Kiedy w leczeniu krupu (podgłośniowego zapalenia krtani) u dzieci istnieją wskazania do zastosowania glikokortykosteroidów?

Rozpoznanie krupu (podgłośniowego zapalenia krtani niemal wyłącznie o etiologii wirusowej) ustala się głównie na podstawie objawów klinicznych. Ich nasilenie, zależne od stopnia upośledzenia drożności krtani, jest podstawą kwalifikacji do odpowiedniej kategorii ciężkości choroby i decyzji o zakresie oraz intensywności leczenia (tab. 1), w tym zastosowania glikokortykosteroidów (GKS).

Opublikowane badania kliniczne oraz ich metaanalizy porównujące różne drogi podania GKS (p.o., wziewnie, i.m. lub i.v. w różnych wzajemnych relacjach) i ich dawki wskazują na podobny efekt leczniczy w zakresie: zmniejszenia nasilenia objawów klinicznych w zróżnicowanych przedziałach czasu (w tym w ocenie punktowej ciężkości choroby), konieczności zastosowania adrenaliny lub dodatkowych dawek GKS oraz konieczności ponownych wizyt w szpitalu z powodu nawrotu objawów krupu. Podsumowując, GKS (niezależnie od drogi podania) korzystnie modyfikują przebieg krupu u dzieci.

Wybór GKS i drogi podania zależy od czynników klinicznych towarzyszących zachorowaniu, a także komfortu dziecka i jego rodziców lub opiekunów (tab. 2). Z tego powodu powinno się preferować drogę doustną, jako najbardziej naturalną i najmniej niepokojącą (poza gorzkim smakiem obecnie dostępnych preparatów GKS w postaci doustnej). Jeśli jednak możliwość doustnego przyjęcia leku jest niepewna (np. dziecko odmawia połknięcia lub kaszlowi towarzyszą wymioty), pozostaje droga pozajelitowa lub wziewna, zwłaszcza w cięższych postaciach krupu. Natomiast w przypadku ciężkiej, zagrażającej życiu postaci choroby najkorzystniejsze jest podanie GKS drogą i.v. Z kolei podanie leku drogą i.m. jest uzasadnione, jeśli nie można szybko uzyskać dostępu i.v.

Warto podkreślić, że niemal we wszystkich badaniach uwzględnionych w ostatnio opublikowanej metaanalizie GKS systemowe podawano p.o. lub i.m., a tylko w jednym i.v. Natomiast w żadnym badaniu leku nie stosowano doodbytniczo (p.r.). Brak danych klinicznych dotyczących skuteczności GKS stosowanych p.r. dyskwalifikuje takie preparaty spośród obecnie zalecanych do leczenia krupu u dzieci. Ponadto do czynników ograniczające tę drogę podawania GKS należą także: (1) brak preparatu w formie doodbytniczej (czopków, wlewek, żelów) umożliwiającej dostosowanie dawki leku od masy dziecka, (2) brak większych badań dotyczących biodostępności GKS podawanych p.r. dzieciom w różnych przedziałach wiekowych (nieliczne dane wskazują na zróżnicowany stopień wchłaniania, ze szczytem stężenia osiąganym późno [ok. 5 h po podaniu]), (3) niepewność dotycząca retencji preparatu w odbytnicy (np. w przypadku niekontrolowanego oddania stolca).

Leczenie krupu GKS podanymi p.r. u dzieci mogłoby być klinicznie użyteczne, w porównaniu z preparatami do stosowania p.o. w przypadku wymiotów lub nieakceptowania gorzkiego smaku leków, ale również w porównaniu z preparatami do stosowania pozajelitowo, których podawanie wiąże się u chorego dziecka z niepokojem lub bólem, co z kolei zwiększa ryzyko nasilenia objawów krupu (stąd zalecenie, aby dziecko przebywało na rękach opiekuna). Jednak dopiero po pokonaniu trudności wymienionych powyżej i uzyskaniu pozytywnych wyników odpowiednich badań klinicznych będzie można rozważyć uwzględnienie preparatów GKS w postaci p.r. w wytycznych dotyczących leczenia krupu u dzieci.

Piśmiennictwo

1. Cherry J.D.: Clinical practice. Croup. N. Engl. J. Med., 2008; 358: 384-391
2. Petrocheilou A., Tanou K., Kalampouka E. i wsp.: Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr. Pulmonol., 2014; 49: 421–429
3. Johnson DW.: Croup. BMJ Clin. Evid., 2014; 0321: 1–32
4. Gates A., Gates M., Vandermeer B. i wsp.: Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2018; 2018 (8): CD001955
5. De Vroede M., Beukering R., Spit M., Jansen M.: Rectal hydrocortisone during stress in patients with adrenal insufficiency. Arch. Dis. Child., 1998; 78 (6): 544–547
6. Gerrard S.E., Walsh J., Bowers N. i wsp.: Innovations in pediatric drug formulations and administration technologies for low resource settings. Pharmaceutics., 2019; 11 (10): 518
7. Hua S.: Physiological and pharmaceutical considerations for rectal drug formulations. Front. Pharmacol., 2019; 10: 1196
8. Malkawi W.A., AlRafayah E., AlHazabreh M. i wsp.: Formulation challenges and strategies to develop pediatric dosage forms. Children (Basel), 2022; 9 (4): 488
9. Davis M.P., Walsh D., LeGrand S.B., Naughton M.: Symptom control in cancer patients: the clinical pharmacology and therapeutic role of suppositories and rectal suspensions. Support Care Cancer, 2002; 10 (2): 117–138