Kiedy nieskuteczny antybiotyk należy zmienić na lek kolejnego wyboru?

Zmiana antybiotyku stanowi bardzo trudny problem i według mnie nie można sformułować uniwersalnej reguły dla wszystkich przypadków.

Wśród najważniejszych przesłanek do zmiany antybiotyku należy wymienić:

• prawdopodobieństwo trafnego ustalenia czynnika etiologicznego zakażenia

• ciężkość choroby

• ryzyko poważnych powikłań (indywidualne oraz związane z zakażeniem)

• naturalny przebieg choroby.

Rozważmy kilka sytuacji klinicznych.

U pacjenta rozpoznano anginę paciorkowcową, którą następnie potwierdzono (w hodowli posiewu z gardła). Po 2 dniach leczenia penicyliną fenoksymetylową objawy nadal się utrzymują (w tym gorączka). Czy w opisanej sytuacji należy zmienić antybiotyk? Odpowiedź brzmi nie, jeśli wykluczono inną infekcję. Przemawiają za tym następujące przesłanki:

• nie ma szczepów S. pyogenes opornych na penicyliny

• choroba ma przebieg samoograniczający się i pacjent wyzdrowieje także bez leczenia

• w przebiegu anginy rzadko obserwuje się powikłania, a niektórych z nich nie można uniknąć nawet po zastosowaniu właściwej antybiotykoterapii (np. kłębuszkowe zapalenie nerek występuje z taką samą częstością u osób leczonych, jak i nieleczonych).

Podobnie brak poprawy lub rozwój powikłań neurologicznych u pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) o etiologii pneumokokowej, u których antybiotyk dobrano zgodnie z wynikiem badania lekooporności, wskazuje raczej na potrzebę wykrycia powikłań i ich leczenia niż na konieczność zmiany leku. Przemawiają za tym następujące argumenty:

• w przebiegu bakteryjnego ZOMR często występują powikłania

• optymalne korzyści przynosi cefalosporyna III generacji podawana sama lub w skojarzeniu z wankomycyną, czyli standardowe leczenie inwazyjnych zakażeń pneumokokowych

• znajomość lekowrażliwości czynnika etiologicznego daje pewność, że zastosowano właściwą terapię.

Trudniej jest, gdy etiologia choroby pozostaje nieznana. Jednak dokładne ustalenie rozpoznania klinicznego, określenie miejsca zakażenia oraz zaznajomienie się z lokalną sytuacją epidemiologiczną pozwala przewidzieć najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne. W takiej sytuacji najlepiej wybrać antybiotyk skuteczny wobec najbardziej prawdopodobnych czynników etiologicznych i nie zmieniać pochopnie zastosowanej terapii, ponieważ takie postępowanie, w porównaniu z dalszym stosowaniem leku pierwszego wyboru, zwiększa ryzyko niepowodzenia terapeutycznego. Niezależnie od tego trudno również uzasadnić decyzję o zmianie.

Według wielu ekspertów zmiana antybiotyku jest w pełni uzasadniona w przypadku uzyskania informacji na temat czynnika etiologicznego (wynik badania mikrobiologicznego) lub jego lekowrażliwości (wynik antybiogramu). Leczenie celowane pozwala zawęzić zakres działania antybiotyku do wyizolowanego drobnoustroju, a wynik posiewu i antybiogramu dokumentuje i uzasadnia zmianę antybiotyku.

Zmiana antybiotyku jest też konieczna w przypadku występowania poważnych działań niepożądanych.

Należy także pamiętać o zakażeniach wirusowych i innych niebakteryjnych przyczynach chorób przebiegających z gorączką. U dzieci bardzo częstym czynnikiem etiologicznym chorób zakaźnych o ostrym przebiegu, takich jak zakażenie górnych dróg oddechowych (>95%), biegunka (>80%), ostre zapalenie oskrzeli (>95%), zapalenie krtani, wątroby, a nawet zapalenie płuc (zwłaszcza u dzieci <5. rż.), są wirusy. Antybiotyki nie wpływają na przebieg zakażenia wirusowego, dlatego w przypadku nieskuteczności leczenia powinno się ponownie rozważyć inną, niebakteryjną etiologię choroby (zakażenia wirusowe, choroby tkanki łącznej, zatrucie).

Chciałbym zauważyć, że antybiotykoterapia i jej zmiana w przypadku samoistnie ustępujących chorób jest obarczona małym ryzykiem powikłań. Dane dotyczące sprzedaży antybiotyków w Polsce (IMS Health, dane niepublikowane) wskazują, że około 40–50% chorych na anginę paciorkowcową otrzymuje kotrimoksazol albo aminoglikozydy, które nie działają na paciorkowce ropne. Bardzo często stosuje się też makrolidy (klarytromycynę, azytromycynę), na które oporny jest znaczny odsetek S. pyogenes. Mimo to nie obserwujemy zbyt wiele groźnych powikłań tych częstych błędnych decyzji terapeutycznych. Dzieje się tak, ponieważ wymienione zakażenia bakteryjne mają charakter samoograniczający się, czyli ustępują samoistnie nawet bez leczenia.

Największy problem stanowią zakażenia zagrażające życiu, takie jak posocznica, ciężkie zapalenie płuc, zapalenie kości i ZOMR. W takich sytuacjach decyzja o zmianie antybiotyku jest trudna, wymaga rozważenia wielu okoliczności i zwykle podejmuje się ją w warunkach szpitalnych po konsylium lekarskim.

Podsumowując, konieczność zmiany antybiotyku zwykle wynika z błędnej pierwotnej decyzji o rozpoczęciu leczenia. Skuteczna antybiotykoterapia zaczyna się od właściwej decyzji o leczeniu infekcji. Podejmując decyzję o podaniu pacjentowi antybiotyku, należy pamiętać o podstawowych zasadach:

• należy możliwie dokładnie ustalić rozpoznanie, zlokalizować miejsce zakażenia, bowiem właściwe rozpoznanie pozwala wskazać drobnoustroje najczęściej odpowiedzialne za zakażenie (np. pozaszpitalne płatowe zapalenie płuc u 5-letniego dziecka)

• należy dążyć do wyizolowania drobnoustroju i określenia jego wrażliwości na antybiotyki (np. wykonać badanie bakteriologiczne moczu)

• właściwy antybiotyk należy wybrać zgodnie z zaleceniami, a następnie określić jego drogę podania i odpowiednią dawkę – antybiotyk podany złą drogą lub w zbyt małych dawkach będzie nieskuteczny.

Piśmiennictwo

1. Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. (red.): Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Warszawa, Narodowy Instytut Leków, 2016
2. New York Presbyterian. www.cumc.columbia.edu/dept/id/clinical_empiric_b.html
3. www.clinicalguidelines.gov.au/portal/2406/therapeutic-guidelines-antibiotic-version-15
4. https://tgldcdp.tg.org.au/guideLine?guidelinePage=Antibiotic&frompage=etgcomplete