Czy u dzieci i młodzieży z silnym bólem pourazowym można stosować leki przeciwbólowe zawierające pochodne opioidowe?

Ostry ból u chorych po urazie dominuje do 72 godzin po uszkodzeniu tkanek. Pojawia się w bardzo stresogennych okolicznościach i jest spowodowany bezpośrednią, masywną i przedłużającą się stymulacją z uszkodzonych tkanek. Ból ostry, o charakterze ostrzegawczo-obronnym, generuje odpowiedź organizmu na uraz. Związane z tą odpowiedzią reakcje mają na celu utrzymanie homeostazy ustrojowej. Głównie dotyczą one zmian w krążeniu (m.in. zwiększenie ciśnienia tętniczego, przyspieszenie częstotliwości rytmu serca) i oddychaniu (m.in. przyspieszenie oddechu), które mają przygotować organizm do działań o charakterze walki lub ucieczki. Początkowo te reakcje są korzystne, ale w przypadku utrzymywania się stymulacji bólowej (np. przy braku odpowiedniej analgezji) mogą powodować szereg powikłań (np. oddechowych lub zakrzepowo-zatorowych), dlatego adekwatne postępowanie przeciwbólowe zawsze jest nieodłączną częścią działań ratunkowych.

Optymalną strategią przeciwbólową jest zastosowanie na miejscu zdarzenia analgezji dostosowanej do rodzaju bólu i jego nasilenia:

• w przypadku bólu o niewielkim nasileniu (nasilenie bólu w skali NRS lub behawioralnej 1–4) – zaleca się analgetyki nieopioidowe; u dzieci od momentu urodzenia można stosować paracetamol i ibuprofen, a >15. roku życia ketoprofen;

• w przypadku bólu o umiarkowanym lub dużym nasileniu (w skali NRS lub behawioralnej >4) – zaleca się łączenie analgetyków nieopioidowych z opioidami;

• jeżeli pozwala na to charakter urazu, należy stosować jednocześnie metody farmakologiczne i niefarmakologiczne, takie jak uniesienie kończyny, miejscowe oziębianie, unieruchomienie.

U dzieci wraz z rozwojem następują znaczące zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice opioidów, co wpływa na ich skuteczność i bezpieczeństwo. Stosując analgetyki opioidowe, zawsze należy oceniać nasilenie bólu, ulgę w bólu i objawy niepożądane (szczególnie nudności, wymioty, sedację i oddech). Dawki opioidów u dzieci ustala się w zależności od obserwowanej ulgi w bólu i objawów niepożądanych.

Dawki leków opioidowych w tej grupie wiekowej – ustalane w przeliczeniu na masę ciała – muszą być także dostosowane do wieku dziecka, wydolności wątroby i nerek oraz indywidualnej wrażliwości na lek.

W ratownictwie w Polsce najczęściej stosuje się następujące analgetyki opioidowe:

• morfina – w dawce 100–200 µg/kg mc. i.v., i.o., i.m. (maks. 15 mg). Klirens morfiny jest zmniejszony o połowę u noworodków i niemowląt; wartości charakterystyczne dla dorosłych osiągają około 2. roku życia;

• fentanyl – można stosować u dzieci >2. roku życia w dawce 1–3 µg/kg mc. i.v. Metabolizm fentanylu w ciągu pierwszych 2 tygodni życia osiąga poziom charakterystyczny dla dorosłych. W pomocy doraźnej u dzieci po urazach można także stosować fentanyl donosowo (dawka 1–4 µg/kg mc.), w postaci inhalacji lub na błonę śluzową jamy ustnej, ale w Polsce odpowiednie postaci farmaceutyczne leków są niedostępne lub stosuje się inne postaci poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label);

• nalbufina – w Polsce zarejestrowana u dzieci >18. miesiąca życia, stosowana w dawce 0,1–0,2 mg/kg mc. co 3–6 h (maks. 0,3–0,4 mg/kg mc.).

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Europejskiej Agencji Leków (EMA) u dzieci <12. roku życia, jako leku przeciwbólowego i przeciwkaszlowego, nie stosuje się kodeiny ze względu na ryzyko depresji oddechowej, która może wystąpić u tzw. szybkich metabolizerów. U tych osób może dochodzić do nadmiernej konwersji kodeiny w morfinę na skutek genetycznie zwiększonej aktywności cytochromu P2D6.

Dowody na skuteczność tramadolu w ostrym bólu u dzieci są ograniczone. Ponadto w 2017 roku amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) wydał dla tramadolu podobne ostrzeżenie jak dla kodeiny, ze względu na zbliżony metabolizm obydwu leków przez CYP2D6. W praktyce klinicznej tramadol jest jednak często stosowany. W badaniach klinicznych u dzieci lek ten podawano w dawce podobnej jak u dorosłych (1–2 mg/kg i.v. co 6 h), wywołując efekt przeciwbólowy porównywalny z innymi opioidami. W praktyce klinicznej w Polsce należy zwracać uwagę na różną, zależną od wieku dziecka rejestrację poszczególnych preparatów tramadolu. Tramadol, w porównaniu z innymi opioidami, u dzieci z bólem ostrym rzadziej wywoduje zaparcie i świąd skóry.

Piśmiennictwo

1. Dobrogowski J., Ładny J.R., Wordliczek J., Woroń J. (red.): Leczenie bólu w ratownictwie medycznym. Warszawa, Medical Education, 2019
2. Dobrogowski J., Wordliczek J., Kocot-Kępska M. (red.): Ból. Wiedza w kieszeni. Poznań, Termedia, Wydawnictwa Medyczne, 2020
3. Schug S.A., Scott D.A., Mott J.F. i wsp.; APM: SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2020): Acute pain management: scientific evidence. Wyd. 5. Melbourne, ANZCA & FPM