Jak postępować z noworodkiem matki leczonej z powodu toksoplazmozy w ciąży?

06.06.2022

Odpowiedź

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Osoba z prawidłową odpornością choruje na toksoplazmozę raz w życiu i nabywa trwałej odporności. Zarażenie płodu jest zatem możliwe jedynie w czasie pierwotnego zarażenia matki w czasie ciąży. Ponieważ leczenie spiramycyną często zleca się w przypadkach wątpliwych, jedynie na podstawie „cienia” podejrzenia o zarażenie w ciąży, gdy nie można precyzyjnie określić, czy do zarażenia Toxoplasma gondii doszło już w ciąży, czy tuż przed nią (co diametralnie zmienia rokowanie), w praktyce każdy noworodek urodzony przez matkę podejrzaną o toksoplazmozę w ciąży wymaga diagnostyki.

Nie budzi wątpliwości, że każdy noworodek z klasycznymi objawami toksoplazmozy wrodzonej (rozsiane zwapnienia wewnątrzczaszkowe, wodogłowie, zapalenie siatkówki) bezwzględnie wymaga leczenia. W przypadku zarażenia kobiety w I trymestrze ciąży objawami toksoplazmozy wrodzonej u niemowlęcia może być: biegunka, hipotermia, drgawki, żółtaczka, plamisto-grudkowa osutka, wybroczyny, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie i powiększenie wątroby, powiększenie śledziony, wodobrzusze oraz upośledzenie słuchu.

U dzieci zarażonych w III trymestrze ciąży objawy zwykle ujawniają się później (kilka miesięcy lub nawet lat po urodzeniu). Oprócz objawów wymienionych powyżej mogą także wystąpić: upośledzenie widzenia w wyniku zapalenia siatkówki i/lub zez, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i niepełnosprawność intelektualna. Większość dzieci podejrzewanych o toksoplazmozę wrodzoną po urodzeniu nie ma żadnych objawów, co oznacza 2 zupełnie odmienne możliwości: 1) albo dziecko nie jest zarażone i nie potrzebuje leczenia, 2) albo jest zarażone T. gondii i bezwzględnie wymaga leczenia.

Diagnostykę toksoplazmozy wrodzonej powinno się rozpocząć jeszcze w czasie ciąży. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi obejmuje ona monitorowanie rozwoju dziecka za pomocą powtarzanego prenatalnego USG, które pozwala na wczesne rozpoznanie objawów zarażenia. Po ukończeniu 18. tygodnia ciąży i ≥4 tygodni po przypuszczalnym zarażeniu ciężarnej powinno się wykonać amniopunkcję oraz zbadać płyn owodniowy na obecność materiału genetycznego T. gondii metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Po urodzeniu się dziecka należy oznaczyć swoiste przeciwciała przeciwko T. gondii w klasie IgG, IgM oraz IgA, a także zbadać krew, mocz i płyn mózgowo-rdzeniowy na obecność materiału genetycznego T. gondii (PCR), wykonać badanie obrazowe ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w celu wykrycia zaburzeń rozwojowych mózgu, rozsianych zwapnień oraz powiększenia komór bocznych (wodogłowia) – optymalnie rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową, które dają dokładniejszy obraz niż USG przezciemiączkowe.

Na zarażenie wskazują objawy zakażenia wrodzonego, dowody na zarażenie matki w ciąży, utrzymujące się u niemowlęcia zwiększone stężenie swoistych przeciwciał w klasie IgG, w porównaniu z ich stężeniem u matki, dodatni wynik badania swoistych przeciwciał w klasie IgM oraz IgA, a także dodatni wynik PCR z płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi lub moczu. Rozpoznanie toksoplazmozy wrodzonej potwierdza wykrycie swoistych przeciwciał w klasie IgG >12. miesiąca życia niemowlęcia, co wymaga długotrwałej dalszej obserwacji.

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe, które należy rozpocząć u wszystkich niemowląt zarażonych T. gondii (zarówno z objawami klinicznymi, jak i bez nich), obejmuje stosowanie pirymetaminy z sulfadiazyną oraz kwasu folinowego przez 12 miesięcy. Stosowanie spiramycyny, zalecanej jeszcze w stanowisku ekspertów polskich z 2015 roku (do podawania naprzemiennie z pirymetaminą i sulfadiazyną na drugim etapie leczenia) uważa się obecnie za nieuzasadnione, ponieważ ten antybiotyk nie przenika do OUN i oka. W leczeniu toksoplazmozy OUN sprawdził się kotrimoksazol, jednak brakuje badań dotyczących zastosowania tego leku w toksoplazmozie wrodzonej. Leczeniem z wyboru pozostaje zatem pirymetamina z sulfadiazyną, a schematy dawkowania zależą od postaci (ciężkości) choroby (tab. 1).

Tabela 1. Proponowany przez American Academy of Pediatrics schemat leczenia dzieci z toksoplazmozą wrodzoną i dawkowanie leków pierwszego wyborua
Postać zarażenia Pirymetamina Sulfadiazyna Kwas folinowy Całkowity czas leczenia (mies.)
ciężka (objawowa) 1 mg/kg mc. co 12 h przez pierwsze 2 dni, następnie 1 mg/kg mc. co 24 h przez 6 mies., po czym 1 mg/kg mc./24 h 3 ×/tydz. do ukończenia 12. mies. terapii 50 mg/kg mc. co 12 h przez 12 mies. 10 mg/24 h 3 ×/tydz. przez 12. mies. 12
łagodna (bezobjawowa) 1 mg/kg mc. co 12 h przez pierwsze 2 dni, następnie 1 mg/kg mc. co 24 h przez 2 mies., po czym 1 mg/kg mc./24 h 3 ×/tydz. do ukończenia 12. mies. terapii 50 mg/kg mc. co 12 h przez 12 mies. 10 mg/24 h 3 ×/tydz. przez 12. mies. 12
a Stosowane w różnych wiodących ośrodkach i opublikowane schematy leczenia różnią się w szczegółach dotyczących częstotliwości dawkowania leków w różnych postaciach zarażenia i czasu leczenia postaci łagodnych.
Opracowano na podstawie 6. pozycji piśmiennictwa.

Dzieci z toksoplazmozą wrodzoną podczas terapii i dalszej obserwacji po jej zakończeniu wymagają także okresowego monitorowania wielu parametrów aż do ukończenia 24. miesiąca życia (tab. 2), w celu oceny skuteczności oraz skutków niepożądanych leczenia (m.in. neutropenii spowodowanej przez pirymetaminę, zwłaszcza gdy równocześnie nie stosowano kwasu folinowego).

Tabela 2. Proponowane przez polskich ekspertów wielospecjalistyczne badania kliniczne i laboratoryjne u dzieci z toksoplazmozą wrodzonąa
Badanie Wiek dziecka (mies.)
1 2 3 6 9 12 24
podmiotowe i przedmiotowe tak tak tak tak tak tak tak
serologiczne swoiste tak tak tak tak tak tak tak
laboratoryjne krwib tak tak tak tak tak
USG OUNc tak tak tak
EEG tak tak
neurolog tak tak tak
okulista tak tak tak tak tak
audiolog takd tak tak tak
psycholog tak tak tak
a częstotliwość badań podlega modyfikacji zależnie od stanu dziecka
b morfologia krwi z rozmazem (m.in. leukocyty, płytki krwi; w czasie codziennego leczenia
pirymetaminą kontrola morfologii co 7–10 dni), stężenie mocznika i kreatynina, aktywność ALT
c po zarośnięciu ciemienia dużego lub w razie wskazań (także we wcześniejszym terminie) tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny OUN
d rutynowe przesiewowe badanie słuchu
ALT – aminotransferaza alaninowa, EEG – elektroencefalografia, OUN – ośrodkowy układ nerwowy, USG – badanie ultrasonograficzne
Opracowano na podstawie 7. pozycji piśmiennictwa.

Piśmiennictwo:

1. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) clinical practice guideline on prevention, screening, and treatment of toxoplasmosis in pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Can., 2013; 35 (1): 78–81
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin 151 on cytomegalovirus, parvovirus B19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy. Obstet. Gynecol., 2015; 125 (6): 1510–1525
3. Maldonado Y.A., Read J.S., American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases: Diagnosis, treatment, and prevention of ccongenital toxoplasmosis in the United States. Pediatrics, 2017; 139 (2): e20163860
4. Milewska-Bobula B., Lipka B., Gołąb E. i wsp.: Proponowane postępowanie w zarażeniu Toxoplasma gondii u ciężarnych i ich dzieci. Przegl. Epidemiol., 2015; 69: 403–410
5. Niezgoda A.: Toksoplazmoza wrodzona. (W:) Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce – zalecenia PTN, 2021. Standardy Medyczne Pediatria, 2021. www.standardy. pl/index.php/produkty/szczegoly/standardy-opieki-medycznej-nad-noworodkiem-w-polsce-zalecenia-ptn-wydanie-iv-2021-zaktualizowane-i-uzupelnione

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej