Jak postępować z noworodkiem i niemowlęciem z zaparciem? Kiedy można rozpoznać zaparcie w tej grupie wiekowej?

Nieregularny rytm wypróżnień u niemowląt przysparza wiele trudności diagnostycznych, co wynika z braku „idealnego” wzorca rytmu defekacji w tej grupie wiekowej. Wśród najmłodszych dzieci, szczególnie karmionych piersią, normą mogą być zarówno pojedyncze stolce oddawane raz na kilka dni, jak i kilka stolców oddawanych w ciągu doby. Jeśli dziecko poza tym zachowuje się swobodnie, ma prawidłowy przyrost masy i długości ciała oraz nie prezentuje innych niepokojących objawów świadczących o zaburzeniu rozwoju, nie wymaga diagnostyki, a postępowanie polega jedynie na wyjaśnieniu wątpliwości rodziców.

W pierwszych miesiącach życia bardzo ważne jest odróżnienie zaburzeń czynnościowych od innych przyczyn o podłożu organicznym p. ryc., które mogą odpowiadać za zaburzony rytm wypróżnień u dziecka. Wczesne pojawienie się zaburzonego rytmu wypróżnień, któremu towarzyszą niepokojące objawy, tzw. objawy alarmowe (np. znaczne zwolnienie przyrostów masy i długości ciała; patologiczna senność lub rozdrażnienie; wymioty; krwawienie z przewodu pokarmowego; każde inne odchylenia w badaniu przedmiotowym mogące wpływać na rozwój dziecka), wymagają natychmiastowego skierowania dziecka do specjalistycznego ośrodka. W takich przypadkach należy bowiem jak najszybciej wykluczyć:

• chorobę Hirschprunga lub inne zaburzenia unerwienia jelita grubego

• mukowiscydozę

• niedoczynność tarczycy

• wady anatomiczne przewodu pokarmowego

• wady rdzenia kręgowego (np. przepuklinę oponowo-rdzeniową)

• alergię na pokarmy

• neuropatie/miopatie

• zaburzenia metaboliczne (np. hiperkalcemię, hipokalemię)

• zatrucie witaminą D.

U większości niemowląt >1. miesiąca życia (>90%) mamy jednak do czynienia z zaburzeniami czynnościowymi, u podstaw których leży przede wszystkim niedojrzałość funkcjonalna przewodu pokarmowego.

Około 3% dzieci w pierwszych miesiącach życia może oddawać regularnie miękki stolec o konsystencji pasty z poprzedzającym atakiem bólu i płaczu. Dziecko robi się wówczas czerwone na twarzy, podkurcza nóżki i przez 10–20 minut pręży się, po czym oddaje miękki stolec. Zaburzenie to nosi nazwę dyschezji i choć jest powodem ogromnego niepokoju rodziców, nie wymaga żadnej interwencji. Dolegliwości te ustępują całkowicie po nabyciu koordynacji między mięśniami tłoczni brzusznej a zwieraczami odbytu, co zwykle następuje do 6. miesiąca życia, a u około 1% dzieci do 9. miesiąca życia. Rolą lekarza jest prawidłowe rozpoznanie tego zaburzenia i powstrzymanie rodziców przed stosowaniem jakichkolwiek interwencji mających na celu poprawę rytmu wypróżnień.

Natomiast u dzieci, u których dolegliwości narastają i obserwuje się stałe pogarszanie rytmu wypróżnień, należy podejrzewać zaparcie czynnościowe. Zaburzenie to występuje u 3–30% małych dzieci. Według obowiązujących kryteriów (kryteria rzymskie IV), zaparcie czynnościowe można rozpoznać u dziecka do 4. roku życia, u którego co najmniej przez miesiąc obserwuje się co najmniej 2 z takich objawów, jak:

• ≤2 wypróżnienia w tygodniu

• epizody nasilonego wstrzymywania wypróżnienia w wywiadzie

• bolesne wypróżnienia lub twarde stolce w wywiadzie

• obecność dużej ilości mas kałowych w odbytnicy

• wywiad wskazujący na stolce o dużej średnicy.

U niemowląt, zwłaszcza <6. miesiąca życia, wywiad nie zawsze jest jednoznaczny, choćby z uwagi na trudności w ocenie „twardości” stolca w tej grupie wiekowej. Podejrzewając jednak zaparcie czynnościowe, u najmłodszych dzieci można w pierwszej kolejności wykluczyć alergię na BMK. W tym celu z diety matki karmiącej piersią należy wyeliminować mleko i produkty mleczne (pamiętając o odpowiedniej suplementacji wapnia i wit. D) na okres 4–6 tygodni. U dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym można wprowadzić hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy BMK na okres 2–4 tygodni. Poprawa rytmu wypróżnień w obu grupach niemowląt wymaga próby prowokacji. Brak odpowiedzi na dietę eliminacyjną pozwala wykluczyć alergiczne podłoże zaparcia.

W zaparciu czynnościowym u niemowląt należy przede wszystkim zadbać o regularny rytm wypróżnień. Rodzicom dziecka warto wytłumaczyć istotę zaparcia czynnościowego i wyjaśnić, że długotrwała retencja stolca i rozciąganie bańki odbytnicy przez zalegające masy jest szkodliwa. W celu odbarczenia jelita grubego z zalegających mas kałowych można zastosować wlewki doodbytnicze lub czopki glicerynowe. U młodszych niemowląt należy zastosować laktulozę. U dzieci >6. miesiąca życia leczeniem pierwszego wyboru są makrogole, które wykazują działanie osmotyczne i poprzez zatrzymanie wody upłynniają zalegające masy kałowe, ułatwiając ich pasaż. Skuteczną dawkę dobiera się indywidualnie.

Należy pamiętać, że nie udowodniono skuteczności probiotyków w leczeniu zaparcia, dlatego nie zaleca się ich stosowania.

U dzieci >4. miesiąca życia w celu poprawy rytmu wypróżnień można zastosować dodatkową interwencję dietetyczną, wprowadzając do diety warzywa i owoce. Natomiast u dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym można zmienić mieszankę – w pojedynczych badaniach wykazano, że mieszanina oligosacharydów (galaktooligosacharydów [GOS] i fruktooligosacharydów [FOS]) może mieć nieznaczny wpływ na konsystencję stolca i częstotliwość wypróżnień.

Jeśli objawy nie ustąpią mimo leczenia lub nie będzie ono zadowalające, dziecko należy skierować na konsultację do gastroenterologa, który podejmie decyzję o potrzebie dodatkowych badań.

Piśmiennictwo

1. Benninga M., Faure C., Hyman P. i wsp.: Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology, 2016; 150: 1443–1455
2. Tabbers M.M., DiLorenzo C., Berger M.Y. i wsp.: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.; North American Society for Pediatric Gastroenterology: Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2014; 58: 258–274
3. Vandenplas Y., Alarcon P., Alliet P., i wsp.: Algorithms for managing infant constipation, colic, regurgitation and cow's milk allergy in formula-fed infants. Acta Paediatr., 2015; 104 (5): 449–457
4. Scholtens P.A., Goossens D.A., Staiano A.: Stool characteristics of infants receiving short-chain galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides: a review. WJG, 2014; 20 (37): 13 446–13452