt bezpośredni	do czasu przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich zmian odkrytych	do czasu przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich zmian odkrytych oraz braku nowych zmian i dobrego samopoczucia przez 72 h	bardzo zaraźliwy jest płyn z pęcherzyków, zmiany zakryte odzieżą lub opatrunkiem nie muszą być zagojone
opryszczka nawrotowa	kontakt bezpośredni	nie wymaga izolacji, o ile nie występuje nadmierne ślinienie	do czasu przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich zmian
świerzb	kontakt bezpośredni	24 h po zakończeniu pierwszej skutecznej terapii	24 h po zakończeniu pierwszej skutecznej terapii
wszawica	kontakt bezpośredni	do czasu wyleczenia	do czasu wyleczenia
glistnica	fekalno-oralna	nie wymaga izolacji	nie wymaga izolacji
biegunka ostra	fekalno-oralna	do ustąpienia ostrej biegunki	do ustąpienia ostrej biegunki oraz powrotu dobrego samopoczucia	jeżeli znany jest czynnik etiologiczny, można dokładniej określić okres zaraźliwości: np. Campylobacter 3 doby leczenia makrolidem
biegunka salmonellowa	fekalno-oralna	do ustąpienia ostrej biegunki	do ustąpienia ostrej biegunki oraz powrotu dobrego samopoczucia przez 72 h	podstawą zapobiegania jest higiena – mycie rąk po korzystaniu z toalety i przed jedzeniem
nosicielstwo Salmonella spp.	fekalno-oralna			podstawą zapobiegania jest higiena – mycie rąk po korzystaniu z toalety i przed jedzeniem
lamblioza	fekalno-oralna	do ustąpienia ostrej biegunki	do ustąpienia ostrej biegunki oraz powrotu dobrego samopoczucia	podstawą zapobiegania jest higiena – mycie rąk po korzystaniu z toalety i przed jedzeniem
przeziębienie	inhalacyjna, kropelkowa lub kontakt bezpośredni	do czasu, gdy powróci dobre samopoczucie	do czasu, gdy powróci dobre samopoczucie	przeziębienia są bardzo częste, trudno izolować wszystkich przeziębionych
zapalenie oskrzeli	inhalacyjna, kropelkowa lub kontakt bezpośredni	generalnie nie wymaga izolacji	do powrotu dobrego samopoczucia	intensywny kaszel jest wskazaniem do zwolnienia z zajęć, ponieważ przeszkadza w lekcjach
wymioty	w zależności od czynnika etiologicznego, zwykle kropelkowa lub fekalno-oralna	jeżeli w przeddzień wystąpiło ≥2 epizodów wymiotów, aż do ich ustąpienia	ustąpienie wymiotów i powrót dobrego samopoczucia	jeżeli znana jest niezakaźna przyczyna wymiotów, dziecko nie wymaga izolacji
gorączka	w zależności od czynnika etiologicznego	do czasu ustąpienia	ustąpienie gorączki i powrót dobrego samopoczucia	gorączka jako objaw izolowany nie wymaga izolacji (może być niezakaźna)
zapalenie ucha środkowego	zwykle kropelkowa	nie wymaga izolacji		jeżeli występuje silny ból, dziecko powinno pozostać w domu
choroba dłoni, stóp i jamy ustnej	kropelkowa, feralno-oralna i kontakt bezpośredni	do czasu, gdy powróci dobre samopoczucie, pod warunkiem że nie występują wykwity w jamie ustnej z towarzyszącym nadmiernym ślinieniem się	do czasu, gdy powróci dobre samopoczucie, pod warunkiem że nie występują wykwity w jamie ustnej z towarzyszącym nadmiernym ślinieniem się	podstawą profilaktyki jest higiena; zaraźliwy jest kał, bardzo zaraźliwy płyn pęcherzyków na błonach śluzowych
zapalenie spojówek ostre	kontakt bezpośredni	nie wymaga izolacji	do ustąpienia ostrych objawów	bakteryjne zapalenie spojówek – 24 h właściwej antybiotykoterapii

Po informacje dotyczące pozostałych chorób zakaźnych odsyłam do załączonego piśmiennictwa. (2015)

Piśmiennictwo

American Academy of Pediatrics Guidelines for infectious Diseases Exclusions. www.cosderm.com/fileadmin/content_pdf/ped/archive_pdf/vol43iss2/70045_main.pdf
Health Protection Surveillance Centre (Irlandia) Management of Infectious Disease in Childcare Facilities and Other Childcare Settings www.hpsc.ie/A-Z/LifeStages/Childcare/File,13444,en.pdf
Public Health Medicine Communicable Disease Group: Management of Infectious Disease in Schools, October 2014 www.hpsc.ie/A-Z/VaccinePreventable/Polio/Guidance/File,14304,en.pdf
Texas Guide to School Health Programs www.dshs.state.tx.us/schoolhealth/chap8.pdf
Patient co.uk. School exclusion times www.patient.co.uk/health/school-exclusion-times
Richardson M., Elliman D., Maguire H.: Evidence base of incubation periods, periods of infectiousness and exclusion policies for the control of communicable diseases in schools and preschools. Pediatr. Infect. Dis. J., 2001; 20 (4): 380–391

Jak długo izolować dzieci leczone z powodu chorób zakaźnych?

Napisz do nas

Placówki

Doradca medyczny