Czy podczas leczenia glikokortykosteroidami dziecko powinno zażywać witaminę D i preparaty wapnia?

Jedną z głównych konsekwencji przewlekłego stosowania glikokortykosteroidów (GKS) jest zmniejszenie masy lub gęstości mineralnej kości. Przewlekła terapia GKS zwieksza ryzyko niedoboru witaminy D, dlatego jest wskazaniem do oznaczenia stężenia kalcydiolu (25-hydroksycholekalcyferolu – 25(OH)D) w surowicy i suplementacji. Zgodnie z polskimi wytycznymi zaleca się profilaktyczną suplementację witaminy D w grupach ryzyka, w tym u osób leczonych GKS w maksymalnych dawkach dla danej grupy wiekowej.

Wytyczne obowiązujące w Polsce zalecają, aby u dzieci w wieku 1–10 lat z populacji ogólnej i grup ryzyka niedoboru stosować witaminę D w dawce 600–1000 IU/24 h, a u młodzieży w wieku 11–18 lat w dawce 800–2000 IU/24 h, w zależności od masy ciała i zawartości witaminy D w diecie. Ustalając dawkowanie w okresie od maja do września, można uwzględnić, czy pacjent przebywa na słońcu z odkrytymi przedramionami i podudziami przez >15 min dziennie w godzinach 10:00–15:00, bez stosowania kremów z filtrem UV.

Polskie Towarzystwo Nefrologii Dziecięcej zaleca, aby dzieciom z zespołem nerczycowym w trakcie codziennego leczenia prednizonem podawać witaminę D w dawce 2000 IU/24 h, a w okresie stosowania GKS co 48 h w dawce 1000 IU/24 h, a także przez 3 miesiące po ich odstawieniu (jeśli następuje ono w okresie od października do marca). W czasie suplementacji witaminy D należy kontrolować stężenie 25(OH)D w surowicy. W przypadku niedoboru witaminy D potwierdzonego laboratoryjnie wielkość dawek zależy od stężenia 25(OH)D, wieku i masy ciała, tak aby utrzymać stężenie optymalne w granicach >30–50 ng/ml.

W czasie glikokortykosteroidoterapii, suplementacji lub leczenia witaminą D należy też zapewnić odpowiednią zawartość wapnia w diecie, która zależy od wieku i wynosi:

• w wieku 1–3 lat – 500 mg/24 h

• w wieku 4–8 lat – 800 mg/24 h

• w wieku 9–18 lat – 1300 mg/24 h.

Jeśli spożycie wapnia z pokarmami jest niewystarczające, wskazana jest suplementacja farmakologiczna solami wapnia, optymalnie w kilku dawkach podzielonych w czasie posiłków.

Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego dotyczącymi zapobiegania i leczenia osteoporozy posteroidowej u dzieci w wieku 4–17 lat, u których GKS stosuje się przez ≥3 miesiące, za optymalne uznaje się stosowanie wapnia w dawce 1000 mg/24 h i witaminy D w dawce 600 IU/24 h.

Zaleca się również ocenę wskaźników gospodarki wapniowo-fosforanowej, w tym:

• stężenia wapnia

• stężenia fosforanów

• aktywności fosfatazy zasadowej

• stężenia parathormonu

• obliczenie wskaźnika Ca/kreatynina w moczu

• badanie gęstości mineralnej kości metodą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej DXA.

Piśmiennictwo

1. Buckley L., Guyatt G., Fink H.A. i wsp.: 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol., 2017; 69: 1521–1537
2. Leszczyński P., Korkosz M., Pawlak-Buś K. i wsp.: Diagnostyka i leczenie osteoporozy – zalecenia Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego 2015. Forum Reumatol., 2015; 1 (1): 12–24
3. Płudowski P., Karczmarewicz E., Bayer M. i wsp.: Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe –recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol. Pol., 2013; 64 (4): 319–327
4. Rusińska A., Płudowski P.M., Walczak M. i wsp.: Zasady suplementacji i leczenia witaminą D – nowelizacja 2018 r. Post. Neonatol., 2018; 24 (1): 1–24
5. Ziółkowska H., Bałasz-Chmielewska I., Grenda R. i wsp.: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej dotyczące postępowania z dzieckiem z zespołem nerczycowym. Forum Nefrol., 2015; 8: 238–256