Czy ZUS może od lekarza żądać zwrotu zasiłku chorobowego, który pacjent otrzymał na podstawie wystawionego ZLA?

Tylko wyjątkowo możliwe jest żądanie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) od lekarza zwrotu wypłaconych kwot zasiłku chorobowego, który pacjent otrzymał na podstawie wystawionego ZUS ZLA, na podstawie art. 84 ust. 6 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Jednakże odpowiedzialność ta uzależniona jest od winy lekarza, i powstaje tylko w przypadku przekazywania przez lekarza do ZUS obiektywnie nieprawdziwych informacji (np. fałszywe zwolnienie lekarskie) co prawo uznaje za czyn niedozwolony. Niezbędną przesłanką odpowiedzialności lekarza jest zatem jego wina umyślna w niewykonaniu lub nienależytym wykonaniu przekazania organowi rentowemu wymaganych informacji, polegająca na niedochowaniu należytej staranności.

Praktycznym przykładem takiej sytuacji może być braku wpisu kodu A1 na zaświadczeniu lekarskim pomimo wystawienia zwolnienia na tę samą jednostkę chorobową po miesięcznej przerwie od poprzedniego zwolnienia, co może spowodować bezpodstawne otwarcie przez ZUS nowego okresu zasiłkowego i z tego tytułu dokonanie wypłaty zasiłku chorobowego (pomimo że przerwa pomiędzy zwolnieniami nie przekraczała 60 dni).2 Na egzemplarzu dla pracodawcy oraz pacjenta nie widnieje kod choroby. Jest on widoczny tylko na egzemplarzu dla ZUS. Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń3 m.in. uważa się świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia. W podobnej sprawie4 sąd wyjaśnił, że określenie „nieprawdziwe” oznacza tyle co niezgodne ze stanem faktycznym, zmyślone i pozbawione cech rzeczywistości. Zatem w pojęciu tym nie mieszczą się dane niekompletne. Tymczasem lekarz nie wpisując w zwolnieniu lekarskim po zaistniałej przerwie kodu A, nie podaje danych nieprawdziwych, tylko niekompletne np. na skutek braku wiedzy o poprzednich zwolnieniach lub przeoczenia, a nie zaś świadomego i celowego działania. Co więcej – nawet jeśli w kolejnych zwolnieniach lekarz wskazuje ten sam numer statystyczny choroby, to organ rentowy ma podstawy i możliwość wyjaśnienia braku kodu A w treści zwolnień. Lekarz nie jest więc zobowiązany do zwrotu wypłaconego przez ZUS zasiłku chorobowego jeśli nie wpisuje do zaświadczenia kodów chorób, na jakie ubezpieczony nie cierpi, ani nie fałszuje w żaden inny sposób sporządzanej dokumentacji medycznej. W podsumowaniu uzasadnienia orzeczenia zwalniającego lekarza z odpowiedzialności sąd podkreślił, że nie znajduje żadnego uzasadnienia prawnego ani aksjologicznego obciążanie lekarzy finansowymi konsekwencjami omyłkowego niekompletnego, wypełnienia dokumentacji, przy jednoczesnej bierności ze strony organu rentowego, w szczególności gdy omyłka ma charakter incydentalny, nie polega na jakimkolwiek zafałszowaniu obrazu choroby pacjenta i mogła być przez organ rentowy dostrzeżona i poprawiona.5 ZUS dysponuje systemem komputerowym i niewątpliwie w prosty sposób może uzyskać informacje czy jest to ta sama choroba i czy zaistniały przesłanki do wypłaty zasiłku. Ponadto, organ rentowy ma możliwość wezwania lekarza do uzupełnienia dokumentacji, czy uzupełnienia zaświadczenia o niezdolności do pracy, aby nie dochodziło do nieprawidłowej wypłaty zasiłków chorobowych.

W razie otrzymania z ZUS decyzji zobowiązującej lekarza do zwrotu kwoty nienależnie wypłaconego pacjentowi zasiłku chorobowego, lekarz powinien się od tej decyzji odwołać uzasadniając swoje odwołanie wyżej wskazanymi argumentami. Odwołanie od decyzji ZUS wnosi się na piśmie do jednostki organizacyjnej ZUS, która wydała decyzję. Jeżeli ZUS uzna odwołanie za słuszne, zmienia lub uchyla decyzję niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia odwołania. W tym wypadku odwołaniu nie nadaje się dalszego biegu.

Jeżeli odwołanie nie zostało w całości lub w części uwzględnione, ZUS przekazuje niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia odwołania, sprawę do sądu wraz z uzasadnieniem.

Piśmiennictwo

1. Kod A – oznacza niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni – spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą (art. 57 ust. 1 pkt 1) ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r., poz. 1368)
2. Wyrok Sądu Rejonowego dla Wrocławia-Śródmieścia we Wrocławiu z dnia 6 października 2017 r., sygn. akt X U 723/16, LEX nr 2397562, dostęp: www.orzeczenia.ms.gov.pl
3. art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. : Dz. U. z 2017 r.. poz. 1778 z późn. zm., dalej jako: ustawa systemowa)
4. Sąd Apelacyjny w Rzeszowie w wyroku z 24 czerwca 2015 r., sygn. akt III AUa 206/15, dostęp: www.orzeczenia.ms.gov.pl
5. Podobne orzeczenia sądów są dostępne pod adresem: www.orzeczenia.ms.gov.pl