Jak wygląda postępowanie diagnostyczne w przebiegu krztuśca?

05.12.2018

Pytanie nadesłane do Redakcji

Jak wygląda postępowanie diagnostyczne w przebiegu krztuśca? Kiedy należy zlecić hodowlę (jak pobrać wymaz), a kiedy diagnostyka serologiczna upoważnia do rozpoczęcia leczenia? Czy samo podejrzenie krztuśca wystarczy do włączenia leczenia, czy zawsze konieczne jest potwierdzenie laboratoryjne?

Odpowiedział

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Do pewnego rozpoznania zakażenia pałeczką krztuśca konieczne jest wyhodowanie bakterii Bordetella pertussis lub wykrycie jej DNA w wymazie pobranym z tylnej części nosogardła (przez nos). Krztusiec nie powoduje nosicielstwa. Źródłem zakażenia są chorzy, czasem skąpoobjawowi.

Zgodnie z zaleceniami Centers for Disease Control and Prevention (CDC), rozpoznanie krztuśca można uznać za pewne w przypadku:

  • utrzymywania się kaszlu co najmniej przez 14 dni oraz gdy spełnione jest co najmniej jedno z następujących kryteriów: występują napady kaszlu, świst wdechowy przypominający pianie lub wymioty po napadzie kaszlu
  • uzyskania dodatniego wyniku posiewu, jego potwierdzenia metodą PCR lub potwierdzenia powiązania epidemiologicznego (zakażenie od chorego z potwierdzonym krztuścem).

Największą swoistością charakteryzuje się hodowla B. pertussis z wymazu z tylnej ściany nosogardła (albo aspiratu z tylnej ściany nosogardła) na specjalnym podłożu (np. Regan-Lowe). Materiał należy pobierać wymazówką wykonaną z dakronu lub alginianu wapnia. Nie należy stosować wymazówek wykonanych z bawełny lub sztucznego jedwabiu, które są toksyczne dla pałeczek krztuśca i mogą być przyczyną wyników fałszywie ujemnych. Prawidłową metodę pobrania wymazu przedstawia film szkoleniowy CDC (www.youtube.com/watch?v=zqX56LGItgQ). Dodatnie wyniki posiewu można uzyskać w początkowej fazie choroby (w pierwszych 2 tygodniach, po 3. tygodniu choroby posiewy są zwykle ujemne), przed podaniem antybiotyku.

Najczulszą metodą jest natomiast PCR. Materiał do tego badania można pobrać do 3.–4. tygodnia trwania choroby, nawet po rozpoczęciu antybiotykoterapii. W Polsce badanie PCR można wykonać m.in. w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego–Państwowym Zakładzie Higieny (NIZP–PZH) w Warszawie.

Jeżeli chodzi o metody serologiczne, to podstawowym problemem jest brak walidacji (nieznana powtarzalność wyników, wiarygodność i przydatność metody, czyli „jakość testu”) – oznaczenia te posiadają wartość diagnostyczną jedynie u młodzieży i dorosłych. Potwierdzeniem zakażenia jest zwykle co najmniej 2-krotne zwiększenie miana przeciwciał w 2 próbkach surowicy (pobranych w fazie ostrej i zdrowienia – po 2–4 tygodniach). Pojedyncze oznaczenie swoistych przeciwciał u dzieci ma wątpliwe znaczenie diagnostyczne (zbyt mała czułość i swoistość).

Warto również pamiętać, że przebycie mononukleozy podważa wiarygodność wszelkich oznaczeń serologicznych, które często są fałszywie dodatnie przez kilka miesięcy po tej chorobie. W przypadku niezastosowania antybiotyku krztusiec pozostaje zaraźliwy przez około 21 dni.

Piśmiennictwo:

1. Lutyńska A.: Diagnostyka laboratoryjna krztuśca. www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne
2. Paisley R.D., Blaylock J., Hartzell J.D.: Whooping cough in adults: an update on a reemerging infection. Am. J. Med., 2012; 125: 141–143. www.mp.pl/szczepienia/artykuly/przegladowe
3. CDC Pertussis (Whooping Cough). www.cdc.gov/pertussis/clinical/diagnostic-testing/specimen-collection.html

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej