Jakie choroby zakaźne należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej powiększonych węzłów chłonnych szyjnych?

Pytanie nadesłane do Redakcji

7-letnia dziewczynka 2-krotnie w ciągu 6 miesięcy zachorowała na ostre zapalenie węzłów chłonnych szyjnych. Za każdym razem leczono ją amoksycyliną z kwasem klawulanowym (przez 14 i 10 dni). W międzyczasie otrzymywała również klarytromycynę z powodu chlamydiowego zapalenia oskrzeli. W badaniach dodatkowych stwierdzono leukocytozę, zwiększone stężenie CRP (60–80 mg/l). Dwa miesiące po wystąpieniu objawów oznaczono miano przeciwciał w kierunku boreliozy, uzyskując dodatni wynik w klasie IgM. Czy po potwierdzeniu wyniku w teście western blot dziewczynka wymaga jeszcze kolejnej antybiotykoterapii?

Odpowiedział

Opisane objawy najbardziej odpowiadają bakteryjnemu zapaleniu węzłów chłonnych i nie są typowe dla boreliozy. W różnicowaniu przyczyn powiększenia węzłów chłonnych należy uwzględnić:

• chorobę kociego pazura

• toksoplazmozę nabytą

• mononukleozę zakaźną.

Mononukleoza zakaźna powoduje nie tylko uogólnioną limfadenopatię, ale także, zaburzając odpowiedź immunologiczną, często jest przyczyną fałszywie dodatnich wyników odczynów serologicznych, szczególnie w klasie IgM. Biorąc pod uwagę czas wystąpienia objawów (>6 tygodni temu), w przebiegu boreliozy powinny już się pojawić przeciwciała w klasie IgG. Ich brak, podobnie jak brak typowych objawów boreliozy, przemawiają przeciwko jej rozpoznaniu.

Podsumowując, w sytuacji opisanej w pytaniu nie ma wskazań do rozpoczęcia antybiotykoterapii. Same odczyny serologiczne nawet w boreliozie z dodatnim wynikiem testu western blot, jednak bez towarzyszących objawów klinicznych, nie stanowią wskazania do rozpoczęcia leczenia. U opisanego dziecka zdecydowanie bardziej prawdopodobne są inne choroby niż borelioza, które należy uwzględnić w pierwszej kolejności w postępowaniu diagnostycznym.

Piśmiennictwo

1. Niedzielska G., Kotowski M., Niedzielski A. i wsp.: Cervical lymphadenopathy in children–incidence and diagnostic management. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2007; 71: 51
2. Margileth A.M.: Sorting out the causes of lymphadenopathy. Contemp. Pediatr., 1995; 12: 23
3. Carlson P., Renkonen O.V., Kontiainen S.: Arcanobacterium haemolyticum and streptococcal pharyngitis. Scand. J. Infect. Dis., 1994; 26: 283
4. Mackenzie A., Fuite L.A., Chan F.T. i wsp.: Incidence and pathogenicity of Arcanobacterium haemolyticum during a 2-year study in Ottawa. Clin. Infect. Dis., 1995; 21: 177
5. Carlson P., Kontianinen S., Renkonen O.V. i wsp.: Arcanobacterium haemolyticum and streptococcal pharyngitis in army conscripts. Scand. J. Infect. Dis., 1995; 27: 17
6. Scobie W.G.: Acute suppurative adenitis in children: a review of 964 cases. Scott. Med. J., 1969; 14: 352
7. Adal K.A., Cockerell C.J., Petri W.A. Jr: Cat scratch disease, bacillary angiomatosis, and other infections due to Rochalimaea. N. Engl. J. Med., 1994; 330: 1509
8. Payne J.H., Evans M., Gerrard M.P.: Kikuchi-Fujimoto disease: a rare but important cause of lymphadenopathy. Acta Paediatr., 2003; 92: 261
9. Carvalho A.C., Codecasa L., Pinsi G. i wsp.: Differential diagnosis of cervical mycobacterial lymphadenitis in children. Pediatr. Infect. Dis. J., 2010; 29: 629
10. McCabe R.E., Brooks R.G., Dorfman R.F., Remington J.S.: Clinical spectrum in 107 cases of toxoplasmic lymphadenopathy. Rev. Infect. Dis., 1987; 9: 754
11. Piwowarczyk A., Kuchar E.: Choroba z Lyme w praktyce lekarza pediatry – co nowego w 2017 roku? Klinika Pediatryczna, 2017; 1
12. Berende A., ter Hofstede H.J., Vos F.J. i wsp.: Randomized trial of longer-term therapy for symptoms attributed to Lyme disease. N. Engl. J. Med., 2016; 374: 1209–1220
13. Pancewicz S.A., Garlicki A.M., Moniuszko-Malinowska A. i wsp.: Diagnostyka i leczenie chorób przenoszonych przez kleszcze. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Przegl. Epid., 2015; 69: 421–428 (www.pteilchz.org.pl/data/standardy/kleszcze_2015.pdf)