Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Jak postąpić, jeżeli wyniki testów skórnych są ujemne, a wywiad wskazuje jednak na ANN?

26-09-2017
dr n. med. Urszula Jedynak-Wąsowicz
Oddział Pulmonologii, Alergologii i Dermatologii Kliniki Chorób Dzieci Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
dr n. med. Piotr Sawiec
Zastępca redaktora naczelnego „Medycyny Praktycznej – Pediatrii”

Pytanie nadesłane do Redakcji

Diagnostykę alergicznego nieżytu nosa (ANN) zwykle rozpoczyna się od testów skórnych. Jak postąpić, jeżeli wyniki testów skórnych są ujemne, a wywiad wskazuje jednak na ANN?

Odpowiedź

Wstępne rozpoznanie ANN ustala się przede wszystkim na podstawie:

  • typowego wywiadu – sezonowe, stałe lub okresowe objawy związane z ekspozycją na alergen, takie jak: świąd nosa, podniebienia i oczu, napady kichania, pociąganie nosem, upośledzona drożność nosa, zaburzenia węchu, wyciek wodnistej wydzieliny z nosa lub uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, kaszel, łzawienie

  • badania przedmiotowego – przeźroczysta wydzielina w nosie, bladoróżowe lub sinawe zabarwienie błony śluzowej nosa, obrzęk małżowin nosowych, „salut” alergiczny (charakterystyczne pocieranie nosa dłonią ku górze) i poprzeczna bruzda na grzbiecie nosa, zaczerwienie i obrzęk spojówek, cienie wokół oczu.

Jeżeli wywiad oraz badanie przedmiotowe mocno sugerują ANN, to leczenie empiryczne, polegające na zaleceniu unikania alergenu (pod warunkiem że można go wiarygodnie zidentyfikować i skutecznie unikać), poprawie warunków środowiskowych, płukaniu nosa roztworem soli oraz stosowaniu odpowiednich leków, można rozpocząć nawet bez badań pomocniczych. Dobra odpowiedź na leczenie empiryczne lekami przeciwhistaminowymi potwierdza rozpoznanie ANN.

Rozpoznanie ostateczne ustala się po udokumentowaniu IgE-zależnej odpowiedzi na „podejrzany” alergen w testach skórnych lub badaniu krwi. Coraz większe znaczenie ma również wykazanie lokalnej reakcji na alergen w próbie prowokacji.

Zgodnie z wytycznymi testy alergenowe należy zlecić w każdej z poniższych sytuacji:

  • rozważa się zastosowanie dodatkowych opcji terapeutycznych (np. immunoterapię swoistą),

  • nie obserwuje się oczekiwanej poprawy po zastosowaniu typowego leczenia (GKS donosowe, leki przeciwhistaminowe),

  • rozpoznanie ANN jest niepewne.

Punktowe testy skórne (PTS) można wykonywać w każdym wieku i zasadniczo uważa się je za bardziej czułe niż oznaczanie w surowicy alergenowo swoistych IgE (asIgE). Służą do oceny swoistych IgE związanych z mastocytami skóry. Do wykonania PTS należy używać wyłącznie standaryzowanych ekstraktów alergenowych, a przy wykonywaniu do każdego alergenu stosować osobny lancet. Co najmniej na 7 dni przed badaniem należy odstawić leki przeciwhistaminowe oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (te ostatnie wg niektórych zaleceń nawet na 3 tyg.).

W przypadku ujemnego wyniku PTS i typowego wywiadu wskazującego na ANN można rozważyć oznaczenie asIgE lub wykonanie testów śródskórnych (rzadko stosowane). Wynik PTS może być bowiem fałszywie ujemny (p. Jak interpretować rozbieżne wyniki punktowych testów skórnych i oznaczenia swoistych IgE u chorych z podejrzeniem uczulenia na alergeny wziewne?).

W ostatnim czasie zwiększyło się znaczenie koncepcji „miejscowego ANN”, w przebiegu którego asIgE są produkowane tylko w obrębie błony śluzowej nosa. Można je wykryć w wydzielinie z nosa, jednak w praktyce badanie to zwykle wykonuje się tylko w ramach badań klinicznych. Bardziej dostępne są natomiast testy prowokacji donosowej wykonywane według standardowej metodyki (dysponujemy już m.in. wystandaryzowanymi wyciągami). W tym przypadku trudności może natomiast sprawiać ocena reakcji na alergen, która jest subiektywna (np. nasilenie kichania, zwiększenie ilości wydzieliny) lub obiektywna (zwiększenie oporu przepływu powietrza lub szczytowego przepływu wdechowego przez nos w rynomanometrii, oraz zmniejszenie pola przekroju nosa w rynometrii akustycznej).

Popularnym i tanim badaniem uzupełniającym jest cytologia nosa, w której zwraca się uwagę m.in. na rodzaj komórek i liczbę eozynofilów. Zwiększona liczba eozynofilów wskazuje na możliwy ANN, jednak nie jest swoista dla tego rozpoznania. Zatem z uwagi na brak wystarczających danych potwierdzających istotność kliniczną, badanie to nie jest przez autorów wytycznych zalecane w rutynowej praktyce.

Podsumowując, pediatra, alergolog lub laryngolog na podstawie wywiadu, znajomości środowiska pacjenta, leczenia empirycznego decyduje o konieczności wykonania i rodzaju alergologicznych badań przydatnych w diagnostyce ANN.

Piśmiennictwo

  1. Bousquet J., Heinzerling L., Bachert C. i wsp.: Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Position paper. Allergy, 2012; 67: 18–24
  2. Seidman M.D., Gurgel R.K., Lin S.Y. i wsp.: Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2015; 152 (1S): S1–S43
  3. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L.M. i wsp.: Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy, 2013; 68 (9): 1102–1116

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej