Odpowiedź
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Lis
Oddział Pulmonologii, Alergologii i Dermatologii, Klinika Chorób Dzieci, Instytut Pediatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Rozpoznanie krupu (podgłośniowego zapalenia krtani niemal wyłącznie o etiologii wirusowej) ustala się głównie na podstawie objawów klinicznych. Ich nasilenie, zależne od stopnia upośledzenia drożności krtani, jest podstawą kwalifikacji do odpowiedniej kategorii ciężkości choroby i decyzji o zakresie oraz intensywności leczenia (tab. 1), w tym zastosowania glikokortykosteroidów (GKS).
| Tabela 1. Stopnie ciężkości krupu (podgłośniowego zapalenia krtani) w zależności od obrazu klinicznego i zalecane leczeniea | ||
|---|---|---|
| stopień ciężkości | ||
| umiarkowany | średni | ciężki, zagrażający życiu |
| szczekający kaszel, nie występuje świst wdechowy (stridor) i wciąganie ścian klatki piersiowejb w spoczynku | stały świst wdechowy (stridor) i stałe wciąganie ścian klatki
piersiowej nie występuje pobudzenie lub niepokój | stały świst wdechowy (stridor)c i stałe wciąganie ścian klatki piersiowej pobudzenie lub zaburzenia świadomości (patologiczna senność, śpiączka) sinica, SpO2 <90% |
| leczenie | ||
| deksametazon 0,15 mg/kg mc. (lub
prednizolon 1 mg/kg mc.) p.o. jednorazowo
edukacja opiekunów w zakresie przebiegu choroby, objawów duszności, objawów wymagających ponownej interwencji medycznej |
ograniczenie podejmowanych interwencji, a także:
monitorowanie stanu ogólnego i objawów klinicznych przez 2 h, a w przypadku:
|
tlen ograniczenie interwencji (jak w stopniu średnim) 5 ml adrenaliny w nebulizacji (roztwór 1 mg/ml) jednorazowo (powtarzanie w razie potrzeby) deksametazon w dawce 0,6 mg/kg mc. jednorazowo i.m. lub i.v. monitorowanie stanu ogólnego i objawów klinicznych przez ≥4 h, a w przypadku:
|
| a Opracowano na podstawie 1. i 2. pozycji piśmiennictwa. b Wciąganie ścian klatki piersiowej odnosi się do objawów nasilonej duszności wdechowej w postaci zapadania się miejsc przyczepów przepony, przestrzeni międzyżebrowych, nad- i podobojczykowych, wcięcia szyjnego (dołka jarzmowego). c Świst wdechowy (stridor) w krupie o stopniu ciężkim/zagrażającym życiu może w miarę zaawansowania niedrożności krtani stawać się coraz cichszy, a nawet całkowicie ustąpić. i.m. – domięśniowo, i.v. – dożylnie, p.o. – doustnie, SpO2 – wysycenie hemoglobiny tlenem w badaniu pulsoksymetrycznym | ||
Opublikowane badania kliniczne oraz ich metaanalizy porównujące różne drogi podania GKS (p.o., wziewnie, i.m. lub i.v. w różnych wzajemnych relacjach) i ich dawki wskazują na podobny efekt leczniczy w zakresie: zmniejszenia nasilenia objawów klinicznych w zróżnicowanych przedziałach czasu (w tym w ocenie punktowej ciężkości choroby), konieczności zastosowania adrenaliny lub dodatkowych dawek GKS oraz konieczności ponownych wizyt w szpitalu z powodu nawrotu objawów krupu. Podsumowując, GKS (niezależnie od drogi podania) korzystnie modyfikują przebieg krupu u dzieci.
Wybór GKS i drogi podania zależy od czynników klinicznych towarzyszących zachorowaniu, a także komfortu dziecka i jego rodziców lub opiekunów (tab. 2). Z tego powodu powinno się preferować drogę doustną, jako najbardziej naturalną i najmniej niepokojącą (poza gorzkim smakiem obecnie dostępnych preparatów GKS w postaci doustnej). Jeśli jednak możliwość doustnego przyjęcia leku jest niepewna (np. dziecko odmawia połknięcia lub kaszlowi towarzyszą wymioty), pozostaje droga pozajelitowa lub wziewna, zwłaszcza w cięższych postaciach krupu. Natomiast w przypadku ciężkiej, zagrażającej życiu postaci choroby najkorzystniejsze jest podanie GKS drogą i.v. Z kolei podanie leku drogą i.m. jest uzasadnione, jeśli nie można szybko uzyskać dostępu i.v.
| Tabela 2. Wybór drogi podania glikokortykosteroidów (GKS) w leczeniu krupu (podgłośniowego zapalenia krtani) w zależności od sytuacji klinicznej | ||||
|---|---|---|---|---|
| Sytuacja kliniczna | Preferowana droga podania GKS | |||
| doustnie | inhalacyjnie | domięśniowo | dożylnie | |
| sytuacja standardowa (pacjent „idealny”) | + | ± | – | – |
| znaczny niepokój, duszność wdechowa u dziecka | + | – | ± | ± |
| wymioty w wywiadzie (lub podczas wizyty) | – | ± | + | + |
| utrudnione połykanie (odruchy wymiotne, niechęć) | – | ± | + | + |
| nieakceptowanie gorzkiego smaku leków | – | + | + | + |
| trudności w założeniu maski nebulizatora (odmowa współpracy) | + | – | + | + |
| krup ciężki (zagrożenie niewydolnością oddechową) | – | – | ± | + |
| techniczne trudności w uzyskaniu dostępu dożylnego | + | + | + | – |
| najkorzystniejsze wykorzystanie zasobów materiałowo-osobowych | + | – | ± | ± |
| „steroidofobia” opiekuna | – | + | – | – |
| kombinacja kilku powyższych czynników | wybór drogi podania zależy od sytuacji klinicznej | |||
| + preferowana, ± do rozważenia, – niezalecana (niekorzystna) | ||||
Warto podkreślić, że niemal we wszystkich badaniach uwzględnionych w ostatnio opublikowanej metaanalizie GKS systemowe podawano p.o. lub i.m., a tylko w jednym i.v. Natomiast w żadnym badaniu leku nie stosowano doodbytniczo (p.r.). Brak danych klinicznych dotyczących skuteczności GKS stosowanych p.r. dyskwalifikuje takie preparaty spośród obecnie zalecanych do leczenia krupu u dzieci. Ponadto do czynników ograniczające tę drogę podawania GKS należą także: (1) brak preparatu w formie doodbytniczej (czopków, wlewek, żelów) umożliwiającej dostosowanie dawki leku od masy dziecka, (2) brak większych badań dotyczących biodostępności GKS podawanych p.r. dzieciom w różnych przedziałach wiekowych (nieliczne dane wskazują na zróżnicowany stopień wchłaniania, ze szczytem stężenia osiąganym późno [ok. 5 h po podaniu]), (3) niepewność dotycząca retencji preparatu w odbytnicy (np. w przypadku niekontrolowanego oddania stolca).
Leczenie krupu GKS podanymi p.r. u dzieci mogłoby być klinicznie użyteczne, w porównaniu z preparatami do stosowania p.o. w przypadku wymiotów lub nieakceptowania gorzkiego smaku leków, ale również w porównaniu z preparatami do stosowania pozajelitowo, których podawanie wiąże się u chorego dziecka z niepokojem lub bólem, co z kolei zwiększa ryzyko nasilenia objawów krupu (stąd zalecenie, aby dziecko przebywało na rękach opiekuna). Jednak dopiero po pokonaniu trudności wymienionych powyżej i uzyskaniu pozytywnych wyników odpowiednich badań klinicznych będzie można rozważyć uwzględnienie preparatów GKS w postaci p.r. w wytycznych dotyczących leczenia krupu u dzieci.
Piśmiennictwo:
1. Cherry J.D.: Clinical practice. Croup. N. Engl. J. Med., 2008; 358: 384-3912. Petrocheilou A., Tanou K., Kalampouka E. i wsp.: Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr. Pulmonol., 2014; 49: 421–429
3. Johnson DW.: Croup. BMJ Clin. Evid., 2014; 0321: 1–32
4. Gates A., Gates M., Vandermeer B. i wsp.: Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2018; 2018 (8): CD001955
5. De Vroede M., Beukering R., Spit M., Jansen M.: Rectal hydrocortisone during stress in patients with adrenal insufficiency. Arch. Dis. Child., 1998; 78 (6): 544–547
6. Gerrard S.E., Walsh J., Bowers N. i wsp.: Innovations in pediatric drug formulations and administration technologies for low resource settings. Pharmaceutics., 2019; 11 (10): 518
7. Hua S.: Physiological and pharmaceutical considerations for rectal drug formulations. Front. Pharmacol., 2019; 10: 1196
8. Malkawi W.A., AlRafayah E., AlHazabreh M. i wsp.: Formulation challenges and strategies to develop pediatric dosage forms. Children (Basel), 2022; 9 (4): 488
9. Davis M.P., Walsh D., LeGrand S.B., Naughton M.: Symptom control in cancer patients: the clinical pharmacology and therapeutic role of suppositories and rectal suspensions. Support Care Cancer, 2002; 10 (2): 117–138
