Jak należy postępować w przypadku nawrotu paciorkowcowego zapalenia gardła lub szkarlatyny po prawidłowym leczeniu penicyliną fenoksymetylową?

28-07-2016
dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Pytanie nadesłane do Redakcji

Jak należy postępować w przypadku nawrotu szkarlatyny, który nastąpił mimo prawidłowego leczenia penicyliną fenoksymetylową? Jak często zdarzają się nawroty? Czy czas wystąpienia nawrotu wpływa na wybór antybiotyku?

Odpowiedź

Nawroty anginy paciorkowcowej (paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków) zdarzają się dość często, u ok. 20–30% dzieci w okresie 3 miesięcy od pierwszego epizodu. U dzieci ze skłonnością do nawrotowych angin paciorkowcowe zapalenie gardła występuje więc nawet 3–6 razy w ciągu roku. Wprawdzie penicylinę stosuje się od wielu lat, jednak wszystkie badane szczepy paciorkowców ß-hemolizujących grupy A (S. pyogenes) pozostały w pełni wrażliwe na ten antybiotyk, a minimalne stężenia go hamujące nie uległy zwiększeniu od początku stosowania. Chociaż wszystkie szczepy paciorkowca grupy A są wrażliwe na penicylinę, niepowodzenia antybiotykoterapii mogą się zdarzać. Do najważniejszych przyczyn nawrotów anginy paciorkowcowej, które wystąpiły pomimo wcześniejszego leczenia, należą:

  • zakażenie wirusowe u nosicieli S. pyogenes (w istocie nie jest to zakażenie stricte paciorkowcowe, ale może być trudne do zróżnicowania; wynik szybkiego testu lub posiewu jest dodatni)

  • nieskuteczne leczenie poprzedniego epizodu, mimo zastosowania antybiotykoterapii zgodnie z zaleceniami (możliwe, choć rzadkie, np. z powodu złego wchłaniania leku)

  • nieprzestrzeganie zaleceń stosowania antybiotyku w trakcie poprzedniego epizodu choroby (pominięcie dawek, zbyt małe dawki, zbyt krótki czas leczenia – <10 dni)

  • ponowne zakażenie paciorkowcem, np. nowym szczepem paciorkowca od osoby z kontaktu, np. domowego czy szkolnego

  • nieskuteczność penicyliny w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków z powodu obecności w gardle drobnoustrojów produkujących ß-laktamazy, które rozkładają penicylinę (teoretycznie możliwe, choć kontrowersyjne), takich jak np.: H. influenzae lub H. parainfluenzae, M. catarrhalisS. ureus, lub wytwarzanie ß-laktamaz przez florę beztlenową jamy ustnej.

W terapii nawracającego paciorkowcowego zapalenia gardła stwierdzono większą skuteczność antybiotyków opornych na działanie ß-laktamaz i działających na florę beztlenową, np. amoksycyliny z klawulanianem oraz klindamycyny.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami antybiotykoterapii w leczeniu nawrotu anginy należy stosować:

  • W nawrocie anginy spowodowanym nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich przez pacjenta – penicylinę benzatynową w pojedynczym wstrzyknięciu domięśniowym u dorosłych i u dzieci o masie ciała >40 kg 1,2 mln j.m., a u dzieci o masie <40 kg – 600 000 j.m.

  • W nawrocie w wyniku nieskutecznego leczenia penicyliną nosiciela S. pyogenescefadroksyl w jednej dawce dobowej, wynoszącej dla dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg 1 g, a dla dzieci o masie ciała <40 kg – 30 mg/kg mc. przez 10 dni.

  • W nawrocie bez zidentyfikowanej przyczyny – klindamycynę: u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg 300 mg co 8 h, a u dzieci o masie ciała <40 kg 20–30 mg/kg mc./24 h w trzech dawkach przez 10 dni lub amoksycylinę z klawulanianem, tak aby dawka amoksycyliny wynosiła u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg 850–1000 mg co 12 h, a u dzieci o masie ciała <40 kg 75–90 mg/kg mc./24 h w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni.

Piśmiennictwo

  1. Hryniewicz W., Ozorowski T., Radzikowski A. i wsp.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016 http://antybiotyki.edu.pl/pdf/Rekomendacje2016.pdf
  2. Dobbs F.: A scoring system for predicting group A streptococcal throat infection. Br. J. Gen. Pract., 1996; 46 (409): 461–464
  3. Karacan M., Karakelleoglu C., Orbak Z.: Diagnosis of group A beta-hemolytic Streptococcus using the Breese clinical scoring system. South Med. J., 2007; 100 (12): 1192–1197
  4. Choby B.A.: Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am. Fam. Physician, 2009; 79 (5): 383–390
  5. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W. i wsp.: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 2012; 55 (10): e86–e102

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej