Czy okuliści nadal zalecają wykonywanie masażu Criglera u noworodków i niemowląt z podejrzeniem niedrożności dróg łzowych?

12-09-2018
prof. dr hab. n. med. Mirosława Grałek
Klinika Okulistyki Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Masaż worka łzowego jest nadal zalecany przez okulistów w konwencjonalnym leczeniu wrodzonej niedrożności dróg łzowych u noworodków i niemowląt. Według Polskiego Towarzystwa Okulistycznego i danych z piśmiennictwa zagranicznego nie ma obecnie żadnych wytycznych zmieniających to postępowanie.

Natomiast nieprawidłowe jest utożsamianie, jak w pytaniu, kanalików łzowych z drogami łzowymi odprowadzającymi. Kanaliki łzowe to początkowy odcinek odprowadzający łzy z jeziorka łzowego w worku spojówkowym do worka łzowego, z którego łzy spływają do przewodu nosowo-łzowego, łączącego się z jamą nosa pod małżowiną nosową dolną (p. ryc.).

Przeszkody w odpływie łez mogą się znajdować w każdej części dróg łzowych, najczęściej występują w odcinku nosowym, w okolicy przejścia worka łzowego w przewód nosowo-łzowy i w końcowym odcinku przewodu nosowo-łzowego (w okolicy zastawki Hasnera). Kanaliki łzowe rzadko bywają przyczyną niedrożności (zwężenie światła, nieprawidłowy przebieg).

Niedrożność dróg odprowadzających łzy jest spowodowana gromadzeniem się łez w worku spojówkowym i powyżej przeszkody w drogach łzowych; może być jednostronna lub obustronna. W worku łzowym zbiera się treść śluzowa, wytwarzana przez nabłonek wydzielniczy wyścielający drogi łzowe, która nie ma możliwości odpływu. Ucisk na okolicę worka łzowego powoduje wydobywanie się zawartości na zewnątrz.

Masaż worka łzowego ma na celu rozszerzenie (skanalizowanie) niedrożnego miejsca poprzez działanie ciśnienia hydrostatycznego wywołanego uciskiem masującego palca. Polega on na uciśnięciu okolicy kąta wewnętrznego oka i przesunięciu opuszką palca wzdłuż bocznej powierzchni nosa ku dołowi. Tę czynność należy wielokrotnie i systematycznie powtarzać. Jeśli w worku łzowym i odcinkach powyżej przeszkody zalega wydzielina (śluzowa/ropna), mechaniczny ucisk w trakcie masażu umożliwia wydostanie się jej do worka spojówkowego i następowe jej usunięcie (wypłukanie). Wskutek zakażenia bakteryjnego łez zalegających w worku spojówkowym rozwija się ropne zapalenie spojówek z typowymi objawami klinicznymi. Jest to infekcja pierwotna w stosunku do wtórnego zakażenia dróg łzowych. Przejście przez ciągłość bakteryjnego procesu zapalnego na przyległe odcinki dróg łzowych i worka łzowego powoduje pojawienie się ropnej wydzieliny, wydostającej się do worka spojówkowego i widocznej podczas ucisku okolicy worka łzowego. Systematyczne usuwanie szkodliwego materiału z dróg łzowych zapobiega procesom zapalnym sprzyjającym dalszemu zwężaniu światła tych dróg i innym powikłaniom. Miejscowe stosowanie kropli antybiotykowych o działaniu przeciwbakteryjnym leczy zapalenie związane z niedrożnością dróg łzowych, ale nie udrażnia dróg łzowych – nie leczy niedrożności. Dopóki nie nastąpi udrożnienie dróg łzowych, wydzielina zalegająca w worku spojówkowym może wielokrotnie ulegać zakażeniu bakteryjnemu i zapalenie spojówek nawraca.

W celu udrożnienia dróg łzowych w pierwszej kolejności stosuje się leczenie zachowawcze obejmujące masaż worka łzowego. W przypadku braku efektów konieczne jest leczenie zabiegowe (p. pyt. Jaki jest optymalny wiek udrażniania dróg łzowych?).

Piśmiennictwo

  1. Crigler L.W.: The treatment of congenital dacryocystitis. JAMA, 1923; 81: 23–24
  2. Young J.D., MacEwen C.J.: Managing congenital lacrimal obstruction in general practice. BMJ, 1997; 315 (7103): 293–296
  3. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Resolution of Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction with Nonsurgical Management. Arch. Ophthalmol., 2012; 130 (6): 730–734
  4. Perveen S., Sufi A.R., Rashid S., Khan A.: Success Rate of Probing for Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction at Various Ages. J. Ophthalmic Vis. Res., 2014; 9 (1): 60–69
  5. Grałek M., Moll A., Orawiec B., Niwald A.: Wczesne leczenie wrodzonej niedrożności dróg łzowych u dzieci – obserwacje własne. Okulistyka, 2015; 3: 69-71
  6. Wołowiec M., Jakubaszek A., Samsel A.: Wrodzona niedrożność dróg łzowych u dzieci – diagnostyka i leczenie. Okulistyka, 2016; 4: 62-66
  7. Durrani J.: Crigler Massage for Congenital Blockade of Nasolacrimal Duct. J. Coll. Physicians Surg. Pak., 2017; 27: 145-148

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej