Jak należy postąpić w przypadku mnogich rumieni wędrujących? Zmiany pojawiały się stopniowo przez kilka dni, wyglądały typowo, rozszerzając się do średnicy >5 cm. Czy taka sytuacja oznacza postać układową boreliozy? Jakie leczenie zastosować?

Pojawienie się mnogich rumieni wędrujących teoretycznie może wynikać z kilkukrotnych zakażeń związanych z licznymi ukłuciami przez kleszcze (co zdarza się rzadko) albo wskazywać na postać rozsianą, co jest znacznie bardziej prawdopodobne. Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych stoi na stanowisku, że rumień mnogi świadczy o spirochetemii (obecności krętków we krwi), a nie licznych ukłuciach przez kleszcze.

Wspomniana wczesna postać rozsiana boreliozy charakteryzuje się rozsiewem krętków drogą krwi i naczyń chłonnych w ciągu kilku tygodni od zakażenia. Poza objawami ogólnymi (gorączką, sennością, bólem głowy i mięśni) mogą się także pojawić drugorzędowe pierścieniowate zmiany skórne przypominające pierwotny rumień wędrujący, ale zwykle są od niego mniejsze.

Rozsiewające się krętki mogą zająć praktycznie każdy narząd, dlatego w obrazie klinicznym mogą dominować objawy kardiologiczne (bloki przewodzenia), okulistyczne (zapalenie tęczówki, naczyniówki) lub neurologiczne (ZOMR, niedowład nerwu twarzowego lub innych nerwów czaszkowych i obwodowych).

W leczeniu zapalenia stawów (pierwszy rzut) oraz rumieni mnogich bez zajęcia narządowego skuteczne są antybiotyki podawane doustnie:

• amoksycylina (dzieci: 50 mg/kg mc./24 h, dorośli: 500–1000 mg co 8 h przez 14–28 dni)

• aksetyl cefuroksymu (dzieci: 30 mg/kg mc./24 h, dorośli: 500 mg co 12 h przez 14–28 dni)

• doksycyklina (>12. rż. 100 mg co 12 h przez 14–28 dni).

Wspomnę, że w niedawno opublikowanych wytycznych brytyjskich (NICE 2018) zaleca się stosowanie większych dawek antybiotyków (amoksycylina 3 razy 30 mg/kg mc., maks. 3 razy 1,0 g, doksycyklina 5 mg/kg mc. w 2 dawkach w 1. dniu, następnie 2,5 mg/kg mc. w 1–2 dawkach, maks. 200 mg/24 h) przez 21 dni. Leczeniem pierwszego wyboru we wczesnej rozsianej boreliozie, zwłaszcza z zajęciem układu nerwowego i zapaleniem mięśnia sercowego, jest dożylne podanie ceftriaksonu (dzieci: 50–75 mg/kg mc./24 h, dorośli: 2,0 g/24 h przez 14–28 dni). Alternatywnie można podać dożylnie penicylinę benzylową (krystaliczną [dzieci: 0,2–0,4 mln j./kg mc./24 h w 4–6 dawkach podzielonych, dorośli 3–4 mln j. co 4 h przez 14–28 dni]).

Podsumowując, w przypadku wystąpienia mnogich rumieni wędrujących należy podejrzewać postać wczesną rozsianą boreliozy z Lyme. Takie rozpoznanie sugerują także objawy ogólne (gorączka, senność, ból mięśni) oraz zajęcie dowolnego narządu (np. serce, oko, układ nerwowy, stawy). Leczenie postaci wczesnej rozsianej boreliozy, o ile nie doszło do zajęcia narządowego, jest takie samo jak w rumieniu wędrującym.

Piśmiennictwo

1. American Lyme Disease Foundation: Educational Materials
2. CID: The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America
3. Flisiak R., Pancewicz S. (opr.): Diagnostyka i leczenie Boreliozy z Lyme. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych
4. Health Library: Lyme Disease
5. Standardy lecznicze Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych: Borelioza
6. UpToDate Treatment of Lyme disease. www.uptodate.com/contents 06.2017
7. Zajkowska J.M., Dunaj J.: Borelioza z Lyme. Diagnostyka laboratoryjna, trudności i wyzwania. Forum Zakażeń, 2013; 4 (4): 241–249
8. National Guideline Clearinghouse Infectious Diseases Society of America practice guidelines for clinical assessment, treatment and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis. www.guideline.gov/content
9. Halperin J.J., Shapiro E.D., Logigian E. i wsp.: Practice parameter: treatment of nervous system Lyme disease (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. www.neurology.org/content/69/1/91.full